慢性肾衰的一体化治疗.ppt
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参见附件(96kb)。
慢性肾衰的一体化治疗
(Integrated Therapy On CRF)
问题的提出
◆慢性肾衰(CRF)是严重危害健康和生命的常见病。
◆治疗费用十分昂贵(美国：每年70亿)
◆因此，受许多国家的重视
◆有学者提出了CRF三级预防的慨念
◆近年来又提出"一体化治疗"
三级预防
■一级预防(Primary Prevention):对已有的肾脏疾患或可能引起肾脏损害的疾患如糖尿病、高血压等进行及时有效的治疗，防止CRF的发生
■二级预防(Secondary Prevention):对已有轻、中度CRF的病人及时进行治疗，延缓CRF的进展，防止尿毒症的发生
■三级预防(Tertiary Prevention):对早期尿毒症的病人及早采取治疗措施，防止尿毒症的某些严重并发症的发生
一体化治疗
●尽早发现进展的肾脏病变
●干预治疗延缓CRF发生和进展
●防治尿毒症并发症，↓合并症的发生
●完善肾脏替代治疗前的准备工作
●一体化治疗
尽早发现进展的肾脏病变
★CRF是由多病因引起，早期发现(普查？)肾脏损害并进行有效治疗任务艰巨、繁杂。
★一旦发现，及时转诊，专科治疗
★避免或去除加重肾损害的因素：高(低)血压、心衰、脱水、大出血、肾毒性药物、严重感染、泌尿道梗阻、高凝-高粘状态、高钙、高蛋白饮食等。
一体化治疗
●尽早发现进展的肾脏病变
●干预治疗延缓CRF发生和进展
●防治尿毒症并发症，↓合并症的发生
●完善肾脏替代治疗前的准备工作
●一体化治疗
干预治疗延缓CRF发生和进展
▲原有肾脏病的治疗
▲饮食
▲控制血压
▲控制血糖
▲其他：调脂、纠酸、降血磷、抗凝等
▲中医中药
原有肾脏病的治疗
◆及时诊断和治疗CRF的原发病是关键
◆有些原发病有治疗价值，治疗后肾功能可望有一定程度的好转，少数可恢复到代偿状态，至少也能延缓肾功能恶化
◆如：镇痛药肾病(停药)、狼疮性肾炎、慢性间质性肾炎、糖尿病肾病、高血压
干预治疗延缓CRF发生和进展
▲原有肾脏病的治疗
▲饮食
▲控制血压
▲控制血糖
▲其他：调脂、纠酸、降血磷、抗凝等
▲中医中药
饮食
■延缓CRF的机制
→降低肾小球高滤过、肾单位高代谢
→减轻蛋白尿
→减轻甲旁亢
→直接或间接调节某些激素、生长因子、细胞因子和某些血管活性物质作用
蛋白尿肾毒性
※小管液内过多的白蛋白、转铁蛋白等均可导致肾小管中产生有害物质(氧自由基、补体、趋化因子等)，导致肾小球和肾小管损伤
※刺激肾内生长因子(如TGF-β)分泌，引起小球系膜细胞增殖，细胞外基质(ECM)增多，致肾小球硬化，间质纤维化
※(MCP-1、骨调素等表达上调)→单核细胞浸润，间质炎症。
饮食
■主要措施
※适当的蛋白摄入量(0.6~0.8g/kg?d)：当血Cr>176.8~221.0μmol/L时应开始，如有可能，应加用EAA或α-KA。
※适当的蛋白比例：足够的优质蛋白(主要是动物蛋白质)，>50~60%
※植物蛋白(尤其豆类)可能具有减轻肾小球高滤过和抗氧自由基的作用
饮食
■主要措施
※各种营养素摄入的综合平衡：热卡、维生素、微量元素、L-肉碱、不饱和脂肪酸等
※改善营养代谢的体内环境：纠酸、纠内分泌失调
干预治疗延缓CRF发生和进展
▲原有肾脏病的治疗
▲饮食
▲控制血压
▲控制血糖
▲其他：调脂、纠酸、降血磷、抗凝等
▲中医中药
控制血压
◆目标：MDRD(改变肾脏病饮食协作组)
→尿蛋白≥1克/日时，平均动脉(MAP)
应控制在92mmHg以下
→尿蛋白<1克/日时，MAP应控制在97
mmHg以下
→其中收缩压及脉压降低更重要
降压治疗
如何选药？
→要能有效降压
→常需多种降压药联合
→尽量少影响糖、脂及嘌呤代谢
→能最有效地保护肾脏
降压治疗-药物选择
■ACEI
作用机理：
→有效降低肾小球内压
→改善肾小球滤过膜选择通透性，减少尿蛋白排出
→减少肾小球内ECM蓄积，延缓肾损害进展
降压治疗-药物选择
■ARA
优点：⑴无刺激咳嗽副作用
⑵疗效不受ACE基因多态性影响
⑶不受ACE逃逸的影响
降压治疗-药物选择
■钙拮抗剂(CCB)：分三类
Bezothiazepine(苯烷氨类)：Verapamil
Diphenylalkylamin(苯噻氮卓类):Diltiazem
Dihydropyridine(双氢吡啶类)Nicadipine,lacidipine,Amlodipine ......
