世界急危重病医学杂志 2 0 0 7年 5月第 4卷第 3期 I n t J E m e r g a n dC r i t C a r e Me d ,Ma y , 2 0 0 7 V o l . 4 , N o . 3

    作者单位: 北京 1 0 0 8 5 3 , 解放军总医院急诊科

    作者简介: 储诚兵, 男, 主治医师, 医学博士

    通讯作者: 沈洪, E - m a i l : s h e n h o n g @e m 1 2 0 . c o m

    1 引言

    世界范围内,创伤是 5 ~ 4 4岁年龄人群的主要

    死亡原因, 占总死亡人数的 1 0 %。2 0 0 2年欧州与创

    伤相关的死亡人数为 8 0 0 , 0 0 0例,是总死亡人数的

    8 . 3 %。由于创伤患者主要是年轻人, 造成了劳动力

    丧失、 死亡和伤残, 给社会造成巨大的负担。尽管创

    伤治疗水平在提高,但不可控制出血导致患者死亡

    占创伤相关死亡的 3 0 %~ 4 0 %, 通过早期处理不可控

    制出血可能是降低院内死亡率的主要方法。

    救治不可控制出血的创伤患者需要尽早明确出

    血部位, 采取积极措施减少出血量, 恢复组织灌注,维持血流动力学稳定。 本指南创伤性大出血指 2 4小

    时出血量大于或等于 1个血容量( b l o o dv o l u m e s ) 或

    3小时出血量大于或等于 0 . 5个血容量。 大出血患者

    常由血管损伤及凝血功能异常所致。引起创伤性出

    血的原因包括: 外科、 非外科因素、 药物影响及继发

    性凝血功能障碍。本指南提出了出血的早期诊断方

    法,对大部分病例可明确是否需进一步行外科或放

    射治疗。还介绍了骨盆环损伤相关出血的具体处理

    方法及创伤患者进行液体、 药物、 血液制品、 凝血因

    子治疗的最佳适应证。

    本指南由欧洲多个学科的专家及相关专业代表

    制定, 旨在指导临床医生处理早期创伤性出血。 指南

    依据已发表的核心文献,经全体成员一致认同后确

    定。 由于伦理或实际的原因, 临床医生面临的许多关

    键问题尚未有前瞻随机性临床研究结果的支持, 文

    献的分级仅反映了当今创伤诊治水平。

    2 材料与方法

    本指南的制定、 分级是根据 G u y a t t 等提出的推

    荐评估、 进展和评价分级系统进行的。 通过网上索引

    数据库 ME D L I N E / P u b Me d和 C o c h r a n e图书馆检索

    所有文献资料。 引用资料的参考文献经过筛选, 并将

    文献进行综述,明确文献类型:前瞻随机性对照研

    究、 非随机对照研究、 系统性综述及指南。在无文献

    资料情况下, 才考虑病例对照研究、 观察研究及病例

    报告。 指南对拟解决的问题所做的文献的筛选、 分级

    以及指南编写均由严重创伤出血治疗工作组完成,工作组由泛欧多学科( 外科学、 麻醉学、 急诊医学、 重

    症医学及血液学) 专家组成。

    对于评估指南的 G R A D E系统,附于指南后的

    字母反映了文献对指南的支持等级,而数字反映了

    专家委员会对指南的推荐程度。指南是根据级别

    进行分类, 或根据诊治时间进行编写, 与指南级别

    无关。

    3 结果

    3 . 1 初级复苏与防止继续出血 支持初级复苏和

    防止继续出血的文献较少,很少有研究表明凝血功

    能紊乱对救治结果的影响。严重创伤伴凝血功能紊

    乱的患者,与相同程度创伤的凝血功能正常患者相

    比,其治疗效果更差。头部外伤患者伴凝血功能紊

    乱, 其治疗效果也较差; 然而, 与普遍观点相反, 还无

    证据表明头部外伤患者比其它严重创伤患者更易引

    起凝血功能障碍。

