老年人肺部感染的现代诊治.ppt
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参见附件(146KB)。
老年人肺部感染诊治进展
南京医科大学第一附属医院
老年人肺部感染
? 发病率高
与人口老年化加剧有关
96年 2000年
≥65岁11.4% 12.5%
≥80岁0.91% 2.23%
老年人肺部感染
? 死亡率高
病原体变迁
不合理使用抗生素
病原学检查困难
临床表现不典型
医院获得性肺炎↑
老年人肺部感染
? 危害大
?美国20亿美元/年
上海 85年 3 114元
93年 10 000元
抗菌药物的使用情况
使用频率 占药品总费用
WHO30% 15%~30%
国内40%~80%25%~45%
老年肺炎临床特点
?临床表现常不典型：
常缺乏发热、胸痛、咳嗽、咯痰等。
往往表现为，意识状态下降、不适、嗜睡、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、低热，甚至精神错乱，大小便失禁。
最早出现的症状常为呼吸加快、心动过速等
? 易于与基础疾病的表现相混淆，因此容易漏诊、误诊、误治。
辅助检查
? 外周血白细胞：1/3老年肺炎病人计数无明显升高，但可表现为核左移或中性粒细胞内出现中毒颗粒。
? 胸部X线：缺乏诊断的特异性。
? 痰液检查：是发现老年肺炎肺部异常最有效辅助诊断方法。
病原学检查困难
? 人体喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有众多的微生物----"正常菌群"
? 包括21属、200种以上，部分细菌浓度甚高
? 唾液含菌量约为108~109/ml
? 老年、重症或住院病人上呼吸道细菌定植明显增加
? 正常菌群中某些污染菌营养要求低、生长迅速影响痰液中致病菌的分离
辅助检查
? 痰菌检查：是选择抗生素的主要依据，老年人排痰能力减弱，留痰困难，除痰培养外，尚需作痰直接涂片，若鳞状上皮细胞<10/低倍镜，白细胞>25/低倍镜，则痰培养结果可信度较高。
? 其它 可采用血清学或PCR方法检测军团菌、支原体、衣原体及病毒等病原体。
辅助检查
对重症病例、疑难或抗感染治疗失败的病例以及免疫抑制宿主肺部感染，应积极采用可避免口咽部定植污染的下呼吸道标本直接采样技术：
环甲膜穿刺经气管吸引、经胸壁穿刺肺吸引、经纤维支气管镜或人工气道吸引或防污染标本毛刷采样、经纤维支气管镜防污染BAL等
老年肺炎的临床特点
常见
? mental status changes
? failure to thrive
? higher mortality rates
? severe sepsis
? tachypnea and tachycardia as presenting signals
? normal or low wbc
少见
? fever
? cough and sputum
? typical radiographic findings
? rapid resolution
? clinical response to treatment
鉴别诊断
? 肺结核
尤其是干酪性肺炎，临床上表现为高热、咳嗽、乏力及全身中毒症状，X线显示肺部大片浸润影，易与大叶性肺炎混淆。
但干酪性肺炎全身中毒症状更重，X线阴影密度高，且不均匀，抗炎治疗无效。可通过PPD、痰查结核杆菌或痰结核杆菌培养等，以明确诊断。
鉴别诊断
? 肺癌
中央型肺癌合并阻塞性肺炎时往往误诊为一般肺炎。
这类肺炎往往吸收不完全，易在同一肺段或肺叶反复发作，并易发生肺不张。
胸部CT可发现相应的叶支气管阻塞，并可能有纵隔淋巴结肿大、胸水等。
