第一届北京国际消化疾病高峰论坛.ppt
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第一届北京国际消化疾病高峰论坛
* 北京大学医学部消化疾病研究中心、中国医学论坛报社、美国麻省医学会和美国新英格兰医学杂志社共同举办。
* 峰会的主旨是促进国内消化界与西方同行进行学术交流，特邀8位欧美消化领域知名专家和8位国内专家，围绕消化病学领域有争议和受关注的热点问题,分8个专题。每个专题都安排长达30分钟的讨论。
炎性肠病的生物治疗进展
LaMont教授，美国哈佛医学院Beth Israel Deaconess 医学中心胃肠病学部主任，新英格兰医学杂志副主编
* 1995年，采用抗肿瘤坏死因子(TNF)单抗-英夫利昔单抗治疗活动性UC，新的生物制剂是一种靶向免疫抑制治疗；
* 对于活动期UC，采用英夫利昔单抗小剂量治疗(5mg/kg)和大剂量治疗(10mg/kg)，病人8周缓解率分别为69%和62%，显著高于安慰剂组(37%)，30周时缓解率为52%和51%，显著高于安慰剂组(30%)。
* 英夫利昔单抗治疗可引起一些不良事件，如感染(细菌性肺炎、脓肿、结核病和组织胞浆菌病等)，神经系统疾病(视神经炎和运动神经病变)以及免疫系统疾病(输血反应、血清病和类狼疮综合征等)。
* 英夫利昔单抗可用于激素抵抗或激素依赖的CD、瘘管型CD、外科切除术后病人的诱导及维持治疗。对于活动性CD，英夫利昔单抗可显著提高完全缓解率和部分缓解率。对有瘘道的CD病人进行维持治疗，54周时治疗组持续缓解率显著高于安慰剂组，瘘道闭合病人的比例(36%)也显著高于安慰剂组(19%)。
*那他株单抗是一种人源化抗整合素α4单抗，可抑制白细胞粘附。抗整合素α4β7单抗通过阻止T细胞进入肠腔而抑制UC的炎症反应。一项多中心、双盲安慰剂对照的短期临床试验显示，以0.5mg/kg和2.0mg/kg治疗，6周时临床缓解率分别为33%和32%，显著高于安慰剂组(14%)。内镜下的缓解率也显著高于安慰剂组，(28%、12%和8%)。
*那他株单抗治疗活动性CD在36和60周时，有效率分别为67%和59%，显著高于安慰剂组(分别为37%和24%)，治疗组的维持缓解率均为55%，也显著高于安慰剂组(分别为30%和22%)。病人对那他株单抗的耐受性较好。但在接受治疗的3000例病人中，3例患进行性多病灶脑白质病。因此，美国FDA对该制剂的应用正重新进行考虑。
* Visilizumab是一种人源化的抗CD3单抗，可引起激活的T细胞凋亡。内镜下观察发现，Visilizumab治疗重度UC，30天后病灶明显减轻，但目前缺乏大样本研究。
* 生物制剂治疗IBD前景十分广阔，预计在未来5年，我们可以将已有的生物制剂进行剂型改造，使疗效更好，副作用更小。采用生物工程技术，应用无害的肠道微生态制剂作为载体，将药物运送至直肠来治疗IBD。
中国炎症性肠病现状
欧阳钦教授，四川大学华西医院内科教授，中华内科学分会、胃肠病学分会常委，四川省内科学会主任委员
* 近20年来我国IBD的发病呈进行性增加，根据国内文献报道近5年的病例数是上世纪90年代同期的8倍。2000年我国IBD诊治指南获得批准。
*2004年1月至4月进行了一项住院IBD病例研究，11个城市23个医疗中心1990年至2003年的住院IBD病人，共纳入3100例UC和515例CD。
