胰十二指肠切除术.ppt
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参见附件(3068kb)。
胰头十二指肠切除术
【适应症】
(1)胆总管中下段癌
(2)乏特壶腹周围癌
(3)十二指肠恶性肿瘤
(4)胰腺头部癌早期
(5)严重胰十二指肠伤
【禁忌症】
(1)腹腔内已有广泛转移
(2)胰腺癌侵犯肠系膜上血管
(3)严重营养不良,重度梗阻性黄疸,全身情况差,70岁以上高龄,重要脏器功能衰退,不能承受重大手术者.
胰头十二指肠切除术
【术前准备】
1.心肝肺肾等重要器官功能检查.
2.胸部X线摄片以除外转移性病灶.
3.注射维生素K,以提高凝血酶原活动度.
4.纠正常有的低钠低钾等电解质紊乱.
5.对因进食量过少有明显营养不良者,术前1周开始静脉内营养,输全血及血浆以纠正贫血及低蛋白血症.
6.对有梗阻性黄疸的病人,术前1周口服胆盐制剂,以减少肠道内细菌滋生.
7.术前晚服雷尼替丁150mg,以降低胃酸.
8.应用预防性抗生素.
9.术前PTBD或ERCP
10.术前胃肠减压.
胰头十二指肠切除术
病例简介：
49岁 男
心窝部痛来院。
腹部US确认胰头部直径2.5cm的肿瘤，胰尾侧胰管扩张。造影CT门脉像可见胰头部腹侧low density mass (T)，前方被膜invasion， 胆管未见invasion, 肿瘤与SMV(M)和脾静脉(SV)的合流处邻接，术前考虑到有合并切除的必要。但CT显示IMV与SV而非与SMV合流(白箭头)，如果能在术中保留IMV与SV的合流处， 那么就可以避免脾静脉的再建了。
临床辅助检查
1 开腹
2 保留肝圆韧带(RL)以便牵引肝脏用
3 游离结肠肝曲， 做好进入后腹膜的准备。
注意点： 如果预计门静脉切除部分比较长，门脉吻合部张力大的情况下， 可以 将升结肠完全游离至回肠，这样就可以将全部肠系膜翻向头侧。但是，在清扫后腹膜淋巴结时，下方固定不游离回盲部的话可以保持良好的术野。
4.Kocher法游离十二指肠 入后腹膜，暴露下腔静脉右前部
5. 广泛暴露IVC, 确保胰腺后方的剥离面
注意点：确认输尿管走行， 勿损伤输尿管
6. 向左方行后腹膜廓清至露出主动脉左缘。
7. 经胃结肠韧带暴露结肠静脉前部，沿结肠静脉达肠系膜上静脉。 尽可能至肛侧游离十二指肠。
8.在幽门环左侧2cm处切离胃(subtotal-stomach preserving)。
以下将进行肝十二指肠韧带的处理。
9. 此图为胃切离后的操作顺序。廓清肝十二指肠韧带后，切断胰腺。如同术前计划那样保留IMV与PV的合流部切断脾静脉。
10. 在肝十二指肠韧带前方1/3处横切浆膜。
11. 在肝十二指肠韧带左缘确认，标识肝左动脉。
12. 切除动脉周围神经从，并沿血管外膜向下确认并标识肝总动脉。
13. 结扎并切断右胃动脉。
14. 缝扎并切断胃十二指肠动脉。
15. 切断胃十二指肠动脉后， 为方便以后的操作， 可以将肝动脉系向左腹侧牵拉。
16. 将肝动脉系向左腹侧比较大幅度地牵拉后， 可以比较容易地确认门静脉并游离之。
17. 从底部开始剥离胆囊。
18. 将游离的胆囊向下方牵引，可以容易地确认并标识肝总管。
19. 结扎肝总管的胰侧并阻断肝侧，切断肝总管。
20. 肝总管背侧的淋巴结连同切除侧肝总管一起切除。
全周性地切离肝十二指肠韧带内脂肪淋巴组织。
(注意点：为了防止淋巴漏，廓清的边缘部尽可能地结扎。)
21 结扎胃右静脉。 肝十二指肠韧带内仅留有肝动脉和门静脉(skeletonization)。
注意点：在这一时点，最好暂时不要切断门静脉背侧合流的胰十二指肠上静脉。通常，切断胰头部的其他静脉后，再切断发自肠系膜上动脉的胰十二指肠下动脉，这样胰十二指肠上静脉就成为胰头的唯一的灌流静脉，因而可以防止胰头部的淤血和由此而来的出血。
切离胰和脾静脉
22. 进行术中US检查，确认胰的切离线。 因为伴随性胰腺炎，胰腺全体硬化，这种情况下触诊就不太可靠。本病例决定距门静脉左缘1cm处断胰腺。
23. 用电刀标记胰腺的预定切离线(箭头)。在胰下缘用血管牵拉带标识肠系膜下静脉。
24. 沿肝总动脉向左确认并标识脾动脉的根部，切离胰腺时不要损伤它。白箭头表示胰腺的预定切离线。
25. 在胰切离线的上下左右4处挂4-0prolene支持线。用电刀切胰。如图，可以看到被切开的扩张的胰管。需要注意的是脾动脉可以用牵拉带标识，但是脾静脉在胰腺被切断之前却做不到标识，因此在切完胰腺实质后，一定要小心谨慎的剥离从而确认并露出脾静脉的前面。
26. 胰腺切断后的照片 ......