痰找肿瘤细胞常阳性，纤支镜检查可发现新生物，活检阳性。
鉴别诊断
? 当两肺满布湿性罗音时，需与左心衰相鉴别。发生左心衰者一般有相应心脏疾病史，老年人以冠心病多见，两肺罗音随体位而变化，往往经利尿治疗有效；
? 肺性脑病者出现精神神经症状时，应与精神病、脑血管病相鉴别；
? 有胸痛、气急、咳嗽、咯血者，应与肺栓塞鉴别。
治疗
? 呼吸治疗(吸氧和机械通气)
? 抗菌治疗
? 痰液引流
? 免疫治疗
? 支持治疗
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)
?不均一耐药性
?广谱耐药性
?生长特殊性
MRSA的治疗
MRSA感染的治疗是临床十分棘手的难题之一，关键是其对许多抗生素有多重耐药
糖肽类是目前临床上唯一治疗MRSA的有效抗生素
MRSA的预防
? 合理使用抗生素
? 早期检出带菌者
? 加强消毒制度
医院内下呼吸道感染发病机制
及其防治
医院内下呼吸道感染发病机制
? 感染来源和类型
内源性感染原发性内源性感染
继发性内源性感染
外源性感染
原发性内源性感染
? 由潜在性病原微生物(PPMs)所致：
这些微生物通常存在有肺损伤或气管插管患者口咽部和胃肠道，其发病多在住院早期。
? 原来健康者：肺炎链球菌、金葡菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等；
? 有基础疾病者：肺炎克雷伯杆菌。
继发性内源性感染
? 大多数由G-杆菌引起，系住院期间继发性定植于口咽部或胃肠道的菌群，源于其他患者或携带者经由医务人员的手传播而来；
? 尽管病原菌为外源性的，但在感染之前先有定植并增殖，然后吸入下呼道导致发病
外源性感染
? 接触传播：最常见分直接和间接
? 空气传播
? 媒介传播：指经昆虫或动物传播
病原体定植和误吸
? 定植于上呼吸道的病原菌随口咽部分泌物误吸进入下呼吸道和肺泡是医院内下呼吸道感染的中心环节
发病相关危险因素
? 宿主相关因素：年龄≥60岁慢性肺部疾病免疫功能受损营养不良意识障碍先前感染休克神经肌肉疾病等
? 医疗相关因素：交叉感染空气和供水系统污染住ICU长期住院先期抗生素治疗手术抗酸及H2阻滞剂气管插管和再插管鼻胃管颅内压监测平卧位等
预防和控制技术
? 减少或消除口咽部和胃肠病原菌的定植与吸入
改进营养支持治疗方法
半卧位
小号胃管少量持续
导管直接插入空肠
? 控制胃内容物反流
? 硫糖铝防治消化性溃疡
? 声门下分泌物引流
? 选择性消化道脱污染
? 减少和消除气管导管表面生物被膜
? 合理应用抗生素
切断(外源性)传播途径
? 洗手
? 公用器械的消毒灭菌
? 患者和病原携带者的隔离
? 保护性隔离
重症社区获得性肺炎(CAP)和医院内感染的肺炎(HAP)的经验性初治抗菌方案如不恰当,随后再改变初治方案的确会增加死亡率，即使根据培养结果来变更不恰当的初治方案，其死亡风险仍比选用正确初治方案有所增加。
椐此建议联合应用抗生素以广泛覆盖可能的致病菌
重症医院获得性肺炎的界定标准
? 住入ICU
? 呼吸衰竭
? 病变迅速进展，X线可见累及多个肺叶或双肺有浸润性病变并出现空洞
? 有严重脓毒血症的证据
SHAP最初的经验性抗菌治疗
? 不足够或不合理：病死率显著高于治疗足够组
? 最初治疗不足，后根据药敏调整抗菌治疗，其预后亦无改善
最初经验性治疗不足主要未能覆盖
? 绿脓杆菌
? 不动杆菌
? MRSA
? 产超广谱β-内酰胺酶的G-杆菌等
? 在获得细菌培养结果之前，应早期给予广谱抗生素联合治疗，并要求覆盖所有最可能的致病菌
