心脏X综合征治疗.ppt
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心脏X-综合征的治疗
European Heart Journal 2001,22:283-293
? 定义：通常是指病人有典型的心肌缺血性胸痛，而冠脉造影检查正常的一类临床综合征
? 机制：冠状动脉微血管舒张反应减退,这与内皮功能减退有关。
? 排除：心外膜冠脉痉挛、左室肥厚(高血压)和心脏瓣膜疾病
诊断标准
? 典型的心肌缺血性胸痛
? 心肌缺血的客观证据(心电图、负荷心电图)
? CAG正常
? 排除：心外膜冠脉痉挛、左室肥厚(高 血压)和心脏瓣膜疾病
治疗措施
? 抗心肌缺血药物
? 止痛疗法
? 激素替代疗法
? 心理干预治疗
抗心肌缺血药物
? 硝酸盐类药物
? 钙通道拮抗剂
? ATP敏感的钾通道开放剂-Nicorandil(尼可地尔)
? 代谢类药物-Trimetazidine(万爽力)
? ?-受体阻滞剂
? ?1-阻断剂
? ACEI
? Aminophylline(氨茶碱)
? 抗心绞痛药物的比较
硝酸盐类药物
? 冠心病疗效很好，而X-综合征不如冠心病，约40～50%病人有效
? 口服疗效不一(达到心绞痛的时间、达到ST段压低1mm所需运动时间)
? 舌下含服对50%以上的病人有效
? 不应否认这一类药物的作用
? 口服的长期疗效还有争论
钙通道拮抗剂
? 单独31%缓解，合并硝酸盐类药物，42%有效
? lidoflazine能缓解心绞痛，改善运动负荷和冠脉储备
? 与硝酸盐类药物一样，疗效还没有被证实
? 对静息状态下仍有心绞痛的病人，使用钙通道阻滞剂(恬尔心,络活喜和异搏定)
Nicorandil
? ATP敏感的钾通道开放剂，类似硝酸盐类药物的作用，扩张冠状循环的阻力血管，调节血管的舒缩反应
? 试验一：该药可改善由运动诱发的铊201心肌灌注缺损，减轻缺血的程度和范围。减轻运动诱发的心绞痛和ST段改变
? 试验二：未改善运动诱发ST段改变的发生率与程度
? 有关该药对X-综合症疗效的信息太少，需进一步研究
Trimetazidine(万爽力)
? 机制：在细胞水平上具有抗心肌缺血作用的代谢类药物
? 试验：改善病人的运动耐力(ST段压低1mm所需时间)和总的运动时间，但不能明显减少运动诱发的ST段压低，仍需进一步试验以证实该药能改善日常胸痛及人们的生活质量
? 目前对万爽力的作用下肯定性结论仍然太早
?-受体阻滞剂
? 单独使用，胸痛缓解率从19%至60%不等，合并口服硝酸盐类药物后，缓解率为30%
? 试验：能改善日常心绞痛的发作、ST段压低、运动诱导的ST段改变和左室舒张功能。但无法改善总的运动时间或运动诱发的心绞痛
? 单独应用或与其它药物合用，均有效，对交感神经活动增强和心动过速性胸痛的病人尤其有效
?1-阻断剂
? ?1受体可能与冠状血管收缩增强有关
? 阻断?1-受体导致冠状血管舒张
? 试验：prazosin(哌唑嗪)与clonidine(可乐宁)没有改善运动时间或减少ST段压低的次数(24小时ECG监测)
?1-阻断剂(续)
? doxazosin(多沙唑嗪)是选择性?1受体阻滞剂，能增加冠状血管的舒张功能储备
? 随机对照试验：可乐宁与多沙唑嗪没有改善胸痛或运动试验的变量
? 理论上有效，但没有实际意义
ACEI
? 维持血管稳定平衡，能减弱交感系统对冠心病病人冠状血管的收缩作用。
? 试验：运动耐力与达到ST段下移1mm所需的时间均有改善
? 主要用于那些有临界高血压和家族史的原发性高血压及RAA系统活性增加的病人
Aminophylline(氨茶碱)
? 腺苷是产生X-综合症的病因之一，产生疼痛的物质，强烈的动脉扩张剂，能导致微循环"盗"血，引起心内膜下心肌缺血。X-综合症病人对腺苷诱导胸痛的阈值较低
? 机制：茶碱能阻断"盗"血机制，当运动时氨茶碱阻断了腺苷介导的血管扩张，防止灌注良好区域的灌注过度充血，以缓解微循环功能障碍。还通过刺激α1受体，提高灌注不良区的灌注压
两个试验(氨茶碱)
? 静脉：改善运动诱导的心绞痛、运动耐力和运动诱导的ST段改变。口服：明显提高运动耐力，尤其能延长诱发心绞痛的时间，但对其它运动变量如胸痛与ST段压低等并无明显改善
? 服用氨茶碱与服用硝酸盐类药物对运动试验的影响
? 对疼痛阈减低、合并COPD、支气管哮喘及不明原因的呼吸急促的X-综合症病人尤为有效
抗心绞痛药物的比较性研究
? Ca拮抗剂与?-受体阻滞剂的比较
? Ca拮抗剂、?-受体阻滞剂与硝酸盐类药物的比较
? ACEI与Ca通道阻断剂的比较
止 痛 疗 法
? 心脏疼痛敏感性的提高可能起着重要作用。使用镇痛剂是合理的。
? 丙咪嗪：具有抗忧郁作用、镇痛效果
? 一个大的、随机对照试验：能明显缓解日常胸痛以及由于右心室插管操作引起的胸痛
? 另一个试验：与其它抗心绞痛药物合用能减少胸痛发作次数
? 减少胸痛的发作 ......
