急性胸痛与胸痛中心.ppt
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急性胸痛与胸痛中心
福建省立医院心血管病研究所内科
陈 林 主任医师
急性胸痛
一、概述
二、诊断
三、处理
一、概述
? 急性胸痛 ：突然发生的胸痛 。
? 胸痛其病因较多，临床的危险性和预后差异较大，有的病变局限或浅表，可能无重要的临床意义；而有些病变危重，可随时威胁生命。
二、诊断
(一)胸痛疾病的分类：
一、胸壁病变
(一) 皮肤及皮下组织病变：1.急性皮炎、皮下蜂窝组织炎2.带状疱疹 3.胸骨前水肿 4.痛性肥胖症 5.硬皮病
(二) 神经系统病变：1.肋间神经炎 2.肋间神经肿瘤 3.神经根痛4.胸段脊髓压迫症5.多发性硬化
(三) 肌肉病变：1.外伤 2.肌炎及皮肌炎 3.流行性胸 痛
(四) 骨骼及关节病变：1.类风湿性脊椎炎 2.增殖性(或肥大性)胸椎炎 3.结核性胸椎炎 4.化脓性骨髓炎 5.非化脓性肋软骨炎 6.骨肿瘤 7.急性白血病 8.嗜酸性肉芽肿9.外伤
二、胸腔脏器疾病
(一) 心血管系统疾病：1.冠状动脉与心肌疾病： (1)心绞痛
(2)急性心肌梗死 (3)冠状动脉瘤 (4)肥厚性心肌病 2.心瓣膜病：(1) 二尖瓣膜病 (2)主动脉瓣膜病(3) 二尖瓣脱垂
3.急性心包炎 4.先天性心血管病 5.胸主动脉瘤：(1)主动脉瘤 (2)主动脉疾病 (3)夹层主动脉瘤 6.肺动脉疾病：(1)肺拴塞与肺梗塞 (2)肺动脉高压症 (3)肺动脉瘤 7.心脏神经官能症
(二)呼吸系统疾病
1.胸膜疾病：(1)胸膜炎 (2)胸膜肿瘤 (3)自发性气胸、血 胸 、血气胸2.气管及支气管疾病：(1)支气管炎 (2)支气管瘤3.肺部疾病
(三) 食管疾病
(四) 胸腺疾病
(五) 纵隔疾病：1.纵隔炎 2.纵隔肿瘤 3.纵隔气肿
三、肩关节及其周围组织
四、腹部脏官疾病
五、其他原因
(一)过度换气综合征
(二)痛风
(三)胸廓出口综合征
(二)诊断的思路
1、判断致命性胸痛与非致命性胸痛
? 首先应该尽快判断出是否为危及生命的致命性胸痛，如急性冠脉综合征的发生率和猝死率最高，是诊断的重点。除缺血性胸痛外，还应特别关注那些同样可以危及生命的非心源性缺血性胸痛患者，包括相对少见的主动脉夹层、 肺梗塞 、张力性气胸等。对于致命性胸痛应予高度重视，密切观察病情和及时处理。
2 、机率作用
? 在进行胸痛的诊断时应优先考虑胸痛的常见病、多发病和危重病，其中心脏原因的胸痛发生发生的机率最高，约占全部胸痛患者的1/3，其次是胸壁原因引起的胸痛，第三位是呼吸系统引起的胸痛。
3、 胸痛的程度与疾病的严重性
? 不要认为胸痛程度较轻则病情不重，二者往往并不一致，如心绞痛在有些患者不表现为剧烈胸痛，而表现为明显的胸闷压榨感或窒息感，部分老年人或糖尿病患者胸痛不明显，以呼吸困难、极度乏力、心力衰竭、心律失常、血压下降等为主要表现。
4、熟悉胸痛的特点：
① 疼痛特征
心绞痛的性质表现为压榨样疼痛或窒息感，范围弥漫和难以准确定位。典型心绞痛的部位在胸骨后或心前区，向左肩、左上肢、肩胛区、牙齿及上腹部放射。
少见的情况可以放射至脐下颈后或枕后部。
这是因为传入脊髓第四胸段上部的心肌缺血刺激可越出阶段范围并兴奋临近的脊髓节段，是大脑皮层对疼痛起源的鉴别发生困难。