* 结果：自1990年至2003年，我国因UC或CD住院的病人数和经内镜筛查诊断的UC或CD病人数均呈上升趋势。在3100例UC中，男女之比为1.34:1，46%为慢性复发者，34.6%为首发，17%为慢性持续，2.4%为暴发病例。UC轻、中、重度分别为35.4%、42.9%和21.7%，CD分别为16.1%、50.5%和33.4%。UC发病部位绝大多数为左结肠(66.2%)和全结肠(25.8%)，CD的部位在结肠者为41.0%，回结肠者为31.0%，其余为小肠。
* 我国IBD误诊情况比较严重。3100例UC误诊率为22.9%，误诊为痢疾者占373/3100例，515例CD误诊率为56.7%，主要误诊为不明原因的腹泻、肠癌及肠结核等。
* UC的并发症发生率为9.6%，主要为严重出血(7.6%)及肠穿孔(0.8%)，CD为68.8%，主要为出血(26.0%)、梗阻(17.9%)、瘘管形成(11.3%)及穿孔(6.2%)等。在3015例UC中，66.8%的病人接受了SASP和5ASA的治疗，接受口服激素治疗者为26.2%，静脉激素者为16.5%，接受抗生素治疗者为66.0%，手术为3.0%。在435例CD，28.3%接受SASP和5ASA的治疗，接受激素治疗者为22.7%，免疫抑制剂治疗者为13.6%，手术者为33.2%。80.9%UC病人完全缓解，11.6%部分缓解，死亡率为0.6%；41.6%的CD病人完全缓解，52%部分缓解，死亡率为1.4%。与IBD发病危险增加相关的因素为感染性结肠炎病史、IBD家族史和早期断奶，而饮茶、吸烟和母乳喂养与发病危险降低相关。
* 对1989年至2003年的中文数据库进行检索，检出3384篇有关IBD文献，共计143511例病人。结果显示我国IBD病人发病年龄较西方人晚10年左右，临床特征也不同，疾病严重程度较轻，肠外表现较少，较少发生并发症，预后也较好。
* 文献分析结果也显示，我国的IBD误诊率很高，UC和CD的误诊率分别高达32.1%和60.9%。在治疗方面，使用随机对照方法进行研究的文献很少，因此，循证医学证据的强度均不高，绝大多数为Ⅲ级或低于Ⅲ级。
非糜烂性胃食管反流病新观点David A. Johnson教授，美国胃肠病学会理事会秘书长，美国东弗吉尼亚医学院胃肠病学部主任
* 在GERD患者中，有一部分患者内镜检查阴性，称之为非糜烂性反流病(NERD)。西方文献报道，GERD患者中NERD占50%~70%。
* 以往认为GERD是一个疾病谱，按病情由轻重依次为NERD、RE和Barrett食管。果真如此吗？随着时间的推移，NERD会发展成更严重的疾病吗？答案是否定的。Isolauri等曾对GERD患者进行了为期17~22年的长期随访。按照疾病严重程度分为0至Ⅳ级，平均19年的随访结束时，50例0至Ⅱ级GERD患者均未进展为Ⅲ或Ⅳ级。另一方面，NERD患者症状能提示食管炎严重程度吗？答案也是否定的。Venables等的一项研究中，993例GERD患者中667例(68%)为NERD，316例(32%)为RE，按胃灼热症状严重程度进行分级，两组重度症状患者比例完全相同，因此NERD患者的症状并不代表食管炎的严重程度。
* 目前认为NERD与RE是发病机制不同的两种疾病，NERD患者存在不同的亚型，即酸反流、非酸反流和功能性胃灼热。食管上皮细胞间隙增宽在NERD病理生理发病机制中起重要作用。
*除了传统的内镜、24小时食管pH监测等方法，一些新的食管检测方法有助于区分糜烂性和非糜烂性GERD。
