手外伤.ppt
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参见附件(395kb)。
手 外 伤
* 第三军医大学新桥医院骨科 张年春
几个重要概念
* 功能位：手进行劳动时最常采用的、功能最大的姿势，相当于握小球的体位。腕关节背伸20-25，拇指外展、对掌，其余手指略分开，掌指关节与近侧指间关节半屈曲，远侧指间关节微屈。
* 保护位：为保护或维持手部功能而设。如虎口挛缩术后的体位，掌指关节脱位后，以及伸肌腱断裂术后过伸体位，正中神经、桡动脉断裂吻合术后腕关节过屈位等
* 体息位：手体息时所处的自然静止的体位。
手外伤的诊断和鉴别
* 整体观点!手外伤是全身创伤的一部分，应先检查重要脏器，再检查手外伤
* 伤口的检查
* 血管损伤以及循环情况的判断
* 神经损伤的检查
* 肌腱损伤
* 骨关节损伤
伤口的检查
大小、部位、损伤程度、边缘情况、组织存活能力、是否有皮肤缺损。决定修复方法(植皮或作皮瓣？)。
深部组织损伤情况：神经、血管、肌腱、肌肉、关节、骨损伤部位(畸形，感觉，运动功能障碍程度)。不用器械经污染伤口探查深部组织。按顺序作好记录
疑骨折脱位者摄X线片
血管损伤以及循环情况的判断
是否有血管损伤，损伤程度和性质，受影响的区域组织存活情况，修复的难度，是否需作血管吻合术或截指术、截肢术等。
* 方法：观察手指颜色、温度、血管搏动情况。
* 毛细血管充盈试验
* Allen试验：检查桡尺动脉通畅和相互吻合情况。
神经损伤的检查
1、正中神经：桡侧2个或3个半手指掌侧痛触觉，大鱼际肌。如有损伤，都不能用拇指和示指捡起一根细针。拇短展肌触笔试验(腕部以下损伤)最可靠，三O试验等。
2、桡神经：桡侧2个或3个半手指背侧痛触觉。虎口区痛触觉。
3、尺神经：尺侧1个半或2外半手指痛触觉，拇收肌，小鱼际肌，骨间肌。
检查正中神经和尺神经损伤的试验
* Froment试验：用拇指掌面和示指边缘夹住一张折叠的报纸(拇指内收，示指外展)。尺神经损伤者因无拇内收肌的作用，不能完成此动作，而只能拇指指间关节屈曲(拇长屈肌，由正中神经支配)与示指边缘夹起报纸。
* 爪形手：小指环指指间关节过屈，掌指关节过伸。提示陈旧性损伤
* 夹纸试验：检查骨间肌功能，尺神经损伤时不能完成。
肌腱损伤
* 体息位姿势的改变。不能完成相应的动作，即可能有肌腱损伤。
注意：一个关节完成的动作是多组肌肉共同作用的结果。
* 指屈肌损伤：固定患指中节，屈曲远侧指间关节，不能活动，提示指深屈肌腱断裂。
* 指浅屈肌腱断裂：固定除患指之外的其他3个手指于伸直位，屈患者近侧指间关节，不能活动，为指浅屈肌腱断裂。
* 指浅、深屈肌腱均断裂：上述二种方法均不能活动。
* 拇长屈肌腱断裂：固定拇指近节，其远节不能主动屈曲。
骨关节损伤
1、外观畸形：肿胀、短缩、旋转、成角、偏斜
2、异常活动，假关节活动
3、不全骨折或关节内骨折易漏诊，怀疑时应摄X线片。
手外伤的治疗
* 处理原则：
1、早期正确的急救处理：
2、早期彻底清创
3、深部组织损伤的正确处理
4、早期闭合创口
5、正确的术后处理
早期正确的急救处理
* 目的：止血；减少伤口污染，防止加重创伤。
* 方法：
(1)压迫包扎是最有效而简便的方法
(2)止血带：部位，衬垫，时间，间断松开。注意记录时间
早期彻底清创
* 目的：减少伤口污染和感染，促时早期愈合。
* 要求：
1、时间：伤后6-8小时以内；超过12小时，即合清洁伤口，也可能发生感染。
2、尽可能多地保留健康组织如皮肤等。
3、止血带下进行，减少出血，利于解剖，缩短手术时间
深部组织损伤的正确处理
1、作骨折脱位的复位固定(恢复手部骨骼支架，为修复软组织创造条件)，如第一掌骨应尽量保留，可埋藏在胸壁、腹部等部位，留待二期修复。
2、肌腱和神经损伤，可待创口一期愈合后，作二期修复；
3、污染严重，超过12小时，修复困难，可仅作清创闭合伤口，不必修复软组织。
早期闭合创口
