ACS的综合治疗.ppt
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参见附件(174kb)。
急性冠脉综合征的综合治疗
北京解放军305医院心脏介入科
李运田
急性冠脉综合征(ACS)的定义
? 指由冠状动脉粥样硬化性心脏病引起的，与增加心脏原因死亡，心肌梗死及不稳定性心绞痛危险性相关的一组临床病状
? 是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征
急性冠脉综合征(ACS)的分类
? ST段抬高的ACS
通常发生于富含红细胞和纤维蛋白的红血栓所致的完全性冠
脉闭塞的情况下
? 非ST段抬高的ACS
ST段不抬高的心肌梗死(CK-MB≥ 正常上限的两倍)
不稳定心绞痛( CK-MB正常或小于正常的二倍)
通常发生于富含血小板的由血栓所致的非完全性冠脉闭塞情
况下
急性冠脉综合症的共同病理生理特征
? 冠脉粥样斑块破裂，血小板激活聚集，血栓形成，血管痉挛导致病变远端血管完全性或非完全性闭塞，发生心肌缺血或原有心肌缺血恶化或发生心肌梗死.
急性冠脉综合症干预策略
? ST段抬高的ACS
尽快，充分，持续开通" 罪犯" 血管
挽救心肌，挽救生命
时间就是心肌，时间就是生命
ST段抬高的AMI开通"罪犯"血管的方法
? 溶栓药物
? PCI
? 急诊CABG
急性冠脉综合症干预策略
? 非ST段抬高的ACS
- 抗栓不溶栓
- 危险分层：根据症状，胸痛发作时ECG，TnT分层
- 高危病人早期干预，低危病人保守治疗
急性冠脉综合症的综合治疗
? 抗血栓治疗
? 抗缺血治疗
? 调脂治疗
? 介入治疗
? 二级预防
急性冠脉综合症的抗血栓治疗
? 溶栓治疗
? 抗凝治疗
? 抗血小板治疗
急性冠脉综合症的溶栓治疗
? 用于ST段抬高的AMI早期(6-12小时内)
? 溶栓开始越早，获益越明显。 AMI发病后2h~6h内，溶栓治疗每提前1h，死亡率降低1%
? 对于发病时间>12小时以上的AMI，仍有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高，仍可考虑溶栓
? 无溶栓禁忌症年龄>75岁的老年患者，若无法立即进行机械再灌治疗，也应给予溶栓治疗.(每1000例可多救活10例)
急性冠脉综合症的溶栓治疗
? 非ST段抬高的ACS不主张进行溶栓治疗
1)非ST段抬高的ACS多为非完全闭塞性冠脉病变，其
血栓成分多为以血小板为主的白血栓，对溶栓药物反应差
2)溶栓药物具有潜在的促凝作用，可能使原来尚未闭塞的血
栓形成完全闭塞性血栓以阻塞血管，导致病情恶化
急性冠脉综合症的抗凝治疗
? 普通肝素
- 是最常用的抗凝剂，通过激活抗凝血酶而发挥抗栓作用
- 静脉给药迅速产生抗栓作用，但个体差异较大
- 应用时需监测APTT或ACT，通常将APTT延长至50-70秒(800~1000U/h)
- 停用肝素后出现反跳现象是普通肝素的缺陷之一
- 通常应用3-7，日前尚未确定最佳的治疗时程
急性冠脉综合症的抗凝治疗
? 低分子肝素
其药效较易控制，不需监测APTT
易于用于院外患者
疗效可靠使用方便(可皮下及静脉给药)