? 放射至左胸的胸痛支持心绞痛的诊断，但并不能轻易排除其他诊断，引起胸痛的各种情况均可能向左肩放射。
? 如椎间盘突出等刺激牵涉到胸段脊神经所引起的疼痛，容易误诊为心绞痛。
? 如果卧位后疼痛迅速缓解或向前弯腰是疼痛触发，提示椎间盘病变。
? 如患者可将疼痛局限到皮肤或浅表组织，且按压后疼痛出现，则疼痛一般来源于胸壁；
? 如患者能直接指出疼痛的部位而且范围较小(〈 3cm〉，则通常不是心绞痛。
? 局限于左乳头或其下部位或放射到右下胸的疼痛通常也不是心源性的，而可能是功能性或由骨关节炎等所引起。
? 肋间神经为阵发的灼痛或刺痛；
? 气胸、主动脉夹层在发病初期有撕裂样痛，主动脉夹层为突然发生，并迅即达到高峰，持续而严重的多向固定方向放射的刀割样锯痛，是因动脉外膜神经末梢受刺激所致，被认为是一种"真正的疼痛" ，不象心绞痛那样表现为模糊的疼痛不适；
? 肺内病变侵犯壁层胸膜多为隐痛或钝痛；
? 食道炎多为烧灼痛；
? 肺栓塞的疼痛可与心肌梗塞相似；
? 裂孔疝也可表现为胸骨后疼痛，其特点是卧位时症状加重；
? 肋神经痛呈阵发性灼痛或刺痛；
? 肌肉痛呈酸痛；
② 诱发和加重的因素
? 心绞痛常于劳累或情绪激动时诱发，尤其是在寒冷逆风饱餐后散步和急忙赶路及走上坡路时发生。
? 心脏神经官能症所致的胸痛常因运动而减轻。
? 胸膜炎、自发性气胸、心包炎常因咳嗽或深呼吸而加剧，停止胸廓运动则缓解；
? 食道疼痛常因吞咽食物时发作或加剧；
③ 伴随症状
? 对于胸痛伴有大量出汗的患者，医师应加以关注，这两种症状并存常标志着严重的疾病。最常见的是急性心肌梗塞，也可以是肺栓塞或主动脉夹层；
? 严重的胸痛伴恶心、呕吐也常由急性心肌梗塞所致；
? 胸痛伴呼吸短促可由急性心肌梗塞、气胸、肺栓塞或纵隔气肿所致；
? 胸痛伴心悸可由急性心肌梗塞伴快速型心律失常；
? 胸痛伴咯血提示肺栓塞伴肺梗塞或肺肿瘤。
? 胸痛伴发热则发生于肺炎、胸膜炎和心包炎中；
? 功能性胸痛常伴频繁的叹气、焦虑或抑郁。
④ 全身情况
? 致命性胸痛的全身情况较差，多有呼吸困难、大汗、面色苍白、紫绀、血压下降、四肢湿冷、心率快及神经系统改变如神志淡漠、焦虑、烦躁不安甚至意识丧失等。
⑤ 既往病史
? 有冠心病危险因素者易发生急性冠脉综合征。
? 主动脉夹层常见于高血压、动脉硬化患者。
? 慢性支气管炎长期咳嗽可导致肌劳累性胸痛。
? 长期卧床、手术、下肢静脉炎等可导致肺梗死。
? 结核病史常是胸膜炎的病因。
? 长期大量吸烟可导致肺部恶性肿瘤等。
⑥ 体格检查
? 通过视、触、叩、听等方法对胸部作仔细检查。
? 观察胸部皮肤有无局限性红肿、瘀斑和出血点及疱疹等；胸部双侧对称性。。
? 在触诊上检查局部肿块、液波感、压痛和胸廓的呼吸动度，注意胸壁感染、气胸、血胸、肋骨骨折等征象。
? 听诊上需了解双侧呼吸音对比、胸膜和心包摩擦音、肺干湿性罗音、哮鸣音、异常心音和杂音等，这对鉴别心脏和肺部疾病有帮助。
⑦ 心电图检查
? 心电图检查简便易行，对急性胸痛有重要的鉴别诊断意义，尤其急性冠脉综合征的发生率和猝死率最高，心电图应作为院前成年胸痛患者的常规检查，强调作18导联心电图检查以免漏诊。心电图首先要观察有无损伤性ST-T改变以排除急性冠脉综合征，此外，心电图还有助于诊断是否存在其他器质性心脏病，心律失常，急性肺心病等疾病。