* 食管胶囊内镜：这是一种准确、便捷、安全且患者耐受良好的筛选食管疾病的方法，患者不需要镇静。小肠胶囊内镜每秒可拍2张照片，胶囊内镜通过食管的速度较快，通过采用特殊技术，食管胶囊内镜可以每秒拍7张照片，由于可双向拍照，因此每秒可获得14张照片。
* BravoTM pH系统：操作者将BravoTM pH胶囊探头通过一传输导管进入并固定在食管壁，然后取出导管，附着在食管壁上的胶囊将所测pH输送到外置的接收装置上，可监测48小时，2~7天后胶囊探头会自然融化。
* 便携式阻抗-pH联合测定：这种具有双重模式的反流检测方法，可测量酸反流及非酸反流，观察反酸及胃灼热与非酸反流发作的关系，观察食团的运动，而且不依赖放射线。NERD的一个亚型-非酸反流即表现为食管pH正常而阻抗异常。
* PPI仍是NERD的首选治疗方法，但其在症状控制方面不如在糜烂性食管炎中的疗效好。通过对NERD患者进一步分型，明确哪些患者是非酸反流，可采取更有针对性的治疗。针对下食管括约肌一过性松弛，可采用巴氯芬治疗，由于巴氯芬存在一些副作用，临床上很难接受。需要告诉患者的是，无论是NERD、RE还是BE，症状消失后如有复发，也还是原来的疾病，比如NERD复发后仍是NERD，RE复发后仍是RE。
RE与NERD诊治的中方经验
柯美云教授，北京协和医院消化内科主任医师，中华医学会消化病学分会胃肠动力学组组长
* GERD是我国的常见病。北京、上海两地进行的流行病学调查显示，每日有胃灼热症状者占2.5%，GERD患病率为5.77%，反流性食管炎患病率为1.92%。
* GERD的诊断有赖于临床表现、反流的客观依据以及有无反流的后果。目前面临的挑战是诊断方法不够敏感，NERD的诊断率低。近年来，我国学者对NERD患者进行了放大内镜检查，观察到NERD患者内镜下食管下端和贲门以及齿状线非黏膜破损性的形态学变化，均与健康人有显著差异。在北京大学第三医院周丽雅等的研究中，根据反流症状、高清晰内镜检查、食管24小时pH监测和PPI试验等方法，当至少有两项阳性时，即可诊断NERD。高清晰内镜诊断的敏感性为77.5%，特异性为75%，准确性为77.4%；24小时食管pH监测诊断的敏感性为74.1%，特异性为100%，准确性为77.4%。
* 研究者提出，以齿状线变化为主要指标，只要患者齿状线形态呈锐齿型、破碎型、三角形延伸和舌样延伸型中的任一型，伴贲门黏膜绒毛样不平，即可作为内镜诊断NERD微小病变的标准，同时将贲门松弛作为重要参考指标。广州中山医院采用电镜观察NERD患者食管黏膜超微结构，发现NERD患者食管上皮细胞间隙增宽。
* NERD患者中酸反流并不常见。国内一项对82例患者24小时食管pH和胆汁监测的联合研究显示只有29.3% pH监测阳性，而52.4%的患者十二指肠胃食管反流阳性，提示胆汁反流是NERD患者的重要致病因素。pH监测结合诱发试验可提高NERD诊断率。未来可应用食管阻抗监测。
* 目前在治疗方面存在的问题是疗效尤其是NERD患者疗效不佳，停药易复发。治疗GERD从三个方面入手，改变生活方式、药物治疗和非药物治疗。无论是RE还是NERD，关注的是治愈情况、症状缓解、生活质量、药物副作用和药效比。对新诊断或复发的RE病例，尤其是症状较重、频繁发作的RE病例，需积极连续应用PPI或结合促动力剂治疗8~12周，在症状缓解后，还需维持治疗。
* 由于RE与NERD的发病基础不同，RE与动力障碍更相关，而NERD致病因素中有感觉异常、心理等因素，因此，治疗NERD需要增加抑酸以外的方法，此外，有利于恢复生理功能的非药物治疗在维持治疗中有其前景，包括介入治疗、膈肌的生物反馈治疗以及抗反流术治疗等。
