内科常见疾病诊疗常规 .doc
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参见附件(830kb)。
一、风湿性心脏病二尖瓣狭窄诊疗常规
急性风湿性心脏病是风湿性炎症过程所致瓣膜损害，主要累及40岁以下人员。正常人的二尖瓣口面积为4-6cm，当瓣口面积减小一半即对跨瓣血流产生影响而定义为狭窄。瓣口面积1.5cm以上为轻度、1-1.5cm为中度、1cm为重度。
诊断标准：
1 症状：二尖瓣中度狭窄时才有明显症状
1)呼吸困难：静息时呼吸困难、端坐呼吸、夜内阵发性呼吸困难，甚至急性肺水肿。
2)咯血
3)咳嗽
4)声嘶
2 体征：重度二尖瓣狭窄常有"二尖瓣面容"，双颧绀红。
1)心脏体征：心尖搏动正常或不明显；心尖区可闻及S1亢进和开瓣音(提示瓣膜活动良好)，如瓣膜钙化僵硬，则S1减弱、开瓣音消失；心尖区有低调的隆隆样舒张中晚期杂音、局限、不传导。
2)肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征。
3 心电图：重度二尖瓣狭窄可有"二尖瓣型P波"，P波宽度>0.12秒伴切迹。QRS波群示电轴右偏和右心室肥厚表现。
4 超声心动图：M型示二尖瓣城墙样改变(EF斜率降低，A峰消失)，后叶前向移动及瓣叶增厚。彩色多普勒血流显像可实时观察二尖瓣的射流。经食道超声有利于左心耳及左心房附壁血栓的检出。
5 心导管检查：可同步测定肺毛细血管压和计算瓣口面积，正确判断狭窄程度。
鉴别诊断：心尖区舒张期隆隆样杂音尚见于如下情况，应注意鉴别：
1)经二尖瓣口的血流增加：严重二尖瓣反流、大量左至右分流的先天性心脏病(如室间隔缺损、动脉导管未闭)和高动力循环(如甲亢、贫血)
2)Austin-Flint杂音
3)左房粘液瘤
治疗
1 一般治疗
1)预防风湿热复发；
2)预防感染性心内膜炎；
3)呼吸困难者应减少体力活动，限制盐的摄入，避免发生肺水肿。
2 并发症的处理
1)大量咯血：取坐位，镇静，静脉应用利尿剂，以降低肺动脉压。
2)急性肺水肿：处理原则与急性左心衰一样，选用扩张静脉系统、减轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药。
3)心房颤动：控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，预防血栓形成。
4)右心衰竭：限制钠盐摄入，应用利尿剂和地高辛。
3 介入和手术治疗
1)经皮球囊二尖瓣成形术
2)闭式分离术
3)直视分离术
4)人工瓣膜置换术。
二、高血压诊疗常规
1、定义：原发性高血压是以血压升高为主要临床表现的综合征，通常简称为高血压。高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器例如心、脑、肾的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭，迄今是心脑血管病死亡的主要原因。我国采用国际上统一的血压分类和标准，高血压定义为收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg且可除外继发性高血压。
2、高血压分级诊断：
收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)1级高血压(轻度)140-15990-99亚组：临界高血压140-14990-942级高血压(中度)160-179100-1093级高血压(重度)≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90临界收缩期高血压140~149<90
3、高血压危险度的分层诊断：
低危组：高血压1级，不伴有下列危险因素(见注)，治疗以改善生活方式为主，如6个月后无效，再给药物治疗。中危组：高血压1级伴1-2个危险因素或高血压2级不伴或伴有不超过2个危险因素者。治疗除改善生活方式外，给予药物治疗。高危组：高血压1-2级伴至少3个危险因素者，必须药物治疗，或高血压3级病人，但无其他危险因素。极高危组：高血压3级或高血压1-2级伴靶器官损害及相关的临床疾病者(包括糖尿病)，必须尽快给予强化治疗。注：心血管疾病危险因素包括：高血压水平(1~3级)，男性，女性(大于55)，吸烟，高脂血症，糖尿病，糖耐量异常，心血管病家族史，肥胖，纤维蛋白原升高，靶器官损害伴随的临床情况。
4、症状、体征：
大多数起病缓慢、监禁，一般缺乏临床表现。常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，呈轻度持续性；在紧张或劳累后加重，不一定与血压水平有关，多数可自行缓解。也可以出现视力模糊、鼻出血等较重症状。约五分之一患者无症状，仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症是在发现。体检时听诊可有主动脉瓣取第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音，少数患者在颈部或腹部可听到血管杂音。
脑部表现：短暂性脑缺血发作、高血压脑病、脑出血、脑血栓形成。
心脏表现：高血压性心脏病、合并冠心病。