? 碳青酶烯类或具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类作为推荐方案
是否需要针对MRSA的治疗？
? 下呼吸道标本涂片发现G+球菌与培养分离到MRSA之间高度一致
? 主张若涂片发现G+球菌，最初经验性治疗即应当联合万古霉素或替考拉宁
☆Kollef提出，重度医院内获得性肺炎的最初经验性抗菌治疗的原则应当是"猛击"。这种超广谱治疗方案在一旦获得细菌学诊断后应立即改为有针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素治疗。
? 超广谱抗生素的"猛击"治疗与避免广谱、超广谱抗生素不合理使用或滥用是不矛盾的
? 最初的超广谱抗生素治疗在24~72小时后即有可能改用窄谱治疗
难治性细菌性呼吸道感染(Intractable Bacterial Respiratory Infection IBRI)
? 指针对细菌性呼吸道感染虽然使用了适宜的抗菌药物仍不能达到治疗效果
? 高龄者IBRI的难治性还包括：
易感染性
迁延性
高龄者IBRI的原因
? 宿主的机体状态
? 致病菌
? 抗菌药物
引起高龄者IBRI的基础疾病及基础病因
? COPD
? 支扩
? 哮喘
? 肺纤维化
? 尘肺
? 陈旧性TB
? 吸入性肺炎
? 肾功能障碍
? 脑血管病
? DM
? 肝病
? 药物
糖皮质激素
抗癌药物
免疫抑制剂
? 放疗
? 机械处置
气管内插管
气管切开
不适当气雾吸入治疗
经鼻胃管
常见高龄者的易感性原因
? 机体的老化、低营养状态、恶性肿瘤
? 长期服用糖皮质激素引起免疫功能低下
? 呼吸道净化功能的减弱引起感染防御能力降低
? 高龄者IBRI：吸入性肺炎发病率高
? 误咽是吸入性肺炎的常见原因
IBRI的治疗
? 是全球甚为棘手的治疗难题
? 难治关键在于不断开发新型抗菌药物后迅速出现新的耐药菌株
? 滥用抗菌药物是产生耐药菌、菌群失调乃至L型细菌导致IBRI的原因
? 主要致病菌：流感b 绿脓b
? 高龄患者的用药治疗首先要检测肝肾功能，以免药物性中毒和机体毒性反应，诸如氨基糖苷类、万古霉素对耳、肾毒性作用。
? 高龄患者应慎用喹诺酮类药物，避免大剂量或长期服用，以免引起精神、神经症状。
提高机体免疫防御功能
? 免疫球蛋白
? 集落刺激因子
? 干扰素
? 抗内毒素抗体
? 促炎细胞因子拮抗剂
支持治疗-----必不可少的治疗措施
高龄者IBRI的预防
? 存在致使机体免疫状态低下病因时，可接种流感疫苗和肺炎链球菌疫苗
? 吸入性肺炎占高龄IBRI的首位，应对引起肺炎的致病因素加以分析并提出预防性措施，指导患者的家庭护理是防止吸入性肺炎的措施之一。
? 药物预防吸入性肺炎的研究
咳嗽反射与老年吸入性肺炎
? Sekizawa等(1990)证实：无症状性吞咽障碍的老年人，咳嗽反射降低；
? Kikuchi等对老年社区获得性肺炎进行研究发现，70%存在误吸，而正常人群仅10%；
? 脑血栓和脑出血的病人，夜间无症状性吞咽障碍更为明显，发生吸入性肺炎是由于咳嗽反射减弱所致。
? ACEI具有抗高血压、扩血管和保护肾脏等作用
? 副作用：慢性或阵发性干咳
? 具有增强咳嗽反射的作用
? 降低吸入性肺炎的发生率，起到预防吸入性肺炎的作用
吸入性肺炎患者，特别是高龄患者，发病原因多为脑血管病，特别是大脑基底核脑血管病变所致。因此，由黑质、纹状体产生的多巴胺减少，导致迷走N释放到咽部和气道的神经肽，即P物质减少。
作为吞咽和咳嗽反射原动力的P物质减少，造成显性和隐性误吸机会增多，从而导致吸入性肺炎。
ACEI类药物引起血清和/或气道中P物质增加，可能是其减少吸入性肺炎的机制之一......（后略) ......