Barrett食管与食管癌：东、西方异同
M. Brian Fennerty教授，AGA影像及技术委员会主席，美国消化内镜学会候任主席
* 在过去30年里，与其他癌症相比，西方国家食管腺癌的发病率增长最为迅速。在对美国男性食管腺癌发病率的研究中，我们看到白人腺癌发病率增长显著，并有上升趋势，而非裔美国人腺癌发病率则保持相对平稳。
* 食管腺癌的危险因素包括体重和食管反流。它们同时也是造成目前食管腺癌发生率迅速升高的主要原因。研究显示，肥胖患者发生食管腺癌的OR为16，而低体重者的OR约为1。同样有食管反流症状患者发生食管腺癌的危险，随反流症状持续时间的延长以及发生频率的增加而增加。
* 癌形成的过程通常是不断进展的，但有时也可能发生逆转，例如可从高度不典型增生逆转为肠化生。在BE的二级预防中包括以下策略：①内镜筛查和监测，对进展期新生物进行干预；②药物或外科手段进行抗反流治疗；③内镜下烧灼去除病变；④化学干预，如特异性COX-2抑制剂或抗酸复合制剂。
* 有慢性胃食管反流症状的患者最易发生BE，适宜行上消化道内镜检查。因此应考虑这种反流症状一生中是否仅发生一次？是否只发生于老年白人？应该何时检查？是否为无症状个体？如何检查，多长时间检查一次？此外，还要考虑以下问题：①对象(who)：仅仅针对GERD患者还是针对每个人？②时机(when)：发生GERD的早期还是出现GERD症状后5~10年？还是50~60岁以上的GERD患者？③手段(how)：传统内镜？细径无麻醉内镜(直径3.1mm，长60cm，电池驱动)？细胞学或其他新的影像学技术？④目的(why)：是否会改变结果？是否值得？
* BE的其他诊断方法包括色素内镜：具有筛查和监测双重作用。筛查可发现微小食管上皮化生的存在，监测可锁定高危组织，确保取材完整或提高肿瘤检出率。分光镜：分为光散射型、荧光型和反射型，三种结合应用对任何类型不典型增生的敏感性为88%，特异性可达100%。此外,还包括放大内镜、光学相干体层摄影术(OCT)、超声内镜(EUS)、比色探针、胶囊内镜等。
* BE相关肿瘤的化学预防作为二级预防策略是可行的，值得进一步研究。抗酸分泌治疗的资料表明，BE的最佳化学预防措施是COX-2抑制剂和质子泵抑制剂(PPI)联合治疗。
中国早期食管癌的诊断和治疗现状
王贵齐教授，中国医学科学院肿瘤医院肿瘤研究所内镜科主任
* 中国是食管癌的高发区，纵观食管癌的早诊历史，20世纪60年代我国沈琼教授发明了食管拉网法，但敏感、特异性较差并且接受度较低。
* 20世纪80年代，内镜下碘染色技术开始应用，王国清教授将病变的碘染色情况分成3级，结果早期食管癌100%碘染色阳性，其中80.7%早期食管癌碘染色Ⅰ级，95.6%重度不典型增生的碘染色阳性，91.3%碘染色为Ⅰ～Ⅱ级，正常黏膜37.5%碘染色阳性，但只有0.4%碘染色为Ⅰ～Ⅱ级。应用直接内镜下碘染色在食管癌高发区进行了几次较大规模的普查，早期食管的检出率基本稳定在3.5%左右。因此，直接内镜下碘染色加多点活检是现阶段食管癌早诊的最佳技术组合。
* 轻、中、重度不典型增生3.5年的癌变率分别为5%、26%及65%。同一组队列观察13.5年的结果表明，重度与原位癌的癌变率为75%左右，所以目前临床上重度不典型增生及原位癌的治疗策略是一样的，轻、中度不典型增生的13.5年癌变率分别为50%和25%。......（后略) ......