肾脏表现：肾功减退早期可表现为夜尿、多尿、蛋白尿、管型和红细胞尿，晚期可出现氮质血症和尿毒症。
眼底改变：视网膜动脉痉挛、变细；视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫；眼底出血或棉絮状渗出；是乳头水肿。
5、入院常规检查：血常规、尿常规、血糖、血脂、肾功能、血尿酸和心电图。可进一步查眼底、超声心动图、血电解质等。
6、特殊检查：24小时动态血压监测，踝/臂血压比值，心率变异，颈动脉内膜中层厚度，动脉弹性功能测定，血浆肾素活性。
7、诊断与鉴别诊断：高血压诊断主要根据诊所血压，测静息上臂肱动脉部位血压，以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所的平均值为依据。
需与继发性高血压鉴别。肾实质性高血压；肾血管性高血压；原发性醛固酮增多症；嗜铬细胞瘤；皮质醇增多症；主动脉缩窄等。
8、高血压的治疗：
[一般治疗]
*如果超重则减轻体重*限制每日的酒精摄入量，应少于每日1盎司(30ml)的酒精{例如， 24盎司(720ml)的啤酒，10盎司(300ml)的葡萄酒或2盎司(60ml)的威士忌}。对于女性或轻体重者，酒精摄入量每日应少于0.5盎司(15ml)*增加有氧体力活动(一周大约每天30-45分钟)*限制钠盐摄入少于每天10(2.4克或6克氯化钠)*保证摄入足够的钾(大约每天90mmol)*保证摄入足够的钙和镁*戒烟，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入以保证全面的心血管健康
[抗高血压药物治疗]
如无禁忌症必须服用的药物：
适应症药物糖尿病(1型)合并蛋白尿血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)心衰ACEI，利尿剂单纯收缩期高血压(老年)利尿剂(优选)，钙离子拮抗剂(长效二氢吡啶类)心肌梗死?-受体阻滞剂(无ISA)，ACEI
对伴随症状有好处
适应症药物心绞痛?-受体阻滞剂，钙离子拮抗剂房性心动过速和房颤?-受体阻滞剂，钙离子拮抗剂(非二氢砒碇类)糖尿病(1、2型)合并蛋白尿ACEI(优选)，钙离子拮抗剂糖尿病(2型)小剂量利尿剂脂质代谢障碍?-受体阻滞剂原发性震颤?-受体阻滞剂心衰卡维地尔(?-?受体阻滞剂)，氯沙坦(血管紧张素Ⅱ型受体阻断剂)甲状腺机能亢进?-受体阻滞剂偏头疼?-受体阻滞剂(非心脏选择)，钙离子拮抗剂(非二氢砒啶类)心肌梗死钙离子拮抗剂(非二氢砒啶类)骨质疏松症噻嗪类术前高血压?-受体阻滞剂前列腺病?-受体阻滞剂肾功能不全(除外肾血管性高血压和肌酐≥265.2μmol/L或3mg/dl)ACEI ......
一、风湿性心脏病二尖瓣狭窄诊疗常规
急性风湿性心脏病是风湿性炎症过程所致瓣膜损害，主要累及40岁以下人员。正常人的二尖瓣口面积为4-6cm，当瓣口面积减小一半即对跨瓣血流产生影响而定义为狭窄。瓣口面积1.5cm以上为轻度、1-1.5cm为中度、1cm为重度。
诊断标准：
1 症状：二尖瓣中度狭窄时才有明显症状
1)呼吸困难：静息时呼吸困难、端坐呼吸、夜内阵发性呼吸困难，甚至急性肺水肿。
2)咯血
3)咳嗽
4)声嘶
2 体征：重度二尖瓣狭窄常有"二尖瓣面容"，双颧绀红。
1)心脏体征：心尖搏动正常或不明显；心尖区可闻及S1亢进和开瓣音(提示瓣膜活动良好)，如瓣膜钙化僵硬，则S1减弱、开瓣音消失；心尖区有低调的隆隆样舒张中晚期杂音、局限、不传导。
2)肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征。
3 心电图：重度二尖瓣狭窄可有"二尖瓣型P波"，P波宽度>0.12秒伴切迹。QRS波群示电轴右偏和右心室肥厚表现。
4 超声心动图：M型示二尖瓣城墙样改变(EF斜率降低，A峰消失)，后叶前向移动及瓣叶增厚。彩色多普勒血流显像可实时观察二尖瓣的射流。经食道超声有利于左心耳及左心房附壁血栓的检出。
5 心导管检查：可同步测定肺毛细血管压和计算瓣口面积，正确判断狭窄程度。
鉴别诊断：心尖区舒张期隆隆样杂音尚见于如下情况，应注意鉴别：
1)经二尖瓣口的血流增加：严重二尖瓣反流、大量左至右分流的先天性心脏病(如室间隔缺损、动脉导管未闭)和高动力循环(如甲亢、贫血)
2)Austin-Flint杂音
3)左房粘液瘤
治疗
1 一般治疗
1)预防风湿热复发；
2)预防感染性心内膜炎；
3)呼吸困难者应减少体力活动，限制盐的摄入，避免发生肺水肿。
2 并发症的处理
1)大量咯血：取坐位，镇静，静脉应用利尿剂，以降低肺动脉压。
2)急性肺水肿：处理原则与急性左心衰一样，选用扩张静脉系统、减轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药。
3)心房颤动：控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，预防血栓形成。
4)右心衰竭：限制钠盐摄入，应用利尿剂和地高辛。
3 介入和手术治疗
1)经皮球囊二尖瓣成形术
2)闭式分离术
3)直视分离术
4)人工瓣膜置换术。
二、高血压诊疗常规
