小儿颅脑外科手术的麻醉 .doc
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小儿颅脑外科手术的麻醉
小儿颅脑手术的麻醉风险性比成人高。据弗吉尼亚大学医院统计资料：1969～1983年成人组的死亡率为1.7/10,000，而小儿组则为4.7/10,000，比成人组高3倍。小儿并非成人的缩影，小儿出生时各个系统特别是神经系统发育尚不完全，至1岁以后才逐渐发育成熟，所以小儿在病理学、生理学和心理学各方面与成人有很大区别。
1 新生儿呼吸储备有限，刚出生时呼吸系统对外环境需要有适应过程，随着年龄和发育的增长方始逐步健全。新生儿和婴儿头大，舌体也大，鼻孔小、咽腔也小，会厌长而且呈V形，喉头位置较高，因此容易出现气道堵塞，如果使用面罩通气，托下颌的力量需较大。新生儿气管仅长4cm，气管和左右总气管分支处的Louis角呈两侧相等，因此，如果气管导管插入过深，进入两侧总支气管的机会相等。小儿的喉头位置较高，声门位置相当于第3、4颈椎高度，气管的最狭窄处在环状软骨部位，气管半径也较小，有时显露声门较为困难。以上这些特点都是临床小儿麻醉工作十分关注的问题。新生儿代谢率高，氧耗也比成人高，婴儿单位体重每分钟通气量较大(5～8ml/kg?min)，FRC比值高，故吸入麻醉的诱导也迅速。
2 颅骨是保护大脑的重要结构，但在小儿的颅腔不仅顺应性低，且容积有限，其内容物(包括脑实质、脑脊液、脑血容量等)的任何容量增加(例如肿瘤、水肿、脑积水、脑出血等)，都将引起脑组织受压，脑容量改变将促使颅内压(ICP)迅速升高。
3 麻醉对小儿的中枢神经系统有较大的影响，麻醉医师对小儿脑代谢、脑血流和脑脊液等都需要充分了解，对颅脑手术中的ICP控制尤其需要高度重视。全身麻醉药对小儿的作用，与成人相比有很大的差异，表现为麻醉药作用增强，对机体各器官功能有明显影响，不论经静脉或吸入途径给药，起效均迅速，尤其在复合用药时其作用趋于复杂化，这与小儿处于不断生长发育，对药物的吸收、分布、再分布、代谢与排泄等过程都与成人不同有关。因此，对在小儿麻醉中使用各种静脉麻醉药、吸入麻醉药以及其它麻醉药物时，需要充分掌握其中存在的作用特点。
4 小儿神经外科手术的麻醉总则是：诱导迅速，镇静和镇痛良好，在毫无知晓的情况下迅速进入麻醉状态，避免因吸入麻醉药的刺激性异味引起小儿躁动、兴奋、ICP升高和代谢增加。儿童对吸入麻醉药的摄取速度比成人快，但其MAC与年龄呈反相关系。小儿的吸入麻醉诱导比成人快，主要与以下三方面有关：①小儿肺胞通气量/功能余气量比值较大，在新生儿为5，而成人仅为1.4。这系新生儿肺胞通气较大，而代谢率较成人高所致；②小儿重要器官的血管比成人丰富，血运丰富的脑、心、肝、肾等器官对吸入麻醉药的摄取多于血管较少的脂肪、肌肉、骨骼等组织；③血/气和组织/气体的分配系数随年龄的幼小而下降，分配系数愈低，肺胞麻醉药的浓度就愈高；新生儿吸入氟烷、异氟烷、恩氟醚的分配系数较成人低18%。小儿应用吸入麻醉药其MAC与年龄之间呈反相关系，即<6个月的婴儿MAC最大，随后直到青春期时MAC逐渐下降。
5 小儿颅脑外科手术常用的静脉麻醉药，在巴比妥类药中主要为硫喷妥钠；在非巴比妥类药中主要有苯环已哌啶类的氯胺酮，羟丁酸盐类的羟丁酸钠(γOH)，丙泊酚，咪唑类的依托咪酯等；常用的吸入麻醉药有氧化亚氮(N2O)、氟烷、恩氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷等几种。在小儿麻醉中N2O几乎与所有的吸入麻醉药复合，多数是先吸入N2O以让患儿迅速丧失神志，然后再继以吸入其它吸入麻醉药。氟烷在我国一度曾被广用，但用于成人容易并发"氟烷肝炎"而被弃用。其实，氟烷在小儿麻醉中仍然占重要地位，氟烷肝炎发生率极低，目前在有些国外小儿麻醉领域中，氟烷麻醉仍是重要的组成部分。