第一届北京国际消化疾病高峰论坛
* 北京大学医学部消化疾病研究中心、中国医学论坛报社、美国麻省医学会和美国新英格兰医学杂志社共同举办。
* 峰会的主旨是促进国内消化界与西方同行进行学术交流，特邀8位欧美消化领域知名专家和8位国内专家，围绕消化病学领域有争议和受关注的热点问题,分8个专题。每个专题都安排长达30分钟的讨论。
炎性肠病的生物治疗进展
LaMont教授，美国哈佛医学院Beth Israel Deaconess 医学中心胃肠病学部主任，新英格兰医学杂志副主编
* 1995年，采用抗肿瘤坏死因子(TNF)单抗-英夫利昔单抗治疗活动性UC，新的生物制剂是一种靶向免疫抑制治疗；
* 对于活动期UC，采用英夫利昔单抗小剂量治疗(5mg/kg)和大剂量治疗(10mg/kg)，病人8周缓解率分别为69%和62%，显著高于安慰剂组(37%)，30周时缓解率为52%和51%，显著高于安慰剂组(30%)。
* 英夫利昔单抗治疗可引起一些不良事件，如感染(细菌性肺炎、脓肿、结核病和组织胞浆菌病等)，神经系统疾病(视神经炎和运动神经病变)以及免疫系统疾病(输血反应、血清病和类狼疮综合征等)。
* 英夫利昔单抗可用于激素抵抗或激素依赖的CD、瘘管型CD、外科切除术后病人的诱导及维持治疗。对于活动性CD，英夫利昔单抗可显著提高完全缓解率和部分缓解率。对有瘘道的CD病人进行维持治疗，54周时治疗组持续缓解率显著高于安慰剂组，瘘道闭合病人的比例(36%)也显著高于安慰剂组(19%)。
*那他株单抗是一种人源化抗整合素α4单抗，可抑制白细胞粘附。抗整合素α4β7单抗通过阻止T细胞进入肠腔而抑制UC的炎症反应。一项多中心、双盲安慰剂对照的短期临床试验显示，以0.5mg/kg和2.0mg/kg治疗，6周时临床缓解率分别为33%和32%，显著高于安慰剂组(14%)。内镜下的缓解率也显著高于安慰剂组，(28%、12%和8%)。
*那他株单抗治疗活动性CD在36和60周时，有效率分别为67%和59%，显著高于安慰剂组(分别为37%和24%)，治疗组的维持缓解率均为55%，也显著高于安慰剂组(分别为30%和22%)。病人对那他株单抗的耐受性较好。但在接受治疗的3000例病人中，3例患进行性多病灶脑白质病。因此，美国FDA对该制剂的应用正重新进行考虑。
* Visilizumab是一种人源化的抗CD3单抗，可引起激活的T细胞凋亡。内镜下观察发现，Visilizumab治疗重度UC，30天后病灶明显减轻，但目前缺乏大样本研究。
* 生物制剂治疗IBD前景十分广阔，预计在未来5年，我们可以将已有的生物制剂进行剂型改造，使疗效更好，副作用更小。采用生物工程技术，应用无害的肠道微生态制剂作为载体，将药物运送至直肠来治疗IBD。
中国炎症性肠病现状
欧阳钦教授，四川大学华西医院内科教授，中华内科学分会、胃肠病学分会常委，四川省内科学会主任委员
* 近20年来我国IBD的发病呈进行性增加，根据国内文献报道近5年的病例数是上世纪90年代同期的8倍。2000年我国IBD诊治指南获得批准。
*2004年1月至4月进行了一项住院IBD病例研究，11个城市23个医疗中心1990年至2003年的住院IBD病人，共纳入3100例UC和515例CD。