1、定义：原发性高血压是以血压升高为主要临床表现的综合征，通常简称为高血压。高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器例如心、脑、肾的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭，迄今是心脑血管病死亡的主要原因。我国采用国际上统一的血压分类和标准，高血压定义为收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg且可除外继发性高血压。
2、高血压分级诊断：
收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)1级高血压(轻度)140-15990-99亚组：临界高血压140-14990-942级高血压(中度)160-179100-1093级高血压(重度)≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90临界收缩期高血压140~149<90
3、高血压危险度的分层诊断：
低危组：高血压1级，不伴有下列危险因素(见注)，治疗以改善生活方式为主，如6个月后无效，再给药物治疗。中危组：高血压1级伴1-2个危险因素或高血压2级不伴或伴有不超过2个危险因素者。治疗除改善生活方式外，给予药物治疗。高危组：高血压1-2级伴至少3个危险因素者，必须药物治疗，或高血压3级病人，但无其他危险因素。极高危组：高血压3级或高血压1-2级伴靶器官损害及相关的临床疾病者(包括糖尿病)，必须尽快给予强化治疗。注：心血管疾病危险因素包括：高血压水平(1~3级)，男性，女性(大于55)，吸烟，高脂血症，糖尿病，糖耐量异常，心血管病家族史，肥胖，纤维蛋白原升高，靶器官损害伴随的临床情况。
4、症状、体征：
大多数起病缓慢、监禁，一般缺乏临床表现。常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，呈轻度持续性；在紧张或劳累后加重，不一定与血压水平有关，多数可自行缓解。也可以出现视力模糊、鼻出血等较重症状。约五分之一患者无症状，仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症是在发现。体检时听诊可有主动脉瓣取第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音，少数患者在颈部或腹部可听到血管杂音。
脑部表现：短暂性脑缺血发作、高血压脑病、脑出血、脑血栓形成。
心脏表现：高血压性心脏病、合并冠心病。
肾脏表现：肾功减退早期可表现为夜尿、多尿、蛋白尿、管型和红细胞尿，晚期可出现氮质血症和尿毒症。
眼底改变：视网膜动脉痉挛、变细；视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫；眼底出血或棉絮状渗出；是乳头水肿。
5、入院常规检查：血常规、尿常规、血糖、血脂、肾功能、血尿酸和心电图。可进一步查眼底、超声心动图、血电解质等。
6、特殊检查：24小时动态血压监测，踝/臂血压比值，心率变异，颈动脉内膜中层厚度，动脉弹性功能测定，血浆肾素活性。
7、诊断与鉴别诊断：高血压诊断主要根据诊所血压，测静息上臂肱动脉部位血压，以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所的平均值为依据。
需与继发性高血压鉴别。肾实质性高血压；肾血管性高血压；原发性醛固酮增多症；嗜铬细胞瘤；皮质醇增多症；主动脉缩窄等。
8、高血压的治疗：
[一般治疗]
*如果超重则减轻体重*限制每日的酒精摄入量，应少于每日1盎司(30ml)的酒精{例如， 24盎司(720ml)的啤酒，10盎司(300ml)的葡萄酒或2盎司(60ml)的威士忌}。对于女性或轻体重者，酒精摄入量每日应少于0.5盎司(15ml)*增加有氧体力活动(一周大约每天30-45分钟)*限制钠盐摄入少于每天10(2.4克或6克氯化钠)*保证摄入足够的钾(大约每天90mmol)*保证摄入足够的钙和镁*戒烟，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入以保证全面的心血管健康
[抗高血压药物治疗]
如无禁忌症必须服用的药物：
适应症药物糖尿病(1型)合并蛋白尿血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)心衰ACEI，利尿剂单纯收缩期高血压(老年)利尿剂(优选)，钙离子拮抗剂(长效二氢吡啶类)心肌梗死?-受体阻滞剂(无ISA)，ACEI
对伴随症状有好处
适应症药物心绞痛?-受体阻滞剂，钙离子拮抗剂房性心动过速和房颤?-受体阻滞剂，钙离子拮抗剂(非二氢砒碇类)糖尿病(1、2型)合并蛋白尿ACEI(优选)，钙离子拮抗剂糖尿病(2型)小剂量利尿剂脂质代谢障碍?-受体阻滞剂原发性震颤?-受体阻滞剂心衰卡维地尔(?-?受体阻滞剂)，氯沙坦(血管紧张素Ⅱ型受体阻断剂)甲状腺机能亢进?-受体阻滞剂偏头疼?-受体阻滞剂(非心脏选择)，钙离子拮抗剂(非二氢砒啶类)心肌梗死钙离子拮抗剂(非二氢砒啶类)骨质疏松症噻嗪类术前高血压?-受体阻滞剂前列腺病?-受体阻滞剂肾功能不全(除外肾血管性高血压和肌酐≥265.2μmol/L或3mg/dl)ACEI ......
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