胰头十二指肠切除术
【适应症】
(1)胆总管中下段癌
(2)乏特壶腹周围癌
(3)十二指肠恶性肿瘤
(4)胰腺头部癌早期
(5)严重胰十二指肠伤
【禁忌症】
(1)腹腔内已有广泛转移
(2)胰腺癌侵犯肠系膜上血管
(3)严重营养不良,重度梗阻性黄疸,全身情况差,70岁以上高龄,重要脏器功能衰退,不能承受重大手术者.
胰头十二指肠切除术
【术前准备】
1.心肝肺肾等重要器官功能检查.
2.胸部X线摄片以除外转移性病灶.
3.注射维生素K,以提高凝血酶原活动度.
4.纠正常有的低钠低钾等电解质紊乱.
5.对因进食量过少有明显营养不良者,术前1周开始静脉内营养,输全血及血浆以纠正贫血及低蛋白血症.
6.对有梗阻性黄疸的病人,术前1周口服胆盐制剂,以减少肠道内细菌滋生.
7.术前晚服雷尼替丁150mg,以降低胃酸.
8.应用预防性抗生素.
9.术前PTBD或ERCP
10.术前胃肠减压.
胰头十二指肠切除术
病例简介：
49岁 男
心窝部痛来院。
腹部US确认胰头部直径2.5cm的肿瘤，胰尾侧胰管扩张。造影CT门脉像可见胰头部腹侧low density mass (T)，前方被膜invasion， 胆管未见invasion, 肿瘤与SMV(M)和脾静脉(SV)的合流处邻接，术前考虑到有合并切除的必要。但CT显示IMV与SV而非与SMV合流(白箭头)，如果能在术中保留IMV与SV的合流处， 那么就可以避免脾静脉的再建了。
临床辅助检查
1 开腹
2 保留肝圆韧带(RL)以便牵引肝脏用
3 游离结肠肝曲， 做好进入后腹膜的准备。
注意点： 如果预计门静脉切除部分比较长，门脉吻合部张力大的情况下， 可以 将升结肠完全游离至回肠，这样就可以将全部肠系膜翻向头侧。但是，在清扫后腹膜淋巴结时，下方固定不游离回盲部的话可以保持良好的术野。
4.Kocher法游离十二指肠 入后腹膜，暴露下腔静脉右前部
5. 广泛暴露IVC, 确保胰腺后方的剥离面
注意点：确认输尿管走行， 勿损伤输尿管
6. 向左方行后腹膜廓清至露出主动脉左缘。
7. 经胃结肠韧带暴露结肠静脉前部，沿结肠静脉达肠系膜上静脉。 尽可能至肛侧游离十二指肠。
8.在幽门环左侧2cm处切离胃(subtotal-stomach preserving)。
以下将进行肝十二指肠韧带的处理。
9. 此图为胃切离后的操作顺序。廓清肝十二指肠韧带后，切断胰腺。如同术前计划那样保留IMV与PV的合流部切断脾静脉。
10. 在肝十二指肠韧带前方1/3处横切浆膜。
11. 在肝十二指肠韧带左缘确认，标识肝左动脉。
12. 切除动脉周围神经从，并沿血管外膜向下确认并标识肝总动脉。
13. 结扎并切断右胃动脉。
14. 缝扎并切断胃十二指肠动脉。
15. 切断胃十二指肠动脉后， 为方便以后的操作， 可以将肝动脉系向左腹侧牵拉。
16. 将肝动脉系向左腹侧比较大幅度地牵拉后， 可以比较容易地确认门静脉并游离之。
17. 从底部开始剥离胆囊。
18. 将游离的胆囊向下方牵引，可以容易地确认并标识肝总管。
19. 结扎肝总管的胰侧并阻断肝侧，切断肝总管。
20. 肝总管背侧的淋巴结连同切除侧肝总管一起切除。
全周性地切离肝十二指肠韧带内脂肪淋巴组织。
(注意点：为了防止淋巴漏，廓清的边缘部尽可能地结扎。)
21 结扎胃右静脉。 肝十二指肠韧带内仅留有肝动脉和门静脉(skeletonization)。
注意点：在这一时点，最好暂时不要切断门静脉背侧合流的胰十二指肠上静脉。通常，切断胰头部的其他静脉后，再切断发自肠系膜上动脉的胰十二指肠下动脉，这样胰十二指肠上静脉就成为胰头的唯一的灌流静脉，因而可以防止胰头部的淤血和由此而来的出血。
切离胰和脾静脉
22. 进行术中US检查，确认胰的切离线。 因为伴随性胰腺炎，胰腺全体硬化，这种情况下触诊就不太可靠。本病例决定距门静脉左缘1cm处断胰腺。
23. 用电刀标记胰腺的预定切离线(箭头)。在胰下缘用血管牵拉带标识肠系膜下静脉。
24. 沿肝总动脉向左确认并标识脾动脉的根部，切离胰腺时不要损伤它。白箭头表示胰腺的预定切离线。
25. 在胰切离线的上下左右4处挂4-0prolene支持线。用电刀切胰。如图，可以看到被切开的扩张的胰管。需要注意的是脾动脉可以用牵拉带标识，但是脾静脉在胰腺被切断之前却做不到标识，因此在切完胰腺实质后，一定要小心谨慎的剥离从而确认并露出脾静脉的前面。
26. 胰腺切断后的照片 ......
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