* 结果：自1990年至2003年，我国因UC或CD住院的病人数和经内镜筛查诊断的UC或CD病人数均呈上升趋势。在3100例UC中，男女之比为1.34:1，46%为慢性复发者，34.6%为首发，17%为慢性持续，2.4%为暴发病例。UC轻、中、重度分别为35.4%、42.9%和21.7%，CD分别为16.1%、50.5%和33.4%。UC发病部位绝大多数为左结肠(66.2%)和全结肠(25.8%)，CD的部位在结肠者为41.0%，回结肠者为31.0%，其余为小肠。
* 我国IBD误诊情况比较严重。3100例UC误诊率为22.9%，误诊为痢疾者占373/3100例，515例CD误诊率为56.7%，主要误诊为不明原因的腹泻、肠癌及肠结核等。
* UC的并发症发生率为9.6%，主要为严重出血(7.6%)及肠穿孔(0.8%)，CD为68.8%，主要为出血(26.0%)、梗阻(17.9%)、瘘管形成(11.3%)及穿孔(6.2%)等。在3015例UC中，66.8%的病人接受了SASP和5ASA的治疗，接受口服激素治疗者为26.2%，静脉激素者为16.5%，接受抗生素治疗者为66.0%，手术为3.0%。在435例CD，28.3%接受SASP和5ASA的治疗，接受激素治疗者为22.7%，免疫抑制剂治疗者为13.6%，手术者为33.2%。80.9%UC病人完全缓解，11.6%部分缓解，死亡率为0.6%；41.6%的CD病人完全缓解，52%部分缓解，死亡率为1.4%。与IBD发病危险增加相关的因素为感染性结肠炎病史、IBD家族史和早期断奶，而饮茶、吸烟和母乳喂养与发病危险降低相关。
* 对1989年至2003年的中文数据库进行检索，检出3384篇有关IBD文献，共计143511例病人。结果显示我国IBD病人发病年龄较西方人晚10年左右，临床特征也不同，疾病严重程度较轻，肠外表现较少，较少发生并发症，预后也较好。
* 文献分析结果也显示，我国的IBD误诊率很高，UC和CD的误诊率分别高达32.1%和60.9%。在治疗方面，使用随机对照方法进行研究的文献很少，因此，循证医学证据的强度均不高，绝大多数为Ⅲ级或低于Ⅲ级。
非糜烂性胃食管反流病新观点David A. Johnson教授，美国胃肠病学会理事会秘书长，美国东弗吉尼亚医学院胃肠病学部主任
* 在GERD患者中，有一部分患者内镜检查阴性，称之为非糜烂性反流病(NERD)。西方文献报道，GERD患者中NERD占50%~70%。
* 以往认为GERD是一个疾病谱，按病情由轻重依次为NERD、RE和Barrett食管。果真如此吗？随着时间的推移，NERD会发展成更严重的疾病吗？答案是否定的。Isolauri等曾对GERD患者进行了为期17~22年的长期随访。按照疾病严重程度分为0至Ⅳ级，平均19年的随访结束时，50例0至Ⅱ级GERD患者均未进展为Ⅲ或Ⅳ级。另一方面，NERD患者症状能提示食管炎严重程度吗？答案也是否定的。Venables等的一项研究中，993例GERD患者中667例(68%)为NERD，316例(32%)为RE，按胃灼热症状严重程度进行分级，两组重度症状患者比例完全相同，因此NERD患者的症状并不代表食管炎的严重程度。
* 目前认为NERD与RE是发病机制不同的两种疾病，NERD患者存在不同的亚型，即酸反流、非酸反流和功能性胃灼热。食管上皮细胞间隙增宽在NERD病理生理发病机制中起重要作用。
*除了传统的内镜、24小时食管pH监测等方法，一些新的食管检测方法有助于区分糜烂性和非糜烂性GERD。
* 食管胶囊内镜：这是一种准确、便捷、安全且患者耐受良好的筛选食管疾病的方法，患者不需要镇静。小肠胶囊内镜每秒可拍2张照片，胶囊内镜通过食管的速度较快，通过采用特殊技术，食管胶囊内镜可以每秒拍7张照片，由于可双向拍照，因此每秒可获得14张照片。