6 对小儿神经外科患儿的麻醉前病情充分评估，具有特殊的重要性。医师与患儿(或家属)必须建立密切的关系，做好麻醉计划，如发现异常，择期手术应予纠正后再予麻醉。呼吸方面着重注意气道的通畅性，评估气管插管的难易度，听诊呼吸音是否清晰，有无肺水肿的迹象，有无脊髓损伤等。根据了解的病史、体检和病情，施行进行必要的x线检查、B超、CT和MRI、MRA、DSA、EEG等特殊检查，必要时施行腰穿以测定脑脊液压或更确切的ICP监测。在全面诊断检查后，评估麻醉危险性，确定麻醉方法，并与神经外科医师协商需要做的各项手术麻醉前准备。术前准备依据急症和择期手术，分别轻、重、缓、急进行处理，重点对ICP、呼吸(尤其高位截瘫、呼吸困难、严重缺氧，必要时施行气管切开)和循环状况的改善，包括周身状况的改善，水、电解质和酸碱失衡的纠正等。如有颅内压增高或脑疝等紧急情况，应快速静脉滴注20%甘露醇250～500ml，使用呋塞米及激素类药，以缓解脑水肿和解除脑疝危象。此外，对于严重颅脑损伤、颈椎骨折合并颈髓损伤的病儿，特别注意及时止血，固定颈椎骨折部位，以防进一步损伤颈髓。对伴有严重呼吸困难的患儿，要及时应用呼吸机机械通气，必要时施行气管切开插管。对躁动的患儿需及时镇静和止痛。
7 术前药的应用方法需酌情对待。择期手术、意识清醒、年龄<10个月、允许短时间离开父母的患儿，可以不用术前药；年龄10个月～5岁的小儿需给镇静剂和经静脉阿托品等术前药；年长儿可于术前15～20min口服咪达唑仑0.5mg/kg(溶于糖溶液中)，并允许家属陪伴，有良好的镇静效果，而无呼吸抑制。但需要注意的是，在应用镇静药之前必须明确诊断，并具备必要的监护条件，切勿滥用，做好小儿的劝慰工作，避免引发呼吸抑制以及随之而来的意识完全丧失。一般在确定手术后，可在术前1h给适量巴比妥类药(4.0mg/kg)或水合氯醛(50mg/kg)口服或灌肠；咪达唑仑具有抗惊厥、镇静和抑制大脑代谢的作用，小儿的用量为0.15mg/kg，利于降低ICP，具有脑保护作用，是较好的术前用药。此外，术前禁食准备也非常重要，随着科学的进步对术前禁食已有了新概念，目前主张：36个月以内的小儿术前6h应禁食母乳、牛奶和固体食物；>36个月者应禁食8h；大于和等于36个月的小儿术前2h应禁饮清淡水和果汁；如果手术推迟应予静脉补液。
8 适用于小儿的麻醉机应具备下列性能：①准确提供不同成分的挥发性麻醉剂以及N2O浓度；②氧流量可高达40～60L/min；③能最大限度吸收CO2，保证机体ETCO2的正常；④麻醉机的气体流量表具有高度精确性；⑤挥发器为专一麻醉药使用，带有定标、温度补偿功能，以提供精确的吸入浓度；⑥性能良好的呼吸机，常用定时切换型，流量触发10～20ml/min，电子和机械双重制动功能，通气量及吸呼比可根据不同年龄而随意调节，并具有安全报警等功能。原则上只有具备上述功能的高度精密循环紧闭麻醉机，才适用于任何年龄组小儿的麻醉管理。除紧闭麻醉机外，还可应用麻醉环路，即Mapleson环路，其中Bain环路(属于Mapleson D)的应用广泛，可远离病人的头部进行麻醉管理，Bain环路属于部分重复吸系统，只适用于体重>15kg的小儿，且应根据小儿的大小调节氧流量，最低流量应为3.5L/min，如果选用自主呼吸，氧流量应比控制呼吸者增加50%，且需要有ETCO2监测。
9 当前气管导管的种类很多 ......
