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编号:11682191
顺式阿曲库胺临床应用..ppt
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    顺式阿曲库铵的临床应用

    内容概要

    * 肌松药的发展史

    * 肌松药的基本知识

    * 理想肌松药的特点

    * 顺式阿曲库铵的药理作用及临床优势

    一、 肌松药发展的历史

    * 1516年,Peter Martyr d'Anghera 记载了箭毒。

    * 1811年,Bancraft等证明箭毒通过抑制呼吸使动物致死。

    * 1857-1866年,Bernard证明箭毒作用于运动神经系统。

    * 1937年,Dale教授证明箭毒抑制乙酰胆碱引起的肌肉收缩。

    1942 筒箭毒用于临床

    1943 Cullen 发表了131例临床应用筒箭毒的报告

    1954 Beecher 报告用肌松剂的病人死亡率比不用肌松剂的高6倍

    原因:1)呼吸支持和控制不适当

    2)对肌松剂残余作用认识不足

    3)没有认识拮抗肌松剂残余作用的重要性

    4)没有建立完善的监测

    1952 琥珀胆碱

    1960s 加拉碘铵、双甲基筒箭毒、Alcuronium

    与箭毒比较 :心血管副作用

    长作用时间

    1967 潘库溴铵

    与箭毒比较:心血管副作用小,但可刺激心率和血压,自主神经系统副作用少,没有神经节阻滞,组织胺释放少

    1980s 阿曲库铵/维库溴铵

    进展:1)使应用非去极化肌松剂行气管插管成为现实

    2)肌松剂连续输注技术提供更适宜的肌松作用

    3)明显改善术后神经肌肉功能恢复

    1990s 哌库溴铵/杜什库铵( 长效药 )

    优势:没有明显副作用

    美维库铵(超短效)/罗库溴铵(中时效、起效快)

    1996 顺式阿曲库铵 ( atracurium 异构体 )

    二、肌松药的基本知识

    神经肌肉接头示意图

    神经未梢乙酰胆碱的释放

    * 动作电位

    * 神经未梢去极化

    * 突触前膜电压门控Ca2+通道开放

    * Ca2+内流

    * 囊泡迁移

    * 囊泡膜与轴突膜融合

    * Ach量子式释放

    * Ach与突触后膜受体结合

    * 突触后膜去极化

    * 肌肉紧张

    肌肉松弛药(Muscle Relaxants)

    非去极化肌松药

    Non-depolarizing Muscular Relaxants

    作用机理:

    > 此类药能与突触后胆碱(Ach)受体竞争性结合

    > 阻碍乙酰胆碱与受体结合,产生肌肉松弛

    特点:

    * 可与乙酰胆碱受体结合但无活性

    * 不影响突触前膜乙酰胆碱的释放

    * 首次用药后无肌颤现象

    * 其作用可被胆碱酯酶抑制剂所拮抗

    * 非去极化肌松药的起效时间与强度成反比

    代表药:筒箭毒碱、潘库溴铵、维库溴铵等

    作用时间

    * 短效 中效 长效

    * (5-10min) (20 -30min) (45-100min)

    肌松药的应用

    > 便于气管内插管

    > 便于呼吸管理和手术操作

    > 全麻肌松,减少并发症

    > 降低代谢及体温

    > ICU治疗痉挛性疾病

    > 消除病员自发呼吸与机械通气对抗

    特殊环境下肌松药的应用

    1.日间手术( Day Case )

    理想用于日间手术的肌松药(3short)

    ? 起效快

    ? 作用时间短

    ? 恢复快,可逆转或不需逆转

    ? 无组胺释放

    ? 血流动力学稳定

    重症监护病房 ICU

    危重病人使用肌松剂超过24-48小时则有许多潜在并发症

    问题 用药时间长

    器官功能衰竭

    重症衰弱

    神经功能障碍、肌病

    注意 ? 应用肌松药的适应证必须明确

    ? 治疗期间应评估连续使用的必要性

    ? 通过临床评估和周围神经监测,选择最小剂量肌松药

    ? 同时应用适量镇静镇痛药

    ? 神经病变、肌病、神经肌肉接头病变

    ? 其他危险因素:败血症、大剂量激素

    ? 避免医源性神经肌肉功能损伤

    肌松药反应的评估¨C区域性箭毒实验( RCT)

    是一标准测试方法,可定量测出神经-肌肉接头对非

    去极化肌松药的反应。

    方法:用驱血带阻断一侧手臂的循环,小剂量箭毒静注后用9Hz刺激尺神经3s观察手部肌电图的反应。

    结果:反应小,衰减大--提示病人对非去极化肌松药敏感;反应大,衰减小--提示病人对非去极化肌松药阻抗

    一般肌松药常见不良反应

    1、植物神经系统作用

    * 原因: 肌松药阻滞/兴奋神经肌肉接头以外的胆碱能受体(烟碱样受体和毒蕈碱样受体)

    2、组胺释放

    * 快速静注肌松药均可引起组织肥大细胞和嗜硷性粒细胞释放组胺,其程度因药物、注射速度和是否使用组胺受体阻滞剂有所不同

    阿曲库铵(atracurium)

    * 阿曲库铵(卡肌宁),为季铵酯类、中效非去极化肌松药

    * 起效时间:3分钟内;峰效应时间:3~5分钟;作用持续时间:20~35分钟

    * 通过霍夫曼降解,无肝肾损害,重复或连续给药无蓄积作用

    * 平衡麻醉下给予大剂量(0.6mg/kg),出现组织胺释放:低血压和心率增快,皮肤潮红、支气管痉挛、心动过缓、过敏性休克

    霍夫曼(Hoffman)降解

    * 霍夫曼降解过程为单纯的化学反应,是在生理pH及温度下,被自发水解代谢而消除,无需肝、肾和酶参与

    * 通过分子裂解失去正电荷,破坏了神经肌肉阻滞活性所必需双四价结构

    * 形成无明显肌松活性和无心血管作用的正甲基四氢罂粟碱(Laudanosine)和其它产物

    * 阿曲库铵代谢迅速,注药后5~10分钟血中即出现正甲基四氢罂粟碱

    三、理想肌松药的特点

    * 属于非去极化肌松药

    * 起效迅速

    * 时效短

    * 作用强

    * 恢复快

    * 无蓄积

    * 无组胺释放

    * 无心血管不良反应

    * 代谢产物无药理活性 ......

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