(三)胸痛的常见疾病
1、急性冠脉综合征(ACS)
有冠心病危险因素者，胸痛多为胸骨后部压榨性疼痛，界线不很清楚，常向左肩上部放射，心绞痛持续时间相对较短，多数约1-5分钟，舌下含服硝酸甘油能在几分钟内缓解，急性心肌梗塞持续时间延长，可达数小时或更长，舌下含服硝酸甘油效果不好。可伴恶心、呕吐、大汗、心功能不全、心律失常、休克等，心电图示动态心肌缺血或坏死表现，心肌酶正常或升高。
2、肺梗死
肺栓塞的表现往往与其它心血管疾病难以区别。起病急骤，胸痛与病情成正比，吸气时加重；表现为突发性重度呼吸因难，心肌梗死样胸骨后疼痛、晕厥、紫绀、右心衰竭、休克、大汗淋漓、四肢厥冷及抽搐，甚至发生室颤成心脏骤停而迅速死亡。查体可见血压增高或降低、颈静脉充盈、肝颈静脉反流征阳性、肺动脉搏第二音增强及双肺哮鸣音、胸骨左缘可闻及奔马律。低氧血症及急性肺心病的心电图表现。多见于长期卧床、股骨颈骨折、骨盆骨折、风心病、盆腔、下肢静脉手术的患者。 ECG S1Q3；CT和D-二聚体有助诊断。
3 、主动脉夹层
多有高血压病史，起病急骤，向固定方向放射的刀割样锯痛，范围逐渐向上或向下扩展；有烦躁不安大汗面色苍白四肢湿冷心率快等休克表现，但血压常不降低，可有双上肢血压不对等，可闻及主动脉办区收缩期杂音。
4、自发性气胸
多见于20-40男性无力体型患者，诱因多为咳嗽喷嚏屏气或突然用力，起病突然，疼痛较剧烈呈刀割样，多有呼吸困难及刺激性干咳，随时间延长疼痛逐渐减轻但呼吸困难加重，患侧叩诊过清音或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，气管移位等。
5、胸膜炎：起病缓慢，疼痛为轻中度，疼痛与呼吸有关，常伴发热咳嗽，可有胸膜炎体征。
6、反流性食管炎：常在夜间卧位或进食后1小时发作，呈烧灼感，抗酸剂可以缓解。
7、心身疾病：症状呈多样性且无规律，常伴有自主神经紊乱的表现，叹息样呼吸后感舒适。
三、处理
? 引起胸痛疾病甚多，重点掌握对危重患者的处理。
急性冠脉综合征(ACS)
? 对急性心肌梗死(AMI)的认识和治疗在过去的数十年已发生显著变化。目前认为，AMI是急性冠脉综合征(ACS)中的一部分，包括不稳定心绞痛、非Q波MI和Q波MI。心电图改变表现ST段抬高、ST段下移和T波变化异常。ST段抬高大多数为Q波型心梗，无ST段抬高的病人大多数最终诊断为非Q波心梗和不稳定心绞痛。在绝大多数成人中，ACS可能是心脏性猝死或心绞痛的最主要原因。
AMI病人治疗原则：
1 生命征和心电监测，预防和控制致命性心律失常；
2 对有适应症病人尽快采用积极再灌注治疗，如溶栓及冠脉介入治疗等；
3 降低心肌耗氧量，改善心肌供血，以达到挽救濒死心肌，缩小梗塞面积的目的；
? 对症治疗，提供生命支持，维护心功能，防止并发症；
AMI处理程序：
① 对ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患应迅速评价溶栓禁忌证，开始抗缺血治疗，并尽快开始再灌注治疗 ( 30min内开始溶栓或 90min内开始球囊扩张 )。