小儿颅脑外科手术的麻醉
小儿颅脑手术的麻醉风险性比成人高。据弗吉尼亚大学医院统计资料：1969～1983年成人组的死亡率为1.7/10,000，而小儿组则为4.7/10,000，比成人组高3倍。小儿并非成人的缩影，小儿出生时各个系统特别是神经系统发育尚不完全，至1岁以后才逐渐发育成熟，所以小儿在病理学、生理学和心理学各方面与成人有很大区别。
1 新生儿呼吸储备有限，刚出生时呼吸系统对外环境需要有适应过程，随着年龄和发育的增长方始逐步健全。新生儿和婴儿头大，舌体也大，鼻孔小、咽腔也小，会厌长而且呈V形，喉头位置较高，因此容易出现气道堵塞，如果使用面罩通气，托下颌的力量需较大。新生儿气管仅长4cm，气管和左右总气管分支处的Louis角呈两侧相等，因此，如果气管导管插入过深，进入两侧总支气管的机会相等。小儿的喉头位置较高，声门位置相当于第3、4颈椎高度，气管的最狭窄处在环状软骨部位，气管半径也较小，有时显露声门较为困难。以上这些特点都是临床小儿麻醉工作十分关注的问题。新生儿代谢率高，氧耗也比成人高，婴儿单位体重每分钟通气量较大(5～8ml/kg?min)，FRC比值高，故吸入麻醉的诱导也迅速。
2 颅骨是保护大脑的重要结构，但在小儿的颅腔不仅顺应性低，且容积有限，其内容物(包括脑实质、脑脊液、脑血容量等)的任何容量增加(例如肿瘤、水肿、脑积水、脑出血等)，都将引起脑组织受压，脑容量改变将促使颅内压(ICP)迅速升高。
3 麻醉对小儿的中枢神经系统有较大的影响，麻醉医师对小儿脑代谢、脑血流和脑脊液等都需要充分了解，对颅脑手术中的ICP控制尤其需要高度重视。全身麻醉药对小儿的作用，与成人相比有很大的差异，表现为麻醉药作用增强，对机体各器官功能有明显影响，不论经静脉或吸入途径给药，起效均迅速，尤其在复合用药时其作用趋于复杂化，这与小儿处于不断生长发育，对药物的吸收、分布、再分布、代谢与排泄等过程都与成人不同有关。因此，对在小儿麻醉中使用各种静脉麻醉药、吸入麻醉药以及其它麻醉药物时，需要充分掌握其中存在的作用特点。
4 小儿神经外科手术的麻醉总则是：诱导迅速，镇静和镇痛良好，在毫无知晓的情况下迅速进入麻醉状态，避免因吸入麻醉药的刺激性异味引起小儿躁动、兴奋、ICP升高和代谢增加。儿童对吸入麻醉药的摄取速度比成人快，但其MAC与年龄呈反相关系。小儿的吸入麻醉诱导比成人快，主要与以下三方面有关：①小儿肺胞通气量/功能余气量比值较大，在新生儿为5，而成人仅为1.4。这系新生儿肺胞通气较大，而代谢率较成人高所致；②小儿重要器官的血管比成人丰富，血运丰富的脑、心、肝、肾等器官对吸入麻醉药的摄取多于血管较少的脂肪、肌肉、骨骼等组织；③血/气和组织/气体的分配系数随年龄的幼小而下降，分配系数愈低，肺胞麻醉药的浓度就愈高；新生儿吸入氟烷、异氟烷、恩氟醚的分配系数较成人低18%。小儿应用吸入麻醉药其MAC与年龄之间呈反相关系，即<6个月的婴儿MAC最大，随后直到青春期时MAC逐渐下降。
5 小儿颅脑外科手术常用的静脉麻醉药，在巴比妥类药中主要为硫喷妥钠；在非巴比妥类药中主要有苯环已哌啶类的氯胺酮，羟丁酸盐类的羟丁酸钠(γOH)，丙泊酚，咪唑类的依托咪酯等；常用的吸入麻醉药有氧化亚氮(N2O)、氟烷、恩氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷等几种。在小儿麻醉中N2O几乎与所有的吸入麻醉药复合，多数是先吸入N2O以让患儿迅速丧失神志，然后再继以吸入其它吸入麻醉药。氟烷在我国一度曾被广用，但用于成人容易并发"氟烷肝炎"而被弃用。其实，氟烷在小儿麻醉中仍然占重要地位，氟烷肝炎发生率极低，目前在有些国外小儿麻醉领域中，氟烷麻醉仍是重要的组成部分。