与阿司匹林合用较单用阿司匹林更为有效
目前已成为ACS患者抗凝的首选药物
急性冠脉综合症的抗血小板治疗
? 抗血小板治疗是ACS治疗中最有效的方法
? 目前主要有三种抗血小板药物
环氧化酶抑制剂：阿斯匹林
ADP受体拮抗剂：抵克力得和氯吡格雷
血小板抑制剂；血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂
环氧化酶抑制剂：阿斯匹林
? 通过抑制环氧化酶来发挥抗血小板聚集作用
? 阿斯匹林可使ACS患者的心梗发生率和死亡率明显减少
? ACS患者以160mg和325mg/d口服，怀疑ACS但没有用过阿司匹林的患者即可嚼服300mg，以后每日75-325mg维持,一级和二级预防以75-150mg/d长期应用
? 禁忌症包括：高敏或不能耐受(表见为哮喘)，血友病、严重的未控制的高血压、活动性或新近发生的、潜在的可能危及生命的出血(如视网膜、胃肠道和泌尿生殖系统)
ADP受体拮抗剂
? 拮抗血小板表面的ADP受体而抑制其他激活剂通过血小板释放ADP途径引起的血小板聚集，不影响环氧化酶的活性
? 由于血小板功能被不可逆抑制，其抗血小板作用强而持久通常停药后再持续7-10天。
? 由于也可抑制由切应力引起血小板聚集，对已形成的血小板血栓能产生去聚集作用。
ADP受体拮抗剂：抵克力得
? 通过其代谢产物起作用，服药需48-72小时才起效
? 通常每日250mg,每日2次
? 主要副作用包括：恶心、皮疹、腹泻其发生率可达20%
? 最严重的副作用是白细胞减少(2%)，及血栓性血小板减少性紫癜(0.03%)，后者虽发生率低但死亡率高达25-50%
? 抵克力得目前主要用于冠脉内支架植入术后
? 因其副作用，目前基本已被氯吡格雷代替。
ADP受体拮抗剂：氯吡格雷
? 通过其代谢产物起作用但起效快，在6小时达高峰
? 与低克力得相比其副反应轻，骨髓毒性作用发生率低
? 患者耐受性好，没有阿司匹林的胃肠道副作用
? 可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的ACS的替代疗法
? 对于高危ACS或行PCI术以后的患者可与阿司匹林合用
? 首剂300mg ......
急性冠脉综合征的综合治疗
北京解放军305医院心脏介入科
李运田
急性冠脉综合征(ACS)的定义
? 指由冠状动脉粥样硬化性心脏病引起的，与增加心脏原因死亡，心肌梗死及不稳定性心绞痛危险性相关的一组临床病状
? 是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征
急性冠脉综合征(ACS)的分类
? ST段抬高的ACS
通常发生于富含红细胞和纤维蛋白的红血栓所致的完全性冠
脉闭塞的情况下
? 非ST段抬高的ACS
ST段不抬高的心肌梗死(CK-MB≥ 正常上限的两倍)
不稳定心绞痛( CK-MB正常或小于正常的二倍)
通常发生于富含血小板的由血栓所致的非完全性冠脉闭塞情
况下
急性冠脉综合症的共同病理生理特征
? 冠脉粥样斑块破裂，血小板激活聚集，血栓形成，血管痉挛导致病变远端血管完全性或非完全性闭塞，发生心肌缺血或原有心肌缺血恶化或发生心肌梗死.