② 对非ST段抬高，但心电图高度怀疑缺血(ST段下移、T波倒置)或有左束支传导阻滞，临床病史高度提示心肌缺血的患者，应尽快进行抗缺血治疗，并作心肌标记物及常规血液检查。
③ 对心电图正常或呈非特征性心电图改变的患者，应送入急诊科，继续对病情进行评价和治疗。床旁监测应一直持续到获得一系列血清标记物浓度结果，最后评估有无缺血或梗死证据，再决定继续观察或入院治疗。
ST段抬高心肌梗死的治疗
? 对ST段抬高的病人应迅速确定再灌注治疗。
? 再灌注治疗策略包括：溶栓治疗、介入性治疗和冠脉搭桥手术。
溶栓治疗
? 现场溶栓治疗是指对确诊的急性心肌梗塞实施就地溶栓，可以使再灌注时间大大提前，其益处已经得到充分肯定，效果与直接PTCA相当，与院内溶栓相比治疗时间缩短0.5-2小时，病死率下降15-49%。因此，有条件的院前急救机构应该积极开展现场溶栓，是降低AMI院外死亡率提高治疗效果的关键，是当前发展院前急救的重要任务。
溶栓治疗
? 溶栓治疗使ST段抬高的急性心肌梗塞患者获益，而对于非使ST段抬高的急性心肌梗塞患者弊大于利。
? 冠状动脉内窥镜检查发现在非ST段抬高的急性冠状动脉综合征的患者中，梗死相关血管新鲜血栓检出率高达80%～90%。血栓以白血栓 (血小板血栓 )和混合性血栓为主，红血栓所占比例较少。TIMI IIIB等研究采用急性心肌梗塞溶栓方法治疗上述患者并无益处，反而有增加急性心肌梗死发生率的倾向，故应避免使用。
院前溶栓治疗
? 临床试验表明，典型缺血性胸痛发作后，尽可能快地接受溶栓治疗可以获得最大限度的益处。因为AMI早期心肌具有潜在最大存活可能。有结果显示，院前溶栓治疗是可行和安全的， 在GREAT试验发现在家实施溶栓治疗比在医院要早130分钟，死亡率降低50%。5年随访发现，院前治疗者与院内治疗者相比死亡率下降25% ～36%(P<0.025)。溶栓治疗每延误30分钟可以减少平均寿命一年，延误 1小时将增加死亡率20%，即在5年内每1000例病人中增加死亡43例。
? 在院前立即进行溶栓治疗可以减少死亡率。特别是在转运医院时间>90分钟时, 就可以进行溶栓治疗。
? 欧洲心脏病协会和欧洲复苏协会建议：当来医院途中时间>30分钟或者医院door-to-needl时间(到急诊室至注射药物)预计>60分钟时, 可进行院前溶栓治疗。
时间窗
? 冠状动脉急性闭塞至心肌透壁性坏死有一时间窗，根据动物实验研究，这一时间窗大约为 6h。在该时间窗内使冠状动脉再通，可挽救濒临坏死的缺血心肌。
? 一系列大规模随机双盲临床试验结果表明，急性心肌梗死溶栓治疗与安慰剂对比可明显降低病死率。症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越明显，但对 6～ 12h仍有胸痛及ST段抬高的患者进行溶栓治疗仍可获益。
? 现场溶栓的风险和条件： 对于现场溶栓的风险急救医师应有充分的理解和认识，否则，患者的危险性将大大增加。资料表明，高龄(年龄>75岁)、低体重女性、黑人、既往脑卒中、高血压(收缩压>160mmHg)患者以及溶栓药物和时间(>24小时)等是影响溶栓预后的独立危险因素。
? 现场溶栓的风险：包括早期再灌注心律失常(在溶栓后数分钟至1小时出现)和后期的出血并发症，特别是颅内出血。对现场溶栓来说，最大的威胁是再灌注引起的恶性心律失常。......（后略) ......