* BravoTM pH系统：操作者将BravoTM pH胶囊探头通过一传输导管进入并固定在食管壁，然后取出导管，附着在食管壁上的胶囊将所测pH输送到外置的接收装置上，可监测48小时，2~7天后胶囊探头会自然融化。
* 便携式阻抗-pH联合测定：这种具有双重模式的反流检测方法，可测量酸反流及非酸反流，观察反酸及胃灼热与非酸反流发作的关系，观察食团的运动，而且不依赖放射线。NERD的一个亚型-非酸反流即表现为食管pH正常而阻抗异常。
* PPI仍是NERD的首选治疗方法，但其在症状控制方面不如在糜烂性食管炎中的疗效好。通过对NERD患者进一步分型，明确哪些患者是非酸反流，可采取更有针对性的治疗。针对下食管括约肌一过性松弛，可采用巴氯芬治疗，由于巴氯芬存在一些副作用，临床上很难接受。需要告诉患者的是，无论是NERD、RE还是BE，症状消失后如有复发，也还是原来的疾病，比如NERD复发后仍是NERD，RE复发后仍是RE。
RE与NERD诊治的中方经验
柯美云教授，北京协和医院消化内科主任医师，中华医学会消化病学分会胃肠动力学组组长
* GERD是我国的常见病。北京、上海两地进行的流行病学调查显示，每日有胃灼热症状者占2.5%，GERD患病率为5.77%，反流性食管炎患病率为1.92%。
* GERD的诊断有赖于临床表现、反流的客观依据以及有无反流的后果。目前面临的挑战是诊断方法不够敏感，NERD的诊断率低。近年来，我国学者对NERD患者进行了放大内镜检查，观察到NERD患者内镜下食管下端和贲门以及齿状线非黏膜破损性的形态学变化，均与健康人有显著差异。在北京大学第三医院周丽雅等的研究中，根据反流症状、高清晰内镜检查、食管24小时pH监测和PPI试验等方法，当至少有两项阳性时，即可诊断NERD。高清晰内镜诊断的敏感性为77.5%，特异性为75%，准确性为77.4%；24小时食管pH监测诊断的敏感性为74.1%，特异性为100%，准确性为77.4%。
* 研究者提出，以齿状线变化为主要指标，只要患者齿状线形态呈锐齿型、破碎型、三角形延伸和舌样延伸型中的任一型，伴贲门黏膜绒毛样不平，即可作为内镜诊断NERD微小病变的标准，同时将贲门松弛作为重要参考指标。广州中山医院采用电镜观察NERD患者食管黏膜超微结构，发现NERD患者食管上皮细胞间隙增宽。
* NERD患者中酸反流并不常见。国内一项对82例患者24小时食管pH和胆汁监测的联合研究显示只有29.3% pH监测阳性，而52.4%的患者十二指肠胃食管反流阳性，提示胆汁反流是NERD患者的重要致病因素。pH监测结合诱发试验可提高NERD诊断率。未来可应用食管阻抗监测。
* 目前在治疗方面存在的问题是疗效尤其是NERD患者疗效不佳，停药易复发。治疗GERD从三个方面入手，改变生活方式、药物治疗和非药物治疗。无论是RE还是NERD，关注的是治愈情况、症状缓解、生活质量、药物副作用和药效比。对新诊断或复发的RE病例，尤其是症状较重、频繁发作的RE病例，需积极连续应用PPI或结合促动力剂治疗8~12周，在症状缓解后，还需维持治疗。
* 由于RE与NERD的发病基础不同，RE与动力障碍更相关，而NERD致病因素中有感觉异常、心理等因素，因此，治疗NERD需要增加抑酸以外的方法，此外，有利于恢复生理功能的非药物治疗在维持治疗中有其前景，包括介入治疗、膈肌的生物反馈治疗以及抗反流术治疗等。
Barrett食管与食管癌：东、西方异同