慢性肾衰的一体化治疗
(Integrated Therapy On CRF)
问题的提出
◆慢性肾衰(CRF)是严重危害健康和生命的常见病。
◆治疗费用十分昂贵(美国：每年70亿)
◆因此，受许多国家的重视
◆有学者提出了CRF三级预防的慨念
◆近年来又提出"一体化治疗"
三级预防
■一级预防(Primary Prevention):对已有的肾脏疾患或可能引起肾脏损害的疾患如糖尿病、高血压等进行及时有效的治疗，防止CRF的发生
■二级预防(Secondary Prevention):对已有轻、中度CRF的病人及时进行治疗，延缓CRF的进展，防止尿毒症的发生
■三级预防(Tertiary Prevention):对早期尿毒症的病人及早采取治疗措施，防止尿毒症的某些严重并发症的发生
一体化治疗
●尽早发现进展的肾脏病变
●干预治疗延缓CRF发生和进展
●防治尿毒症并发症，↓合并症的发生
●完善肾脏替代治疗前的准备工作
●一体化治疗
尽早发现进展的肾脏病变
★CRF是由多病因引起，早期发现(普查？)肾脏损害并进行有效治疗任务艰巨、繁杂。
★一旦发现，及时转诊，专科治疗
★避免或去除加重肾损害的因素：高(低)血压、心衰、脱水、大出血、肾毒性药物、严重感染、泌尿道梗阻、高凝-高粘状态、高钙、高蛋白饮食等。
一体化治疗
●尽早发现进展的肾脏病变
●干预治疗延缓CRF发生和进展
●防治尿毒症并发症，↓合并症的发生
●完善肾脏替代治疗前的准备工作
●一体化治疗
干预治疗延缓CRF发生和进展
▲原有肾脏病的治疗
▲饮食
▲控制血压
▲控制血糖
▲其他：调脂、纠酸、降血磷、抗凝等
▲中医中药
原有肾脏病的治疗
◆及时诊断和治疗CRF的原发病是关键
◆有些原发病有治疗价值，治疗后肾功能可望有一定程度的好转，少数可恢复到代偿状态，至少也能延缓肾功能恶化
◆如：镇痛药肾病(停药)、狼疮性肾炎、慢性间质性肾炎、糖尿病肾病、高血压
干预治疗延缓CRF发生和进展
▲原有肾脏病的治疗
▲饮食
▲控制血压
▲控制血糖
▲其他：调脂、纠酸、降血磷、抗凝等
▲中医中药
饮食
■延缓CRF的机制
→降低肾小球高滤过、肾单位高代谢
→减轻蛋白尿
→减轻甲旁亢
→直接或间接调节某些激素、生长因子、细胞因子和某些血管活性物质作用
蛋白尿肾毒性
※小管液内过多的白蛋白、转铁蛋白等均可导致肾小管中产生有害物质(氧自由基、补体、趋化因子等)，导致肾小球和肾小管损伤
※刺激肾内生长因子(如TGF-β)分泌，引起小球系膜细胞增殖，细胞外基质(ECM)增多，致肾小球硬化，间质纤维化
※(MCP-1、骨调素等表达上调)→单核细胞浸润，间质炎症。
饮食
■主要措施
※适当的蛋白摄入量(0.6~0.8g/kg?d)：当血Cr>176.8~221.0μmol/L时应开始，如有可能，应加用EAA或α-KA。
※适当的蛋白比例：足够的优质蛋白(主要是动物蛋白质)，>50~60%
※植物蛋白(尤其豆类)可能具有减轻肾小球高滤过和抗氧自由基的作用
饮食
■主要措施
※各种营养素摄入的综合平衡：热卡、维生素、微量元素、L-肉碱、不饱和脂肪酸等
※改善营养代谢的体内环境：纠酸、纠内分泌失调
干预治疗延缓CRF发生和进展
▲原有肾脏病的治疗
▲饮食
▲控制血压
▲控制血糖
▲其他：调脂、纠酸、降血磷、抗凝等
▲中医中药
控制血压
◆目标：MDRD(改变肾脏病饮食协作组)
→尿蛋白≥1克/日时，平均动脉(MAP)
应控制在92mmHg以下
→尿蛋白<1克/日时，MAP应控制在97
mmHg以下
→其中收缩压及脉压降低更重要
降压治疗
如何选药？
→要能有效降压
→常需多种降压药联合
→尽量少影响糖、脂及嘌呤代谢
→能最有效地保护肾脏
降压治疗-药物选择
■ACEI
作用机理：
→有效降低肾小球内压
→改善肾小球滤过膜选择通透性，减少尿蛋白排出
→减少肾小球内ECM蓄积，延缓肾损害进展
降压治疗-药物选择
■ARA
优点：⑴无刺激咳嗽副作用
⑵疗效不受ACE基因多态性影响
⑶不受ACE逃逸的影响
降压治疗-药物选择
■钙拮抗剂(CCB)：分三类
Bezothiazepine(苯烷氨类)：Verapamil
Diphenylalkylamin(苯噻氮卓类):Diltiazem
Dihydropyridine(双氢吡啶类)Nicadipine,lacidipine,Amlodipine ......
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