急性胸痛与胸痛中心
福建省立医院心血管病研究所内科
陈 林 主任医师
急性胸痛
一、概述
二、诊断
三、处理
一、概述
? 急性胸痛 ：突然发生的胸痛 。
? 胸痛其病因较多，临床的危险性和预后差异较大，有的病变局限或浅表，可能无重要的临床意义；而有些病变危重，可随时威胁生命。
二、诊断
(一)胸痛疾病的分类：
一、胸壁病变
(一) 皮肤及皮下组织病变：1.急性皮炎、皮下蜂窝组织炎2.带状疱疹 3.胸骨前水肿 4.痛性肥胖症 5.硬皮病
(二) 神经系统病变：1.肋间神经炎 2.肋间神经肿瘤 3.神经根痛4.胸段脊髓压迫症5.多发性硬化
(三) 肌肉病变：1.外伤 2.肌炎及皮肌炎 3.流行性胸 痛
(四) 骨骼及关节病变：1.类风湿性脊椎炎 2.增殖性(或肥大性)胸椎炎 3.结核性胸椎炎 4.化脓性骨髓炎 5.非化脓性肋软骨炎 6.骨肿瘤 7.急性白血病 8.嗜酸性肉芽肿9.外伤
二、胸腔脏器疾病
(一) 心血管系统疾病：1.冠状动脉与心肌疾病： (1)心绞痛
(2)急性心肌梗死 (3)冠状动脉瘤 (4)肥厚性心肌病 2.心瓣膜病：(1) 二尖瓣膜病 (2)主动脉瓣膜病(3) 二尖瓣脱垂
3.急性心包炎 4.先天性心血管病 5.胸主动脉瘤：(1)主动脉瘤 (2)主动脉疾病 (3)夹层主动脉瘤 6.肺动脉疾病：(1)肺拴塞与肺梗塞 (2)肺动脉高压症 (3)肺动脉瘤 7.心脏神经官能症
(二)呼吸系统疾病
1.胸膜疾病：(1)胸膜炎 (2)胸膜肿瘤 (3)自发性气胸、血 胸 、血气胸2.气管及支气管疾病：(1)支气管炎 (2)支气管瘤3.肺部疾病
(三) 食管疾病
(四) 胸腺疾病
(五) 纵隔疾病：1.纵隔炎 2.纵隔肿瘤 3.纵隔气肿
三、肩关节及其周围组织
四、腹部脏官疾病
五、其他原因
(一)过度换气综合征
(二)痛风
(三)胸廓出口综合征
(二)诊断的思路
1、判断致命性胸痛与非致命性胸痛
? 首先应该尽快判断出是否为危及生命的致命性胸痛，如急性冠脉综合征的发生率和猝死率最高，是诊断的重点。除缺血性胸痛外，还应特别关注那些同样可以危及生命的非心源性缺血性胸痛患者，包括相对少见的主动脉夹层、 肺梗塞 、张力性气胸等。对于致命性胸痛应予高度重视，密切观察病情和及时处理。
2 、机率作用
? 在进行胸痛的诊断时应优先考虑胸痛的常见病、多发病和危重病，其中心脏原因的胸痛发生发生的机率最高，约占全部胸痛患者的1/3，其次是胸壁原因引起的胸痛，第三位是呼吸系统引起的胸痛。
3、 胸痛的程度与疾病的严重性
? 不要认为胸痛程度较轻则病情不重，二者往往并不一致，如心绞痛在有些患者不表现为剧烈胸痛，而表现为明显的胸闷压榨感或窒息感，部分老年人或糖尿病患者胸痛不明显，以呼吸困难、极度乏力、心力衰竭、心律失常、血压下降等为主要表现。
4、熟悉胸痛的特点：
① 疼痛特征
心绞痛的性质表现为压榨样疼痛或窒息感，范围弥漫和难以准确定位。典型心绞痛的部位在胸骨后或心前区，向左肩、左上肢、肩胛区、牙齿及上腹部放射。
少见的情况可以放射至脐下颈后或枕后部。
这是因为传入脊髓第四胸段上部的心肌缺血刺激可越出阶段范围并兴奋临近的脊髓节段，是大脑皮层对疼痛起源的鉴别发生困难。
? 放射至左胸的胸痛支持心绞痛的诊断，但并不能轻易排除其他诊断，引起胸痛的各种情况均可能向左肩放射。