6 对小儿神经外科患儿的麻醉前病情充分评估，具有特殊的重要性。医师与患儿(或家属)必须建立密切的关系，做好麻醉计划，如发现异常，择期手术应予纠正后再予麻醉。呼吸方面着重注意气道的通畅性，评估气管插管的难易度，听诊呼吸音是否清晰，有无肺水肿的迹象，有无脊髓损伤等。根据了解的病史、体检和病情，施行进行必要的x线检查、B超、CT和MRI、MRA、DSA、EEG等特殊检查，必要时施行腰穿以测定脑脊液压或更确切的ICP监测。在全面诊断检查后，评估麻醉危险性，确定麻醉方法，并与神经外科医师协商需要做的各项手术麻醉前准备。术前准备依据急症和择期手术，分别轻、重、缓、急进行处理，重点对ICP、呼吸(尤其高位截瘫、呼吸困难、严重缺氧，必要时施行气管切开)和循环状况的改善，包括周身状况的改善，水、电解质和酸碱失衡的纠正等。如有颅内压增高或脑疝等紧急情况，应快速静脉滴注20%甘露醇250～500ml，使用呋塞米及激素类药，以缓解脑水肿和解除脑疝危象。此外，对于严重颅脑损伤、颈椎骨折合并颈髓损伤的病儿，特别注意及时止血，固定颈椎骨折部位，以防进一步损伤颈髓。对伴有严重呼吸困难的患儿，要及时应用呼吸机机械通气，必要时施行气管切开插管。对躁动的患儿需及时镇静和止痛。
7 术前药的应用方法需酌情对待。择期手术、意识清醒、年龄<10个月、允许短时间离开父母的患儿，可以不用术前药；年龄10个月～5岁的小儿需给镇静剂和经静脉阿托品等术前药；年长儿可于术前15～20min口服咪达唑仑0.5mg/kg(溶于糖溶液中)，并允许家属陪伴，有良好的镇静效果，而无呼吸抑制。但需要注意的是，在应用镇静药之前必须明确诊断，并具备必要的监护条件，切勿滥用，做好小儿的劝慰工作，避免引发呼吸抑制以及随之而来的意识完全丧失。一般在确定手术后，可在术前1h给适量巴比妥类药(4.0mg/kg)或水合氯醛(50mg/kg)口服或灌肠；咪达唑仑具有抗惊厥、镇静和抑制大脑代谢的作用，小儿的用量为0.15mg/kg，利于降低ICP，具有脑保护作用，是较好的术前用药。此外，术前禁食准备也非常重要，随着科学的进步对术前禁食已有了新概念，目前主张：36个月以内的小儿术前6h应禁食母乳、牛奶和固体食物；>36个月者应禁食8h；大于和等于36个月的小儿术前2h应禁饮清淡水和果汁；如果手术推迟应予静脉补液。
8 适用于小儿的麻醉机应具备下列性能：①准确提供不同成分的挥发性麻醉剂以及N2O浓度；②氧流量可高达40～60L/min；③能最大限度吸收CO2，保证机体ETCO2的正常；④麻醉机的气体流量表具有高度精确性；⑤挥发器为专一麻醉药使用，带有定标、温度补偿功能，以提供精确的吸入浓度；⑥性能良好的呼吸机，常用定时切换型，流量触发10～20ml/min，电子和机械双重制动功能，通气量及吸呼比可根据不同年龄而随意调节，并具有安全报警等功能。原则上只有具备上述功能的高度精密循环紧闭麻醉机，才适用于任何年龄组小儿的麻醉管理。除紧闭麻醉机外，还可应用麻醉环路，即Mapleson环路，其中Bain环路(属于Mapleson D)的应用广泛，可远离病人的头部进行麻醉管理，Bain环路属于部分重复吸系统，只适用于体重>15kg的小儿，且应根据小儿的大小调节氧流量，最低流量应为3.5L/min，如果选用自主呼吸，氧流量应比控制呼吸者增加50%，且需要有ETCO2监测。
9 当前气管导管的种类很多 ......
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