* "Z"字成形术原则，改变创口方向，避免发生瘢痕挛缩(纵行跨过关节的创口，与指蹼边缘平行，与皮纹垂直的创口)。
* 闭合张力过大的伤口：邻近皮瓣，中厚皮片。
* 创面底部组织血循环差者，可作游离周围组织覆盖，再植中厚皮。指尖"V-Y"成形
* 不能作游离植皮者，可作皮瓣如：邻指皮瓣，鱼际皮瓣，前臂交叉皮瓣、上臂交叉皮瓣、胸腹皮瓣等，或者带血管蒂的桡动脉逆行皮瓣。原则：简单有效。
* 受伤时间较长，超过12小时，清创后不宜缝合创口，可作引流，观察3-5天，，作延期缝合或植皮术。若伤口仍有坏死组织，可再清创。观察时间不超过5天。
正确的术后处理
1、术后一般固定于功能位；
2、包扎：隔开手指，露出指尖，剪开桡骨茎突部的敷料；
3、抬高患者肢。若明显肿胀，可放松绷带减压；
4、尽早解除外固定，早期进行功能锻
5、适当应用理疗，促进功能恢复。
手部骨折脱位
* 治疗原则：
1、早期准确复位和牢固的固定
2、早期消灭创面，尽量减少感染及肉芽创面的发生
3、减少不必要的固定；必需固定的部位，应及早解除固定。
舟骨骨折
骨折延迟愈合、骨不连和无菌性坏死等多
* 临床表现：跌倒手掌着地，腕关节强力背伸桡偏，摔伤后腕关节肿胀，活动受限，鼻烟窝处有明显压痛。
* X线片：常看不到骨折线，易漏诊。常需约2周后重摄X线片才能发现骨折线。
* 诊断：鼻烟窝明显压痛，即有舟骨骨折的可能。
* 治疗：可先作石诨固定2周，再重摄X线片进一步诊断。确诊后固定时间6-10周，但常需16周才能愈合。若发生舟骨无菌性坏死，可行腕关节融合。
第一掌骨基底部骨折
* 临床表现：直接外力引起，骨折位于第一掌骨基底部1cm处。
* 移位机理：近折端因拇长展肌牵拉向桡背侧移位；远折端因拇长曲肌和拇收肌牵拉向掌尺侧移位，因此，常呈桡背侧成角畸形。
* 治疗：手法复位，石膏固定腕关节及第一掌指关节于功能位(拇指外展，对掌位)，拇指末节不固定。时间约4-6周。
Bennett骨折(第一腕掌关节骨折脱位)
* 治疗：手法复位，沿纵轴牵引拇指 ......
手 外 伤
* 第三军医大学新桥医院骨科 张年春
几个重要概念
* 功能位：手进行劳动时最常采用的、功能最大的姿势，相当于握小球的体位。腕关节背伸20-25，拇指外展、对掌，其余手指略分开，掌指关节与近侧指间关节半屈曲，远侧指间关节微屈。
* 保护位：为保护或维持手部功能而设。如虎口挛缩术后的体位，掌指关节脱位后，以及伸肌腱断裂术后过伸体位，正中神经、桡动脉断裂吻合术后腕关节过屈位等
* 体息位：手体息时所处的自然静止的体位。
手外伤的诊断和鉴别
* 整体观点!手外伤是全身创伤的一部分，应先检查重要脏器，再检查手外伤
* 伤口的检查
* 血管损伤以及循环情况的判断
* 神经损伤的检查
* 肌腱损伤
* 骨关节损伤
伤口的检查
大小、部位、损伤程度、边缘情况、组织存活能力、是否有皮肤缺损。决定修复方法(植皮或作皮瓣？)。
深部组织损伤情况：神经、血管、肌腱、肌肉、关节、骨损伤部位(畸形，感觉，运动功能障碍程度)。不用器械经污染伤口探查深部组织。按顺序作好记录
疑骨折脱位者摄X线片
血管损伤以及循环情况的判断
是否有血管损伤，损伤程度和性质，受影响的区域组织存活情况，修复的难度，是否需作血管吻合术或截指术、截肢术等。
* 方法：观察手指颜色、温度、血管搏动情况。
* 毛细血管充盈试验
* Allen试验：检查桡尺动脉通畅和相互吻合情况。
神经损伤的检查
1、正中神经：桡侧2个或3个半手指掌侧痛触觉，大鱼际肌。如有损伤，都不能用拇指和示指捡起一根细针。拇短展肌触笔试验(腕部以下损伤)最可靠，三O试验等。
2、桡神经：桡侧2个或3个半手指背侧痛触觉。虎口区痛触觉。
3、尺神经：尺侧1个半或2外半手指痛触觉，拇收肌，小鱼际肌，骨间肌。
检查正中神经和尺神经损伤的试验
* Froment试验：用拇指掌面和示指边缘夹住一张折叠的报纸(拇指内收，示指外展)。尺神经损伤者因无拇内收肌的作用，不能完成此动作，而只能拇指指间关节屈曲(拇长屈肌，由正中神经支配)与示指边缘夹起报纸。