    没有资料表明初始出血程度是否对凝血功能有

    影响。收缩压低于 7 0m mH g 预示凝血功能障碍, 这

    可能是出血的直接影响或是严重创伤的继发影响。

    目前尚无高水平的资料表明患者初始出血量对治

    疗结果有影响。然而, 临床经验认为不可控制的出

    血预后较差。一般经验表明压迫伤口可以止血, 但

    不知这是否可降低凝血功能障碍的发生率。也无证

    据表明在初始抢救期间维持酸碱平衡是否对治疗效

    果有影响。

    ·临床指南·

    2 0 0 7 : 严重创伤出血的处理—— —欧洲指南( 1 )

    储诚兵 编译 沈 洪 审校

    【关键词】 严重创伤; 出血; 死亡率; 复苏

    中图分类号:R6 4 ; R 6 0 5 . 9 7 2 文献标识码:B 文章编号: 1 8 1 0 - 1 2 8 3 ( 2 0 0 7 ) 0 3 - 1 9 1 2 - 0 4

    1 9 1 2 · · 1 9 1 2 · ·世界急危重病医学杂志 2 0 0 7年 5月第 4卷第 3期 I n t J E m e r g a n dC r i t C a r e Me d , Ma y , 2 0 0 7V o l . 4 , N o . 3

    有证据支持创伤后应采取适宜的处理。 然而, 患

    者送至不同级别医院对出血量有无影响目前未见报

    道。院前无压迫或夹板固定止血的患者需要快速行

    外科治疗或放射检查。

    推荐 1 需要紧急手术止血的患者,受伤与手

    术间隔时间越短越好。( 等级 1 A )

    创伤患者由于进行性出血需急诊手术止血, 受

    伤与手术间隔时间越短,患者生存机会越大。尽管

    还没有随机对照研究证明这一点,但有许多回顾性

    研究支持这一观点,对穿透性血管损伤引起的严重

    失血性休克或严重失血患者这一点尤为重要。

    B l o c k s o m等对十二指肠损伤的一项回顾性研究认

    为, 快速复苏及外科手术止血极其重要, 是决定预后

    的影响因素之一。E r t e l 等对 8 0例濒临死亡或持续

    血流动力学不稳定的多发性创伤患者进行的一项回

    顾性研究,也支持早期进行手术固定骨盆骨折或手

    术止血。

    对严重进行性出血或有大量失血征象的患者,许多不同创伤学派均间接强调缩短就诊与手术间隔

    时间的重要性。H i l l 等通过引进创伤教程及规定失

    血性休克患者在急诊科 6 0分钟就诊时间限制, 明显

    降低了死亡率。 还有研究强调了对于大量失血或严

    重出血患者及时执行各种止血措施的重要性。通

    过对手术室死亡的 5 3 7例患者回顾性研究, H o y t

    等得出结论:延长术前时间是引起死亡的一个原

    因, 这种原因引起患者死亡可通过缩短术前诊治时

    间避免。

    3 . 2 出血的诊断及监测 患者到急诊就诊后, 必须

    对出血程度进行初始评估,以明确患者发生凝血功

    能障碍的风险。

    推荐 2 必须根据评分系统对创伤出血程度进

    行临床评估, 如美国外科医师学会( A C S ) 制定的评

    分系统。( 等级 1 C )

    对创伤机制的了解( 如钝性伤还是穿透伤) 是确

    定哪些患者需手术止血的一个有用方法。A C S制定

    了 4种生理反应及临床出血征象。这个评分系统对

    初期评估出血非常有益。初期出血评估也有助于

    确定患者最佳治疗措施,以减少出血量及维持循

    环稳定。

    推荐 3 当创伤患者发生严重通气不足时, 不

    推荐过度通气或过高的呼吸末正压通气( P E E P ) 。

    ( 等级 2 C )

    在抢救创伤患者时, 目前存在过度通气的状况。

    与非过度通气相比,过度通气增加了创伤患者的死

    亡率 ......