老年人肺部感染诊治进展
南京医科大学第一附属医院
老年人肺部感染
? 发病率高
与人口老年化加剧有关
96年 2000年
≥65岁11.4% 12.5%
≥80岁0.91% 2.23%
老年人肺部感染
? 死亡率高
病原体变迁
不合理使用抗生素
病原学检查困难
临床表现不典型
医院获得性肺炎↑
老年人肺部感染
? 危害大
?美国20亿美元/年
上海 85年 3 114元
93年 10 000元
抗菌药物的使用情况
使用频率 占药品总费用
WHO30% 15%~30%
国内40%~80%25%~45%
老年肺炎临床特点
?临床表现常不典型：
常缺乏发热、胸痛、咳嗽、咯痰等。
往往表现为，意识状态下降、不适、嗜睡、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、低热，甚至精神错乱，大小便失禁。
最早出现的症状常为呼吸加快、心动过速等
? 易于与基础疾病的表现相混淆，因此容易漏诊、误诊、误治。
辅助检查
? 外周血白细胞：1/3老年肺炎病人计数无明显升高，但可表现为核左移或中性粒细胞内出现中毒颗粒。
? 胸部X线：缺乏诊断的特异性。
? 痰液检查：是发现老年肺炎肺部异常最有效辅助诊断方法。
病原学检查困难
? 人体喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有众多的微生物----"正常菌群"
? 包括21属、200种以上，部分细菌浓度甚高
? 唾液含菌量约为108~109/ml
? 老年、重症或住院病人上呼吸道细菌定植明显增加
? 正常菌群中某些污染菌营养要求低、生长迅速影响痰液中致病菌的分离
辅助检查
? 痰菌检查：是选择抗生素的主要依据，老年人排痰能力减弱，留痰困难，除痰培养外，尚需作痰直接涂片，若鳞状上皮细胞<10/低倍镜，白细胞>25/低倍镜，则痰培养结果可信度较高。
? 其它 可采用血清学或PCR方法检测军团菌、支原体、衣原体及病毒等病原体。
辅助检查
对重症病例、疑难或抗感染治疗失败的病例以及免疫抑制宿主肺部感染，应积极采用可避免口咽部定植污染的下呼吸道标本直接采样技术：
环甲膜穿刺经气管吸引、经胸壁穿刺肺吸引、经纤维支气管镜或人工气道吸引或防污染标本毛刷采样、经纤维支气管镜防污染BAL等
老年肺炎的临床特点
常见
? mental status changes
? failure to thrive
? higher mortality rates
? severe sepsis
? tachypnea and tachycardia as presenting signals
? normal or low wbc
少见
? fever
? cough and sputum
? typical radiographic findings
? rapid resolution
? clinical response to treatment
鉴别诊断
? 肺结核
尤其是干酪性肺炎，临床上表现为高热、咳嗽、乏力及全身中毒症状，X线显示肺部大片浸润影，易与大叶性肺炎混淆。
但干酪性肺炎全身中毒症状更重，X线阴影密度高，且不均匀，抗炎治疗无效。可通过PPD、痰查结核杆菌或痰结核杆菌培养等，以明确诊断。
鉴别诊断
? 肺癌
中央型肺癌合并阻塞性肺炎时往往误诊为一般肺炎。
这类肺炎往往吸收不完全，易在同一肺段或肺叶反复发作，并易发生肺不张。
胸部CT可发现相应的叶支气管阻塞，并可能有纵隔淋巴结肿大、胸水等。
痰找肿瘤细胞常阳性，纤支镜检查可发现新生物，活检阳性。
鉴别诊断