急性冠脉综合症干预策略
? ST段抬高的ACS
尽快，充分，持续开通" 罪犯" 血管
挽救心肌，挽救生命
时间就是心肌，时间就是生命
ST段抬高的AMI开通"罪犯"血管的方法
? 溶栓药物
? PCI
? 急诊CABG
急性冠脉综合症干预策略
? 非ST段抬高的ACS
- 抗栓不溶栓
- 危险分层：根据症状，胸痛发作时ECG，TnT分层
- 高危病人早期干预，低危病人保守治疗
急性冠脉综合症的综合治疗
? 抗血栓治疗
? 抗缺血治疗
? 调脂治疗
? 介入治疗
? 二级预防
急性冠脉综合症的抗血栓治疗
? 溶栓治疗
? 抗凝治疗
? 抗血小板治疗
急性冠脉综合症的溶栓治疗
? 用于ST段抬高的AMI早期(6-12小时内)
? 溶栓开始越早，获益越明显。 AMI发病后2h~6h内，溶栓治疗每提前1h，死亡率降低1%
? 对于发病时间>12小时以上的AMI，仍有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高，仍可考虑溶栓
? 无溶栓禁忌症年龄>75岁的老年患者，若无法立即进行机械再灌治疗，也应给予溶栓治疗.(每1000例可多救活10例)
急性冠脉综合症的溶栓治疗
? 非ST段抬高的ACS不主张进行溶栓治疗
1)非ST段抬高的ACS多为非完全闭塞性冠脉病变，其
血栓成分多为以血小板为主的白血栓，对溶栓药物反应差
2)溶栓药物具有潜在的促凝作用，可能使原来尚未闭塞的血
栓形成完全闭塞性血栓以阻塞血管，导致病情恶化
急性冠脉综合症的抗凝治疗
? 普通肝素
- 是最常用的抗凝剂，通过激活抗凝血酶而发挥抗栓作用
- 静脉给药迅速产生抗栓作用，但个体差异较大
- 应用时需监测APTT或ACT，通常将APTT延长至50-70秒(800~1000U/h)
- 停用肝素后出现反跳现象是普通肝素的缺陷之一
- 通常应用3-7，日前尚未确定最佳的治疗时程
急性冠脉综合症的抗凝治疗
? 低分子肝素
其药效较易控制，不需监测APTT
易于用于院外患者
疗效可靠使用方便(可皮下及静脉给药)
与阿司匹林合用较单用阿司匹林更为有效
目前已成为ACS患者抗凝的首选药物
急性冠脉综合症的抗血小板治疗
? 抗血小板治疗是ACS治疗中最有效的方法
? 目前主要有三种抗血小板药物
环氧化酶抑制剂：阿斯匹林
ADP受体拮抗剂：抵克力得和氯吡格雷
血小板抑制剂；血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂
环氧化酶抑制剂：阿斯匹林
? 通过抑制环氧化酶来发挥抗血小板聚集作用
? 阿斯匹林可使ACS患者的心梗发生率和死亡率明显减少
? ACS患者以160mg和325mg/d口服，怀疑ACS但没有用过阿司匹林的患者即可嚼服300mg，以后每日75-325mg维持,一级和二级预防以75-150mg/d长期应用
? 禁忌症包括：高敏或不能耐受(表见为哮喘)，血友病、严重的未控制的高血压、活动性或新近发生的、潜在的可能危及生命的出血(如视网膜、胃肠道和泌尿生殖系统)
ADP受体拮抗剂
? 拮抗血小板表面的ADP受体而抑制其他激活剂通过血小板释放ADP途径引起的血小板聚集，不影响环氧化酶的活性
? 由于血小板功能被不可逆抑制，其抗血小板作用强而持久通常停药后再持续7-10天。
? 由于也可抑制由切应力引起血小板聚集，对已形成的血小板血栓能产生去聚集作用。
ADP受体拮抗剂：抵克力得
? 通过其代谢产物起作用，服药需48-72小时才起效
? 通常每日250mg,每日2次
? 主要副作用包括：恶心、皮疹、腹泻其发生率可达20%
? 最严重的副作用是白细胞减少(2%)，及血栓性血小板减少性紫癜(0.03%)，后者虽发生率低但死亡率高达25-50%
? 抵克力得目前主要用于冠脉内支架植入术后
? 因其副作用，目前基本已被氯吡格雷代替。
ADP受体拮抗剂：氯吡格雷
? 通过其代谢产物起作用但起效快，在6小时达高峰
? 与低克力得相比其副反应轻，骨髓毒性作用发生率低
? 患者耐受性好，没有阿司匹林的胃肠道副作用
? 可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的ACS的替代疗法
? 对于高危ACS或行PCI术以后的患者可与阿司匹林合用
? 首剂300mg ......
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