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编号:11682433
慢性缩窄性心包炎.ppt
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    慢性缩窄性心包炎

    Chronic constrictive pericarditis

    沧州中心医院心胸外科

    概念

    ? 慢性缩窄性心包炎(Chronic constrictive pericarditis)是由于心包的慢性炎症性病变所致心包增厚,粘连,甚至钙化,使心脏的舒张和收缩受限,心功能逐渐减退,造成全身血液循环障碍的疾病。

    病因

    ? 在国内约40%的心包炎为结核病所致。20世纪六、七十年代以来,我国对结核病防治较好,所以结核性心包炎的病例明显减少。但是近几年来,由于在世界范围内耐药结核菌株迅猛蔓延,所以在21世纪结核病仍然是常见病、多发病,应予重视。

    病因

    ? 其他顺次为化脓性、病毒性、创伤及心脏术后的心包积血、胸腔肿瘤放疗后(在国外放疗后已占6%~30%)、还有类风湿、代谢障碍等。慢性缩窄性心包炎多是因急性心包炎未及时或未彻底治疗的后果。

    病理学和病理生理学改变

    ? 心包脏层、壁层由于慢性炎症性病变,纤维素沉积而增厚(一般0.3cm~0.5cm,有时可达1.0cm~2.0cm),甚至钙化,质地坚硬,常呈普遍增厚,但也可局限于心脏的某些部位。脏层心包的增厚可深入心肌内,限制心肌的舒缩活动,心肌长期受到纤维瘢痕组织的束缚可出现心肌水肿、萎缩变性或纤维化。

    病理学和病理生理学改变

    ? 心包纤维组织逐渐收缩和硬化,压迫心脏和大血管根部,甚至形成纤维缩窄环,限制了血液回流和心室舒张。大血管根部的缩窄环对上下腔静脉影响最明显,导致回心血量下降,外周静脉压力升高。心室舒张期充盈受限,导致心排血量显著下降。若心脏长期被束缚,导致心肌萎缩,进一步心肌收缩力下降,左心排血量进一步减少,引起各脏器供血不足。

    ? 此例为慢性缩窄性心包炎,这里心包脏层,壁层融合成一层厚,硬的纤维囊, 限制心脏的舒张,充盈并且导致充血性右心衰竭,这通常由于结核病或者急性化脓性心包炎治疗不彻底造成

    临床表现

    ? 多数患者没有急性心包炎的病史。最常见的主要症状为呼吸困难、腹部膨胀和下肢水肿。早期多表现为乏力,易于疲乏,随后逐渐出现腹水,下肢浮肿出现较晚。重症患者可有发绀。另外可有心前区不适、咳嗽、食欲不振、黄疸等表现。

    临床表现

    ? 查体主要是右心及心包内静脉受压的表现:

    ? ①颈静脉充盈怒张,有时可见明显搏动;在舒张期怒张的颈静脉突然塌陷是本病的特征。肝-颈静脉征呈阳性。肝脏增大而质坚,一般无压痛。常伴有腹水和胸水,一般以右侧胸腔多见。下肢可有轻中度水肿。

    ? ②心脏不能充分舒张而导致血流动力学异常:常见收缩压降低、舒张压升高,大多患者的脉压变窄(一般25mmHg左右)。约35%可触及奇脉。

    ? ③心率快,心音弱而遥远。部分病人可以在心尖区闻及亢进的S3,即所谓"心包叩击音"。有时可闻及P2亢进。

    诊断和鉴别诊断

    ? 典型缩窄性心包炎依据典型的临床症状、查体以及辅助检查即可诊断。诊断时须与风湿性心瓣膜病、结核性腹膜炎、门静脉高压、原发性限制性心肌病或心内膜纤维化等鉴别。

    1.实验室检查

    ? 患者由于慢性病程,消化道水肿造成吸收障碍等原因一般均出现不同程度营养不良,血色素降低、血清白蛋白减少,肝功能轻度受累,反复出现腹水。此外,由于各种原因(血液稀释、肾素-血管紧张素系统等紊乱、医源性等)水、电解质紊乱常见。

    2.心电图

    ? QRS波呈低电压,P波切迹(宽而分裂),T波平坦或倒置。T波改变和心包狭窄的程度及范围有密切关系,T波改变明显提示心肌损害严重,手术时剥除困难。另外,不完全右束支传导阻滞、房颤、房扑等较为常见。

    3.胸部X片

    ? 心脏大小正常或略大,呈三角形者占40%。上腔静脉阴影增宽。左右心缘变直,主动脉弓缩小。可有40%病例示心包钙化(斜位片、侧位片)而有确诊意义。透视时可见心脏不同程度搏动受限,搏动最受限的部位提示该处心包增厚严重,手术中应彻底剥除。

    4.超声心动图

    ? 可显示心包厚度、钙化和积液 ......

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