? 当两肺满布湿性罗音时，需与左心衰相鉴别。发生左心衰者一般有相应心脏疾病史，老年人以冠心病多见，两肺罗音随体位而变化，往往经利尿治疗有效；
? 肺性脑病者出现精神神经症状时，应与精神病、脑血管病相鉴别；
? 有胸痛、气急、咳嗽、咯血者，应与肺栓塞鉴别。
治疗
? 呼吸治疗(吸氧和机械通气)
? 抗菌治疗
? 痰液引流
? 免疫治疗
? 支持治疗
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)
?不均一耐药性
?广谱耐药性
?生长特殊性
MRSA的治疗
MRSA感染的治疗是临床十分棘手的难题之一，关键是其对许多抗生素有多重耐药
糖肽类是目前临床上唯一治疗MRSA的有效抗生素
MRSA的预防
? 合理使用抗生素
? 早期检出带菌者
? 加强消毒制度
医院内下呼吸道感染发病机制
及其防治
医院内下呼吸道感染发病机制
? 感染来源和类型
内源性感染原发性内源性感染
继发性内源性感染
外源性感染
原发性内源性感染
? 由潜在性病原微生物(PPMs)所致：
这些微生物通常存在有肺损伤或气管插管患者口咽部和胃肠道，其发病多在住院早期。
? 原来健康者：肺炎链球菌、金葡菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等；
? 有基础疾病者：肺炎克雷伯杆菌。
继发性内源性感染
? 大多数由G-杆菌引起，系住院期间继发性定植于口咽部或胃肠道的菌群，源于其他患者或携带者经由医务人员的手传播而来；
? 尽管病原菌为外源性的，但在感染之前先有定植并增殖，然后吸入下呼道导致发病
外源性感染
? 接触传播：最常见分直接和间接
? 空气传播
? 媒介传播：指经昆虫或动物传播
病原体定植和误吸
? 定植于上呼吸道的病原菌随口咽部分泌物误吸进入下呼吸道和肺泡是医院内下呼吸道感染的中心环节
发病相关危险因素
? 宿主相关因素：年龄≥60岁慢性肺部疾病免疫功能受损营养不良意识障碍先前感染休克神经肌肉疾病等
? 医疗相关因素：交叉感染空气和供水系统污染住ICU长期住院先期抗生素治疗手术抗酸及H2阻滞剂气管插管和再插管鼻胃管颅内压监测平卧位等
预防和控制技术
? 减少或消除口咽部和胃肠病原菌的定植与吸入
改进营养支持治疗方法
半卧位
小号胃管少量持续
导管直接插入空肠
? 控制胃内容物反流
? 硫糖铝防治消化性溃疡
? 声门下分泌物引流
? 选择性消化道脱污染
? 减少和消除气管导管表面生物被膜
? 合理应用抗生素
切断(外源性)传播途径
? 洗手
? 公用器械的消毒灭菌
? 患者和病原携带者的隔离
? 保护性隔离
重症社区获得性肺炎(CAP)和医院内感染的肺炎(HAP)的经验性初治抗菌方案如不恰当,随后再改变初治方案的确会增加死亡率，即使根据培养结果来变更不恰当的初治方案，其死亡风险仍比选用正确初治方案有所增加。
椐此建议联合应用抗生素以广泛覆盖可能的致病菌
重症医院获得性肺炎的界定标准
? 住入ICU
? 呼吸衰竭
? 病变迅速进展，X线可见累及多个肺叶或双肺有浸润性病变并出现空洞
? 有严重脓毒血症的证据
SHAP最初的经验性抗菌治疗
? 不足够或不合理：病死率显著高于治疗足够组
? 最初治疗不足，后根据药敏调整抗菌治疗，其预后亦无改善
最初经验性治疗不足主要未能覆盖
? 绿脓杆菌
? 不动杆菌
? MRSA
? 产超广谱β-内酰胺酶的G-杆菌等
? 在获得细菌培养结果之前，应早期给予广谱抗生素联合治疗，并要求覆盖所有最可能的致病菌
? 碳青酶烯类或具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类作为推荐方案
是否需要针对MRSA的治疗？