? 如椎间盘突出等刺激牵涉到胸段脊神经所引起的疼痛，容易误诊为心绞痛。
? 如果卧位后疼痛迅速缓解或向前弯腰是疼痛触发，提示椎间盘病变。
? 如患者可将疼痛局限到皮肤或浅表组织，且按压后疼痛出现，则疼痛一般来源于胸壁；
? 如患者能直接指出疼痛的部位而且范围较小(〈 3cm〉，则通常不是心绞痛。
? 局限于左乳头或其下部位或放射到右下胸的疼痛通常也不是心源性的，而可能是功能性或由骨关节炎等所引起。
? 肋间神经为阵发的灼痛或刺痛；
? 气胸、主动脉夹层在发病初期有撕裂样痛，主动脉夹层为突然发生，并迅即达到高峰，持续而严重的多向固定方向放射的刀割样锯痛，是因动脉外膜神经末梢受刺激所致，被认为是一种"真正的疼痛" ，不象心绞痛那样表现为模糊的疼痛不适；
? 肺内病变侵犯壁层胸膜多为隐痛或钝痛；
? 食道炎多为烧灼痛；
? 肺栓塞的疼痛可与心肌梗塞相似；
? 裂孔疝也可表现为胸骨后疼痛，其特点是卧位时症状加重；
? 肋神经痛呈阵发性灼痛或刺痛；
? 肌肉痛呈酸痛；
② 诱发和加重的因素
? 心绞痛常于劳累或情绪激动时诱发，尤其是在寒冷逆风饱餐后散步和急忙赶路及走上坡路时发生。
? 心脏神经官能症所致的胸痛常因运动而减轻。
? 胸膜炎、自发性气胸、心包炎常因咳嗽或深呼吸而加剧，停止胸廓运动则缓解；
? 食道疼痛常因吞咽食物时发作或加剧；
③ 伴随症状
? 对于胸痛伴有大量出汗的患者，医师应加以关注，这两种症状并存常标志着严重的疾病。最常见的是急性心肌梗塞，也可以是肺栓塞或主动脉夹层；
? 严重的胸痛伴恶心、呕吐也常由急性心肌梗塞所致；
? 胸痛伴呼吸短促可由急性心肌梗塞、气胸、肺栓塞或纵隔气肿所致；
? 胸痛伴心悸可由急性心肌梗塞伴快速型心律失常；
? 胸痛伴咯血提示肺栓塞伴肺梗塞或肺肿瘤。
? 胸痛伴发热则发生于肺炎、胸膜炎和心包炎中；
? 功能性胸痛常伴频繁的叹气、焦虑或抑郁。
④ 全身情况
? 致命性胸痛的全身情况较差，多有呼吸困难、大汗、面色苍白、紫绀、血压下降、四肢湿冷、心率快及神经系统改变如神志淡漠、焦虑、烦躁不安甚至意识丧失等。
⑤ 既往病史
? 有冠心病危险因素者易发生急性冠脉综合征。
? 主动脉夹层常见于高血压、动脉硬化患者。
? 慢性支气管炎长期咳嗽可导致肌劳累性胸痛。
? 长期卧床、手术、下肢静脉炎等可导致肺梗死。
? 结核病史常是胸膜炎的病因。
? 长期大量吸烟可导致肺部恶性肿瘤等。
⑥ 体格检查
? 通过视、触、叩、听等方法对胸部作仔细检查。
? 观察胸部皮肤有无局限性红肿、瘀斑和出血点及疱疹等；胸部双侧对称性。。
? 在触诊上检查局部肿块、液波感、压痛和胸廓的呼吸动度，注意胸壁感染、气胸、血胸、肋骨骨折等征象。
? 听诊上需了解双侧呼吸音对比、胸膜和心包摩擦音、肺干湿性罗音、哮鸣音、异常心音和杂音等，这对鉴别心脏和肺部疾病有帮助。
⑦ 心电图检查
? 心电图检查简便易行，对急性胸痛有重要的鉴别诊断意义，尤其急性冠脉综合征的发生率和猝死率最高，心电图应作为院前成年胸痛患者的常规检查，强调作18导联心电图检查以免漏诊。心电图首先要观察有无损伤性ST-T改变以排除急性冠脉综合征，此外，心电图还有助于诊断是否存在其他器质性心脏病，心律失常，急性肺心病等疾病。
(三)胸痛的常见疾病
1、急性冠脉综合征(ACS)