* 爪形手：小指环指指间关节过屈，掌指关节过伸。提示陈旧性损伤
* 夹纸试验：检查骨间肌功能，尺神经损伤时不能完成。
肌腱损伤
* 体息位姿势的改变。不能完成相应的动作，即可能有肌腱损伤。
注意：一个关节完成的动作是多组肌肉共同作用的结果。
* 指屈肌损伤：固定患指中节，屈曲远侧指间关节，不能活动，提示指深屈肌腱断裂。
* 指浅屈肌腱断裂：固定除患指之外的其他3个手指于伸直位，屈患者近侧指间关节，不能活动，为指浅屈肌腱断裂。
* 指浅、深屈肌腱均断裂：上述二种方法均不能活动。
* 拇长屈肌腱断裂：固定拇指近节，其远节不能主动屈曲。
骨关节损伤
1、外观畸形：肿胀、短缩、旋转、成角、偏斜
2、异常活动，假关节活动
3、不全骨折或关节内骨折易漏诊，怀疑时应摄X线片。
手外伤的治疗
* 处理原则：
1、早期正确的急救处理：
2、早期彻底清创
3、深部组织损伤的正确处理
4、早期闭合创口
5、正确的术后处理
早期正确的急救处理
* 目的：止血；减少伤口污染，防止加重创伤。
* 方法：
(1)压迫包扎是最有效而简便的方法
(2)止血带：部位，衬垫，时间，间断松开。注意记录时间
早期彻底清创
* 目的：减少伤口污染和感染，促时早期愈合。
* 要求：
1、时间：伤后6-8小时以内；超过12小时，即合清洁伤口，也可能发生感染。
2、尽可能多地保留健康组织如皮肤等。
3、止血带下进行，减少出血，利于解剖，缩短手术时间
深部组织损伤的正确处理
1、作骨折脱位的复位固定(恢复手部骨骼支架，为修复软组织创造条件)，如第一掌骨应尽量保留，可埋藏在胸壁、腹部等部位，留待二期修复。
2、肌腱和神经损伤，可待创口一期愈合后，作二期修复；
3、污染严重，超过12小时，修复困难，可仅作清创闭合伤口，不必修复软组织。
早期闭合创口
* "Z"字成形术原则，改变创口方向，避免发生瘢痕挛缩(纵行跨过关节的创口，与指蹼边缘平行，与皮纹垂直的创口)。
* 闭合张力过大的伤口：邻近皮瓣，中厚皮片。
* 创面底部组织血循环差者，可作游离周围组织覆盖，再植中厚皮。指尖"V-Y"成形
* 不能作游离植皮者，可作皮瓣如：邻指皮瓣，鱼际皮瓣，前臂交叉皮瓣、上臂交叉皮瓣、胸腹皮瓣等，或者带血管蒂的桡动脉逆行皮瓣。原则：简单有效。
* 受伤时间较长，超过12小时，清创后不宜缝合创口，可作引流，观察3-5天，，作延期缝合或植皮术。若伤口仍有坏死组织，可再清创。观察时间不超过5天。
正确的术后处理
1、术后一般固定于功能位；
2、包扎：隔开手指，露出指尖，剪开桡骨茎突部的敷料；
3、抬高患者肢。若明显肿胀，可放松绷带减压；
4、尽早解除外固定，早期进行功能锻
5、适当应用理疗，促进功能恢复。
手部骨折脱位
* 治疗原则：
1、早期准确复位和牢固的固定
2、早期消灭创面，尽量减少感染及肉芽创面的发生
3、减少不必要的固定；必需固定的部位，应及早解除固定。
舟骨骨折
骨折延迟愈合、骨不连和无菌性坏死等多
* 临床表现：跌倒手掌着地，腕关节强力背伸桡偏，摔伤后腕关节肿胀，活动受限，鼻烟窝处有明显压痛。
* X线片：常看不到骨折线，易漏诊。常需约2周后重摄X线片才能发现骨折线。
* 诊断：鼻烟窝明显压痛，即有舟骨骨折的可能。
* 治疗：可先作石诨固定2周，再重摄X线片进一步诊断。确诊后固定时间6-10周，但常需16周才能愈合。若发生舟骨无菌性坏死，可行腕关节融合。
第一掌骨基底部骨折
* 临床表现：直接外力引起，骨折位于第一掌骨基底部1cm处。
* 移位机理：近折端因拇长展肌牵拉向桡背侧移位；远折端因拇长曲肌和拇收肌牵拉向掌尺侧移位，因此，常呈桡背侧成角畸形。
* 治疗：手法复位，石膏固定腕关节及第一掌指关节于功能位(拇指外展，对掌位)，拇指末节不固定。时间约4-6周。
Bennett骨折(第一腕掌关节骨折脱位)
* 治疗：手法复位，沿纵轴牵引拇指 ......
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