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    糖尿病肾病的诊治进展

    上海交通大学附属瑞金医院肾脏科

    陈楠

    糖尿病流行病学

    DM流行病学

    1995年 2025年 增长率

    发达国家 0.51亿 0.72亿 42 %

    发展中国家 0.84亿 2.28亿 170%

    全世界 1.35亿 3.7 亿

    WHO,2005年

    中国DM患者5千万

    每25个中国人中有1个DM患者

    每8个中国人中有1个高血压患者

    中国糖尿病防治指南

    2005年ADA数据

    中国4230万

    印度7940万

    美国3000万

    2030年糖尿病

    DM前期人群1亿人

    医疗费用2500亿美元2

    2003年11月14日“世界糖尿病日”主题

    “糖尿病会损害你的肾脏，立即行动--预防糖尿病肾

    病”。

    CKD与糖尿病

    慢性肾脏病(CKD)的定义

    1. 肾脏损伤(肾脏结构或功能异常)≥3个月，可有或无

    GFR下降，可表现为下面任意一条：

    ? 病理学检查异常

    ? 肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常

    2. GFR<60ml/min/1.73m2 ≥3个月，有或无肾脏损伤证据

    K/DOQI ，2002

    ? 肾脏病领域扩大，强调肾损伤证据和GFR评估

    ?提示早期发现、诊断和干预的重要性

    ESRD

    CKD分期

    CKD CARE

    Stage 5 Stage 4 Stage 3 Stage 2 Stage 1

    eGFR* (mL/min/1.73m2)

    >90

    (& kidney damage)

    60-89 30-59 15-29 <15

    (or dialysis)

    Adapted from F Drüeke, WCN Presentation 2005

    End Stage Renal Disease

    *It can be helpful to think of eGFR (mL/min/1.73m2) as

    an approximation of % kidney function

    美国有2千万CKD患者 (每9个成年人中有1个患者),更多人具有CKD危险因素

    0.1

    0.2

    4.3

    3.0

    3.3

    70 (145-160

    by 2010)*

    300,000 <15 Kidney failure 5

    80 400,000 15-29 Severe ↓ in GFR 4

    1520 7,600,000 30-59 Mod ↓ in GFR 3

    1060 5,300,000 60-89 Mild ↓ in GFR 2

    1180 5,900,000 ≥90

    Kidney damage

    normal incr. GFR 1

    Patients/ Nephrologist

    Prevalence

    N(1000s) % GFR Description

    CKD

    Stage

    NKF. Am J Kidney Dis. 2002;39(2 suppl 1):S1-S266.;

    Coresh et al. Am J Kidney Dis. 2003;41:1-12;

    Wish. Nephrol News Issues. 1999;13:23, 27, 53.

    *Estimated maximal load of kidney failure patients/nephrologist.

    CKD相关因素

    ?CVD

    ? 贫血

    ? 骨病

    并发症

    ? 大量蛋白尿

    ? 高血压

    ? 血糖控制不良

    ? 吸烟

    ? 血脂异常

    ? 药物使用

    ? 糖尿病

    ? 高血压

    ? 老年

    ?CKD家族史

    ? 种族

    ? 其它：肾体积减少， 药物，自身免疫性疾 病，等

    进展因素 易患因素

    Levey et al. Ann Intern Med. 2003;139:137-147.

    USRDS. 1999 Annual Data Report. Available at: www.usrds.org.3

    CKD诊治现状

    ? 发病率逐年增长

    – 医疗水平提高，人均寿命延长

    – 高血压、糖尿病发病迅速增长

    ? 早期起病隐匿，就诊及治疗

    率低

    ? 终末期肾衰费用高昂 早发现，早诊断，早治疗

    ESRD发病率呈持续增长趋势

    USRDS, 2004 Annual Data Report

    83.9

    333.2

    (每百万人口)

    lla

    illi

    lla

    illi

    December 31 point prevalent ESRD patients. Rates adjusted for age, gender, & race.

    ESRD患病率呈持续增长趋势

    USRDS, 2004 Annual Data Report

    280

    1435

    (每百万人口)

    lla

    illi

    lla

    illi

    Incident ESRD patients. Rates adjusted for age, gender, & race.

    不同病因导致ESRD

    的发病数及发病率(美国)

    USRDS, 2004 Annual Data Report

    ESRD中DN 比率

    ? 美国 48 %~ 50 %

    ? 法国 20.6 %

    ? 日本 32 %

    ? 我国

    台湾地区 28 %

    上海(2000年) 10 %

    南京(2000年) 13 %

    糖尿病肾病

    (diabetic nephropathy, DN)

    ? 1型DM和 2 型DM最重要的合并症之一

    ? DN 患病率 1型DM 33-40%

    2 型DM 20-25%

    ? DM演变数年后，均有肾脏受累

    ? 终末期肾衰(ESRD)的重要原因4

    ? DM 90%为 2 型DM，合并DN的绝对人数远多

    于 1 型DM

    ? 一旦发生肾脏损害，出现持续性蛋白尿? 病

    情不可逆转，呈进行性发展至ESRD

    ? 目前无有效方法防止其发生和恶化

    DN发病机制

    ? 糖代谢异常

    –多元醇通路、PKC等激活

    –蛋白糖基化终末产物(AGE)的形成

    ? 肾脏血流动力学异常 高灌注

    ? 生长因子、细胞因子作用

    – TGF-β、IGF-1、PDGF等

    ? 遗传基因易感性

    – 血管紧张素转换酶、血管紧张素原基因多态性等

    DN的病程及危险因素

    Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535.

    时间 (年)

    05 20 30

    糖尿病开始 蛋白尿开始 V期： 终末期肾病

    结构改变 (肾小球基底膜增厚，系膜扩展)

    高血压

    DN的自然进程

    IV期：明显肾病

    (Scr升高, GFR降低)

    III期： 初期肾病

    (高滤过,微量白蛋白尿,BP↑) ......