有冠心病危险因素者，胸痛多为胸骨后部压榨性疼痛，界线不很清楚，常向左肩上部放射，心绞痛持续时间相对较短，多数约1-5分钟，舌下含服硝酸甘油能在几分钟内缓解，急性心肌梗塞持续时间延长，可达数小时或更长，舌下含服硝酸甘油效果不好。可伴恶心、呕吐、大汗、心功能不全、心律失常、休克等，心电图示动态心肌缺血或坏死表现，心肌酶正常或升高。
2、肺梗死
肺栓塞的表现往往与其它心血管疾病难以区别。起病急骤，胸痛与病情成正比，吸气时加重；表现为突发性重度呼吸因难，心肌梗死样胸骨后疼痛、晕厥、紫绀、右心衰竭、休克、大汗淋漓、四肢厥冷及抽搐，甚至发生室颤成心脏骤停而迅速死亡。查体可见血压增高或降低、颈静脉充盈、肝颈静脉反流征阳性、肺动脉搏第二音增强及双肺哮鸣音、胸骨左缘可闻及奔马律。低氧血症及急性肺心病的心电图表现。多见于长期卧床、股骨颈骨折、骨盆骨折、风心病、盆腔、下肢静脉手术的患者。 ECG S1Q3；CT和D-二聚体有助诊断。
3 、主动脉夹层
多有高血压病史，起病急骤，向固定方向放射的刀割样锯痛，范围逐渐向上或向下扩展；有烦躁不安大汗面色苍白四肢湿冷心率快等休克表现，但血压常不降低，可有双上肢血压不对等，可闻及主动脉办区收缩期杂音。
4、自发性气胸
多见于20-40男性无力体型患者，诱因多为咳嗽喷嚏屏气或突然用力，起病突然，疼痛较剧烈呈刀割样，多有呼吸困难及刺激性干咳，随时间延长疼痛逐渐减轻但呼吸困难加重，患侧叩诊过清音或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，气管移位等。
5、胸膜炎：起病缓慢，疼痛为轻中度，疼痛与呼吸有关，常伴发热咳嗽，可有胸膜炎体征。
6、反流性食管炎：常在夜间卧位或进食后1小时发作，呈烧灼感，抗酸剂可以缓解。
7、心身疾病：症状呈多样性且无规律，常伴有自主神经紊乱的表现，叹息样呼吸后感舒适。
三、处理
? 引起胸痛疾病甚多，重点掌握对危重患者的处理。
急性冠脉综合征(ACS)
? 对急性心肌梗死(AMI)的认识和治疗在过去的数十年已发生显著变化。目前认为，AMI是急性冠脉综合征(ACS)中的一部分，包括不稳定心绞痛、非Q波MI和Q波MI。心电图改变表现ST段抬高、ST段下移和T波变化异常。ST段抬高大多数为Q波型心梗，无ST段抬高的病人大多数最终诊断为非Q波心梗和不稳定心绞痛。在绝大多数成人中，ACS可能是心脏性猝死或心绞痛的最主要原因。
AMI病人治疗原则：
1 生命征和心电监测，预防和控制致命性心律失常；
2 对有适应症病人尽快采用积极再灌注治疗，如溶栓及冠脉介入治疗等；
3 降低心肌耗氧量，改善心肌供血，以达到挽救濒死心肌，缩小梗塞面积的目的；
? 对症治疗，提供生命支持，维护心功能，防止并发症；
AMI处理程序：
① 对ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患应迅速评价溶栓禁忌证，开始抗缺血治疗，并尽快开始再灌注治疗 ( 30min内开始溶栓或 90min内开始球囊扩张 )。
② 对非ST段抬高，但心电图高度怀疑缺血(ST段下移、T波倒置)或有左束支传导阻滞，临床病史高度提示心肌缺血的患者，应尽快进行抗缺血治疗，并作心肌标记物及常规血液检查。
