662 综 述

    CHEST 综 述 中文版

    关于危重病人红细胞输注的争论

    Paul C. Hbert, MD; Alan Tinmouth, MD; and Howard L. Corwin, MD, FCCP

    过去认为，红细胞输注是一种改善组织氧供的

    安全有效的方法。 从上世纪80年代初期开始， 更

    注重对输血治疗进行全面审慎地考虑[1～3]。开始

    时， 人们主要关注与输血相关感染的风险。 随着

    输血疗法的进一步发展， 输血过程中病毒感染的风

    险大为降低， 由此对输血治疗的争论转至其他方

    面， 继续促使人们重新评估红细胞输注疗法。 在

    过去20 y中， 围绕红细胞输注风险的争论和检查导

    致了对输血治疗益处更为严格的评估，这对于危重

    病人尤为重要。 本文将对迄今仍存有的关于危重病

    人红细胞输注的一些重要争论进行逐一论述，包括

    心脏病人、 严重脓毒症病人和感染性休克病人。

    危重病人的输血治疗

    危重病人中贫血较为普遍，几乎95%入住ICU

    的病人， 在入住第3天血红蛋白水平低于正常参考

    值[4,5]。 由于贫血， 危重病人多接受大量的红细胞

    输注治疗。 两项分别在欧洲和美国进行的横断面研

    究[6,7]

    的结果表明，约40%进入研究的病人接受了输

    血治疗， 危重病人平均接受了5U的红细胞成分输

    血。 最近10 y来， 尽管对输血较为慎重， 但上述

    状况并没有发生较大的变化[4]。

    有关红细胞输注治疗危重病人有效性的最佳证

    据， 来自于一项由加拿大重症监护试验小组完成的

    随机对照试验——重症监护病人输血需要的研究

    (Transfusion Requirements in Critical Care，TRICC)

    [8]。

    该项研究在普通内科重症监护和普通外科重症监护病

    人中，对较为宽松的输血策略(血红蛋白100～120 g /

    L， 输血启动的血红蛋白质量浓度为100 g / L) 与更

    为严格的输血策略 (血红蛋白70 ～ 90g/L，输血启

    在近20 y中， 对于输血治疗比较慎重， 对危重病人进行输血治疗的风险和益处评估尤

    为重要。本文将对迄今仍存有的关于危重病人红细胞输注的一些重要争论进行逐一论述。

    关键词 危重病 (critically ill); 红细胞 (RBC); 风险 (risk); 输注 (transfusion)

    缩略语 CI = confidence interval; DPG = diphosphoglycerate; pHi = intramucosal pH;

    TRICC = Transfusion Requirements in Critical Care663 www.chestjournal.org.cn CHEST 中文版 2007年10月 第4卷 第10期

    动的血红蛋白质量浓度为70 g / L) 进行了比较。入

    选病人为初始治疗后72 h内血容量稳定、血红蛋白

    质量浓度 <90 g / L者。 TRICC试验[8]

    表明，在严

    格输血组，30 d病死率有下降的趋势，尽管并不显

    著。 但在严格输血组中， 病情严重程度略轻的病

    人(APACHE Ⅱ评分 <20)以及年龄 <55岁的病人其

    病死率显著下降。 严格输血组较宽松输血组， 红

    细胞输血量少了54%。 依据该研究结果，作者[8]

    认

    为，血红蛋白质量浓度 < 70g/L的危重病人，可

    以接受同种异体红细胞输血，使血红蛋白质量浓度

    维持在70～90g/L。该研究入选病人的多样性以及

    结果的一致性表明，除冠脉缺血综合征病人外，该

    研究结果适用于大多数危重病人。

    TRICC研究结果发表后[8]

    ， Carson等[9]

    对涉及

    输血启动的血红蛋白质量浓度的临床研究相关文献进

    行了系统回顾。他们检索到10项在方法学上质量较

    好的临床随机试验， 对不同的红细胞输血启动的血

    红蛋白质量浓度进行了评估。其中包括过去40 y试

    验中纳入的总计1 780例外科、 创伤和ICU病人。

    这些研究的输血启动的血红蛋白质量浓度由70～

    100 g / L不等，其中仅6项研究包含有关病死率或住

    院时间的相关数据。 保守的输血启动浓度与病死率

    的增加不相关， 平均来说， 保守的输血疗法病死

    率比宽松的输血疗法低1/5(RR 0.80，95%CI 0.63 ～

    1.02)。 与此相似， 较低的红细胞输血量并不影响

    心脏疾病的发病率和住院时间的长短。 在1 780例

    病人中， 892例 (50%) 有心血管疾病。 荟萃分析发

    现，严格输血与宽松输血疗法相比，两者的死亡或

    心脏疾病的联合相对危险度并无差异。其他可能相

    关的疾病， 如脑卒中、 血栓栓塞症、 多脏器衰

    竭、 谵妄、 感染或伤口延迟愈合等因临床数据不

    足， 无法进行汇总分析。 Carson 等[9]

    提出， 由于

    临床数据不充分， 不足以说明与不同输血阈值相关

    输血治疗的全部风险和益处，尤其是多种疾病并存

    的病人。 他们还提出， 他们的荟萃分析受到了一

    项临床研究即TRICC研究[8]

    的影响。该项研究入选

    了838例病人， 同时也是唯一一项对不同输血策略

    于病死率和发病率的影响进行恰当评估的研究。

    一些观察性研究[6,7]

    和TRICC试验[8]

    ，对过去有

    关红细胞输血治疗合并贫血的危重病人有益的临床推

    断提出了质疑。有些研究试图明确在TRICC研究结

    果发表后，在相关临床治疗上是否有所改变。Héber t

    等[10]

    按1993年的调查结果，对加拿大重症监护医师

    针对危重病人的输血治疗情况进行了重复性回顾。结

    果发现， 2002年与1993年相比， 临床输血治疗有

    了重要的改变。2002年选择70 g / L作为输血阈值的

    占34%，而1993年为15% (P< 0.001)； 2002年选

    择>100g/L作为输血阈值的占6%，1993年为29%

    (P< 0.000 1)。事实上，在TRICC发表后，85%的

    医师修改了输血治疗方案，但对于红细胞输血治疗

    仍有不同的治疗方案[6,7]。 尽管加拿大重症监护医

    师对于输血治疗的态度有了明显改变，但目前我

    们还不清楚其他国家和地区是否也有了相应的改变。

    另外调查本身也表明输血治疗仍存在着不同的临床

    方案。

    迄今为止， 在没有出血证据、 血流动力学稳

    定的危重病人中， 尚无令人信服的支持常规进行红

    细胞输血来治疗贫血的数据。 目前的研究数据提

    示， 在没有出血的情况下， 大多数危重病人在血

    红蛋白70 ～ 90g/L的水平上可以耐受，因此输血

    阈值为70 g / L是恰当的。而对于病情危重合并急性

    缺血性心脏病病人或处于早期复苏阶段的脓毒症病

    人， 其合适的输血阈值仍存在着争论。

    From the University of Ottawa Centre for Transfusion Re-

    search and the Clinical Epidemiology Program of the Ottawa

    Health Research Institute (Drs. Hbert and Tinmouth), Ottawa,Canada; and Section of Critical Care Medicine (Dr. Corwin),Dartmouth-Hitchcock Medical Center, Lebanon, NH.

    Correspondence to: Paul C. Hbert, MD, Box 201, 501 Smyth

    Rd, Ottawa, ON, Canada K1H 8L6; e-mail: phebert@ohri.ca664 综述

    感染性休克病人的输血治疗

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