M. Brian Fennerty教授，AGA影像及技术委员会主席，美国消化内镜学会候任主席
* 在过去30年里，与其他癌症相比，西方国家食管腺癌的发病率增长最为迅速。在对美国男性食管腺癌发病率的研究中，我们看到白人腺癌发病率增长显著，并有上升趋势，而非裔美国人腺癌发病率则保持相对平稳。
* 食管腺癌的危险因素包括体重和食管反流。它们同时也是造成目前食管腺癌发生率迅速升高的主要原因。研究显示，肥胖患者发生食管腺癌的OR为16，而低体重者的OR约为1。同样有食管反流症状患者发生食管腺癌的危险，随反流症状持续时间的延长以及发生频率的增加而增加。
* 癌形成的过程通常是不断进展的，但有时也可能发生逆转，例如可从高度不典型增生逆转为肠化生。在BE的二级预防中包括以下策略：①内镜筛查和监测，对进展期新生物进行干预；②药物或外科手段进行抗反流治疗；③内镜下烧灼去除病变；④化学干预，如特异性COX-2抑制剂或抗酸复合制剂。
* 有慢性胃食管反流症状的患者最易发生BE，适宜行上消化道内镜检查。因此应考虑这种反流症状一生中是否仅发生一次？是否只发生于老年白人？应该何时检查？是否为无症状个体？如何检查，多长时间检查一次？此外，还要考虑以下问题：①对象(who)：仅仅针对GERD患者还是针对每个人？②时机(when)：发生GERD的早期还是出现GERD症状后5~10年？还是50~60岁以上的GERD患者？③手段(how)：传统内镜？细径无麻醉内镜(直径3.1mm，长60cm，电池驱动)？细胞学或其他新的影像学技术？④目的(why)：是否会改变结果？是否值得？
* BE的其他诊断方法包括色素内镜：具有筛查和监测双重作用。筛查可发现微小食管上皮化生的存在，监测可锁定高危组织，确保取材完整或提高肿瘤检出率。分光镜：分为光散射型、荧光型和反射型，三种结合应用对任何类型不典型增生的敏感性为88%，特异性可达100%。此外,还包括放大内镜、光学相干体层摄影术(OCT)、超声内镜(EUS)、比色探针、胶囊内镜等。
* BE相关肿瘤的化学预防作为二级预防策略是可行的，值得进一步研究。抗酸分泌治疗的资料表明，BE的最佳化学预防措施是COX-2抑制剂和质子泵抑制剂(PPI)联合治疗。
中国早期食管癌的诊断和治疗现状
王贵齐教授，中国医学科学院肿瘤医院肿瘤研究所内镜科主任
* 中国是食管癌的高发区，纵观食管癌的早诊历史，20世纪60年代我国沈琼教授发明了食管拉网法，但敏感、特异性较差并且接受度较低。
* 20世纪80年代，内镜下碘染色技术开始应用，王国清教授将病变的碘染色情况分成3级，结果早期食管癌100%碘染色阳性，其中80.7%早期食管癌碘染色Ⅰ级，95.6%重度不典型增生的碘染色阳性，91.3%碘染色为Ⅰ～Ⅱ级，正常黏膜37.5%碘染色阳性，但只有0.4%碘染色为Ⅰ～Ⅱ级。应用直接内镜下碘染色在食管癌高发区进行了几次较大规模的普查，早期食管的检出率基本稳定在3.5%左右。因此，直接内镜下碘染色加多点活检是现阶段食管癌早诊的最佳技术组合。
* 轻、中、重度不典型增生3.5年的癌变率分别为5%、26%及65%。同一组队列观察13.5年的结果表明，重度与原位癌的癌变率为75%左右，所以目前临床上重度不典型增生及原位癌的治疗策略是一样的，轻、中度不典型增生的13.5年癌变率分别为50%和25%。......（后略) ......
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