③ 对心电图正常或呈非特征性心电图改变的患者，应送入急诊科，继续对病情进行评价和治疗。床旁监测应一直持续到获得一系列血清标记物浓度结果，最后评估有无缺血或梗死证据，再决定继续观察或入院治疗。
ST段抬高心肌梗死的治疗
? 对ST段抬高的病人应迅速确定再灌注治疗。
? 再灌注治疗策略包括：溶栓治疗、介入性治疗和冠脉搭桥手术。
溶栓治疗
? 现场溶栓治疗是指对确诊的急性心肌梗塞实施就地溶栓，可以使再灌注时间大大提前，其益处已经得到充分肯定，效果与直接PTCA相当，与院内溶栓相比治疗时间缩短0.5-2小时，病死率下降15-49%。因此，有条件的院前急救机构应该积极开展现场溶栓，是降低AMI院外死亡率提高治疗效果的关键，是当前发展院前急救的重要任务。
溶栓治疗
? 溶栓治疗使ST段抬高的急性心肌梗塞患者获益，而对于非使ST段抬高的急性心肌梗塞患者弊大于利。
? 冠状动脉内窥镜检查发现在非ST段抬高的急性冠状动脉综合征的患者中，梗死相关血管新鲜血栓检出率高达80%～90%。血栓以白血栓 (血小板血栓 )和混合性血栓为主，红血栓所占比例较少。TIMI IIIB等研究采用急性心肌梗塞溶栓方法治疗上述患者并无益处，反而有增加急性心肌梗死发生率的倾向，故应避免使用。
院前溶栓治疗
? 临床试验表明，典型缺血性胸痛发作后，尽可能快地接受溶栓治疗可以获得最大限度的益处。因为AMI早期心肌具有潜在最大存活可能。有结果显示，院前溶栓治疗是可行和安全的， 在GREAT试验发现在家实施溶栓治疗比在医院要早130分钟，死亡率降低50%。5年随访发现，院前治疗者与院内治疗者相比死亡率下降25% ～36%(P<0.025)。溶栓治疗每延误30分钟可以减少平均寿命一年，延误 1小时将增加死亡率20%，即在5年内每1000例病人中增加死亡43例。
? 在院前立即进行溶栓治疗可以减少死亡率。特别是在转运医院时间>90分钟时, 就可以进行溶栓治疗。
? 欧洲心脏病协会和欧洲复苏协会建议：当来医院途中时间>30分钟或者医院door-to-needl时间(到急诊室至注射药物)预计>60分钟时, 可进行院前溶栓治疗。
时间窗
? 冠状动脉急性闭塞至心肌透壁性坏死有一时间窗，根据动物实验研究，这一时间窗大约为 6h。在该时间窗内使冠状动脉再通，可挽救濒临坏死的缺血心肌。
? 一系列大规模随机双盲临床试验结果表明，急性心肌梗死溶栓治疗与安慰剂对比可明显降低病死率。症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越明显，但对 6～ 12h仍有胸痛及ST段抬高的患者进行溶栓治疗仍可获益。
? 现场溶栓的风险和条件： 对于现场溶栓的风险急救医师应有充分的理解和认识，否则，患者的危险性将大大增加。资料表明，高龄(年龄>75岁)、低体重女性、黑人、既往脑卒中、高血压(收缩压>160mmHg)患者以及溶栓药物和时间(>24小时)等是影响溶栓预后的独立危险因素。
? 现场溶栓的风险：包括早期再灌注心律失常(在溶栓后数分钟至1小时出现)和后期的出血并发症，特别是颅内出血。对现场溶栓来说，最大的威胁是再灌注引起的恶性心律失常。......（后略) ......
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