? 下呼吸道标本涂片发现G+球菌与培养分离到MRSA之间高度一致
? 主张若涂片发现G+球菌，最初经验性治疗即应当联合万古霉素或替考拉宁
☆Kollef提出，重度医院内获得性肺炎的最初经验性抗菌治疗的原则应当是"猛击"。这种超广谱治疗方案在一旦获得细菌学诊断后应立即改为有针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素治疗。
? 超广谱抗生素的"猛击"治疗与避免广谱、超广谱抗生素不合理使用或滥用是不矛盾的
? 最初的超广谱抗生素治疗在24~72小时后即有可能改用窄谱治疗
难治性细菌性呼吸道感染(Intractable Bacterial Respiratory Infection IBRI)
? 指针对细菌性呼吸道感染虽然使用了适宜的抗菌药物仍不能达到治疗效果
? 高龄者IBRI的难治性还包括：
易感染性
迁延性
高龄者IBRI的原因
? 宿主的机体状态
? 致病菌
? 抗菌药物
引起高龄者IBRI的基础疾病及基础病因
? COPD
? 支扩
? 哮喘
? 肺纤维化
? 尘肺
? 陈旧性TB
? 吸入性肺炎
? 肾功能障碍
? 脑血管病
? DM
? 肝病
? 药物
糖皮质激素
抗癌药物
免疫抑制剂
? 放疗
? 机械处置
气管内插管
气管切开
不适当气雾吸入治疗
经鼻胃管
常见高龄者的易感性原因
? 机体的老化、低营养状态、恶性肿瘤
? 长期服用糖皮质激素引起免疫功能低下
? 呼吸道净化功能的减弱引起感染防御能力降低
? 高龄者IBRI：吸入性肺炎发病率高
? 误咽是吸入性肺炎的常见原因
IBRI的治疗
? 是全球甚为棘手的治疗难题
? 难治关键在于不断开发新型抗菌药物后迅速出现新的耐药菌株
? 滥用抗菌药物是产生耐药菌、菌群失调乃至L型细菌导致IBRI的原因
? 主要致病菌：流感b 绿脓b
? 高龄患者的用药治疗首先要检测肝肾功能，以免药物性中毒和机体毒性反应，诸如氨基糖苷类、万古霉素对耳、肾毒性作用。
? 高龄患者应慎用喹诺酮类药物，避免大剂量或长期服用，以免引起精神、神经症状。
提高机体免疫防御功能
? 免疫球蛋白
? 集落刺激因子
? 干扰素
? 抗内毒素抗体
? 促炎细胞因子拮抗剂
支持治疗-----必不可少的治疗措施
高龄者IBRI的预防
? 存在致使机体免疫状态低下病因时，可接种流感疫苗和肺炎链球菌疫苗
? 吸入性肺炎占高龄IBRI的首位，应对引起肺炎的致病因素加以分析并提出预防性措施，指导患者的家庭护理是防止吸入性肺炎的措施之一。
? 药物预防吸入性肺炎的研究
咳嗽反射与老年吸入性肺炎
? Sekizawa等(1990)证实：无症状性吞咽障碍的老年人，咳嗽反射降低；
? Kikuchi等对老年社区获得性肺炎进行研究发现，70%存在误吸，而正常人群仅10%；
? 脑血栓和脑出血的病人，夜间无症状性吞咽障碍更为明显，发生吸入性肺炎是由于咳嗽反射减弱所致。
? ACEI具有抗高血压、扩血管和保护肾脏等作用
? 副作用：慢性或阵发性干咳
? 具有增强咳嗽反射的作用
? 降低吸入性肺炎的发生率，起到预防吸入性肺炎的作用
吸入性肺炎患者，特别是高龄患者，发病原因多为脑血管病，特别是大脑基底核脑血管病变所致。因此，由黑质、纹状体产生的多巴胺减少，导致迷走N释放到咽部和气道的神经肽，即P物质减少。
作为吞咽和咳嗽反射原动力的P物质减少，造成显性和隐性误吸机会增多，从而导致吸入性肺炎。
ACEI类药物引起血清和/或气道中P物质增加，可能是其减少吸入性肺炎的机制之一......（后略) ......
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