248 中国呼吸与危重监护杂志2 0 0 5 年7 月第4 卷第4 期 C h i n J R e s p i r C r i t C a r e M e d , J u l y 2 0 0 5 , V o l . 4 , N o . 4

    · 述 识'·

    美国胸科学会医院获得性肺炎最新诊治指南

    给我们的启示

    施毅

    南京军区南京总医院呼吸科( 江苏南京 2 1 0 0 0 2 )

    美国胸科学会( A T S ) 近期公布了新的“ 医院获

    得性、 通气机相关、 健康护理相关肺炎处理指南”

    ( G u i d e l i n e s f o r t h e m a n a g e m e n t o f a d u l t s w i t h h o s p i t a l -

    a c q u i r e d ， v e n t i l a t o r - a s s o c i a t e d ， a n d h e a l t h c a r e - a s s o c i a t e d

    p n e u m o n i a . A m J R e s p i r C r i t C a r e M e d ， 2 0 0 5 ; 1 7 1 ( 4 ) :

    3 8 8 - 4 1 6 ) ， 距上一版指南近十年时间。新指南经十

    年磨砺， 细细读来有许多值得我们学习和借鉴的东

    西。虽然并非所有内容都适合我国国情， 但其中根

    据众多循证医学证据提出的推荐意见能带给我们很

    多启示。

    一、 修正指南的总体目标

    新指南对医院获得性肺炎( H A P ) 作出了明确的

    界定， 应该包括H A P 、 呼吸机相关肺炎( V A P ) 和健康

    护理相关性肺炎( H C A P ) 。其中值得注意的是， 过去

    对于H C A P的归属颇有争议， 新的指南明确地纳入

    H A P的范畴， 而且指出多数情况下应作为有感染多重

    耐药 ( M D R ) 病原菌危险因素来对待。我国 住养老院

    的老人所患肺炎是否也应列为H A P ， 尚需要认真讨

    论， 因为我国的养老院与国外长期护理机构最大的不

    同地方是只有生活护理而几乎没有任何治疗措施。

    新指南将重点聚焦在H A P的流行病学、 成人细

    菌性肺炎的病原学， 尤其是M D R病原菌及其感染的

    危险因素; 对诊断强调了初始下呼吸道标本应使用

    定量或半定量方法进行细菌学培养以指导抗生素治

    疗; 强调对H A P应给予早期、 剂量充分的适当经验

    性抗生素治疗， 并根据细菌培养和病人的临床反应，及时停药或降阶梯治疗以避免过度使用抗生素， 限

    制耐药性的出现。这些观点对临床实际工作有非常

    重要的现实指导意义。对于临床医师来说应有远

    见， 治疗目标不仅仅是治愈病人， 同时应尽可能地避

    免细菌耐药性的产生。

    二、 重视循证医学证据

    新指南提出了众多的诊治原则和推荐意见， 但

    有一个非常鲜明的特点就是所有这些意见都是建立

    在大量的循证医学证据的基础上， 无论是H A P的流

    行病学、 感染M D R的危险因素、 诊断方法及策略、 初

    始经验性抗生素选择、 M D R病原菌的治疗， 以及对

    治疗反应的评价等， 并且列出了循证医学证据水平

    等级的标准， 给出了明确的定义， 水平工( 高等级) 系

    证据来自于良好设计的随机对照试验; 水平II( 中等

    级) 系证据来自于没有随机化但设计良好的对照试

    验( 包括大样本病例系列、 新的治疗方法等) ; 水平ut

    ( 低等级) 系证据来自于病例报告和专家意见， 以及

    根据抗生素敏感性的治疗推荐。来自高等级证据的

    推荐意见有很大的临床指导价值， 而低等级证据只

    有一定的参考意义， 采纳时需要谨慎小心。

    由此我们可以得到许多启示。首先我们应重视

    大样本、 多中心的临床随机对照研究， 虽然工作量大

    而艰巨 ......