心脏X-综合征的治疗
European Heart Journal 2001,22:283-293
? 定义：通常是指病人有典型的心肌缺血性胸痛，而冠脉造影检查正常的一类临床综合征
? 机制：冠状动脉微血管舒张反应减退,这与内皮功能减退有关。
? 排除：心外膜冠脉痉挛、左室肥厚(高血压)和心脏瓣膜疾病
诊断标准
? 典型的心肌缺血性胸痛
? 心肌缺血的客观证据(心电图、负荷心电图)
? CAG正常
? 排除：心外膜冠脉痉挛、左室肥厚(高 血压)和心脏瓣膜疾病
治疗措施
? 抗心肌缺血药物
? 止痛疗法
? 激素替代疗法
? 心理干预治疗
抗心肌缺血药物
? 硝酸盐类药物
? 钙通道拮抗剂
? ATP敏感的钾通道开放剂-Nicorandil(尼可地尔)
? 代谢类药物-Trimetazidine(万爽力)
? ?-受体阻滞剂
? ?1-阻断剂
? ACEI
? Aminophylline(氨茶碱)
? 抗心绞痛药物的比较
硝酸盐类药物
? 冠心病疗效很好，而X-综合征不如冠心病，约40～50%病人有效
? 口服疗效不一(达到心绞痛的时间、达到ST段压低1mm所需运动时间)
? 舌下含服对50%以上的病人有效
? 不应否认这一类药物的作用
? 口服的长期疗效还有争论
钙通道拮抗剂
? 单独31%缓解，合并硝酸盐类药物，42%有效
? lidoflazine能缓解心绞痛，改善运动负荷和冠脉储备
? 与硝酸盐类药物一样，疗效还没有被证实
? 对静息状态下仍有心绞痛的病人，使用钙通道阻滞剂(恬尔心,络活喜和异搏定)
Nicorandil
? ATP敏感的钾通道开放剂，类似硝酸盐类药物的作用，扩张冠状循环的阻力血管，调节血管的舒缩反应
? 试验一：该药可改善由运动诱发的铊201心肌灌注缺损，减轻缺血的程度和范围。减轻运动诱发的心绞痛和ST段改变
? 试验二：未改善运动诱发ST段改变的发生率与程度
? 有关该药对X-综合症疗效的信息太少，需进一步研究
Trimetazidine(万爽力)
? 机制：在细胞水平上具有抗心肌缺血作用的代谢类药物
? 试验：改善病人的运动耐力(ST段压低1mm所需时间)和总的运动时间，但不能明显减少运动诱发的ST段压低，仍需进一步试验以证实该药能改善日常胸痛及人们的生活质量
? 目前对万爽力的作用下肯定性结论仍然太早
?-受体阻滞剂
? 单独使用，胸痛缓解率从19%至60%不等，合并口服硝酸盐类药物后，缓解率为30%
? 试验：能改善日常心绞痛的发作、ST段压低、运动诱导的ST段改变和左室舒张功能。但无法改善总的运动时间或运动诱发的心绞痛
? 单独应用或与其它药物合用，均有效，对交感神经活动增强和心动过速性胸痛的病人尤其有效
?1-阻断剂
? ?1受体可能与冠状血管收缩增强有关
? 阻断?1-受体导致冠状血管舒张
? 试验：prazosin(哌唑嗪)与clonidine(可乐宁)没有改善运动时间或减少ST段压低的次数(24小时ECG监测)
?1-阻断剂(续)
? doxazosin(多沙唑嗪)是选择性?1受体阻滞剂，能增加冠状血管的舒张功能储备
? 随机对照试验：可乐宁与多沙唑嗪没有改善胸痛或运动试验的变量
? 理论上有效，但没有实际意义
ACEI
? 维持血管稳定平衡，能减弱交感系统对冠心病病人冠状血管的收缩作用。
? 试验：运动耐力与达到ST段下移1mm所需的时间均有改善
? 主要用于那些有临界高血压和家族史的原发性高血压及RAA系统活性增加的病人
Aminophylline(氨茶碱)
? 腺苷是产生X-综合症的病因之一，产生疼痛的物质，强烈的动脉扩张剂，能导致微循环"盗"血，引起心内膜下心肌缺血。X-综合症病人对腺苷诱导胸痛的阈值较低
? 机制：茶碱能阻断"盗"血机制，当运动时氨茶碱阻断了腺苷介导的血管扩张，防止灌注良好区域的灌注过度充血，以缓解微循环功能障碍。还通过刺激α1受体，提高灌注不良区的灌注压
两个试验(氨茶碱)
? 静脉：改善运动诱导的心绞痛、运动耐力和运动诱导的ST段改变。口服：明显提高运动耐力，尤其能延长诱发心绞痛的时间，但对其它运动变量如胸痛与ST段压低等并无明显改善
? 服用氨茶碱与服用硝酸盐类药物对运动试验的影响
? 对疼痛阈减低、合并COPD、支气管哮喘及不明原因的呼吸急促的X-综合症病人尤为有效
抗心绞痛药物的比较性研究
? Ca拮抗剂与?-受体阻滞剂的比较
? Ca拮抗剂、?-受体阻滞剂与硝酸盐类药物的比较
? ACEI与Ca通道阻断剂的比较
止 痛 疗 法
? 心脏疼痛敏感性的提高可能起着重要作用。使用镇痛剂是合理的。
? 丙咪嗪：具有抗忧郁作用、镇痛效果
? 一个大的、随机对照试验：能明显缓解日常胸痛以及由于右心室插管操作引起的胸痛
? 另一个试验：与其它抗心绞痛药物合用能减少胸痛发作次数
? 减少胸痛的发作 ......
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