肝性脑病的诊断与治疗.ppt
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肝性脑病的诊断与治疗
? 肝性脑病的定义
排除其它已知的肝病后，由于肝功能不全新出现的一系列的神经精神异常。
肝性脑病的发病机理
* 已提出的内源性神精毒素
氨、硫醇、酚、短链和中链脂肪酸。
* 血脑屏障通透性增加.
* 神精递质和受体改变
假性神精递质
GABA、r-氨基丁酸
Gerberr et al drugs 2000:60:135
氨在肝脏的代谢
肝衰竭时氨的生物转换
氨在肝脏向尿素和谷氨酰胺生物转化时减少达80%以上
氨在脑的代谢
脑中星状细胞是氨解毒的主要场所
氨通过谷氨酸向谷氨酰胺转化、清除。从星状细胞向细胞外液高血氨的弥散是有限的，谷氨酰胺通过渗透溶解作用使星状细胞水肿
谷氨酰胺(GLU)谷氨酸循环
? 突触前神经元的脱氨作用
? 谷氨酰胺在囊泡包装
? 谷氨酰胺释放到突触的间隙
? 由胶质细胞再摄取
急性肝衰竭时脑中基因表达的改变
当脑功能不全时，星状细胞中编码蛋白的基因发生改变，这些基因编码不同的蛋白，而这些蛋白对细胞容积和神经递质起关键作用。
氨作为神经毒素的作用
脑水肿
? 急性增多 颅内压增高
脑疝形成
慢性增多 星状细胞形成Ⅱ型的
Alzheimer瘤变
其它神经毒素
? 硫醇抑制Na+/K+ATP酶，有潜在的氨的毒性作用，引起肝臭。酚在肠内合成芳香氨基酸衍生物
? 短链和中链脂肪酸:
由生理性肠道菌降解产生
在肝脏中也可产生
抑制Na+/K+ATP酶和肝脏的尿素合成
增加脑的色氨酸的摄取
神经递质和受体的改变
? 肝硬化特征表现为氨基酸代谢改变
? 血浆和脑中AAA/BCAA增多
? 神经递质合成由前体补充而调节
? 假性神经递质和正常神经递质竞争同一受体
正常神经递质、假性神经递质
r-氨基丁酸的神经传递
? 脑中主要的抑制性神经递质
? r-氨基丁酸介导的神经传递与下列因素有关--运动功能受损--意识障碍
以上两点是肝性脑病的主要临床表现
肝性脑病时锰的问题
? 80%肝硬化在肝性脑病时有锰的浓度增加
? 长期接触锰后可出现锥体外症状和MRI的异常
? 尸解中基底节锰的水平可以2-7倍升高
? 长期接触锰使星状细胞呈Alzheimer改变
HE多因素发病机理
? 内源性神经毒素
* 高血氨与下列因素有关
? HE的程度
? 脑中谷氨酰胺的水平增加
谷氨酰胺增加导致星状细胞水肿、脑水肿和脑疝形成慢性肝衰竭中星状细胞呈Alzheimer改变
HE多因素发病机理
* 除氨以外，其它神经毒素。硫醇、酚、短链脂肪酸、中链脂肪酸。
* HE时，血脑屏障通透性增加可导致脑水肿
* 假性神经递质与真性神经递质可竞争于同一受体
* 脑可通过诱导编码主要蛋白基因对HE发生作用
HE多因素发病机理
* 内源性苯二氮卓：HE患者中发现内源性苯二氮卓类浓度增加，苯二氮卓类受体是GABA 趋分子受体复合物一部分。外周型苯二氮卓受体(PTBRS)位于星状细胞线粒体层上，HE时其脑内的PTBRS 增加 。
* 其它，脑内?-内啡呔样物质增高，阿片类物质的升高与HE有关。
肝性脑病涉及的神经递质
神经传递系统 正常的功能 肝性脑病
谷氨酸盐 神经激动 受体减少
r-氨基丁酸/苯二氮卓 神经抑制 增加(受体也增加)
多巴胺/去甲肾上腺素 运动/识别 抑制(由于 假性递质)
5-羟色胺 唤醒 失调
肝性脑病的鉴别诊断
* 由于氨引起的代谢和毒素脑病
? 电解质紊乱
? wilson's病
? wernicke's病
? 停止饮酒综合征
肝性脑病的鉴别诊断
* 颅脑损伤
? 头部损伤
? 硬膜下血肿
? 单侧综合征
* 精神病
? 谵妄
? 压抑
? 精神分裂症
HE的诱发因素
因素 作用方式
氮质血症 结肠内的 尿素增加
氨产生尿素酶增加
镇静剂、镇定剂、止痛剂 对脑的抑制作用
胃肠道出血 每100ml血含15-20g
蛋白质，增加产生
饮食蛋白过量 含氮物质过量
HE的诱发因素
因素 作用方式
代谢性酸中毒 通过血脑屏障增加的扩散
感染 增加外周血氨
增加组织分解代谢导致
产生增加
便秘 在结肠氨的滞留使结肠细
菌更能形成氨
明显肝性脑病
可以由临床表现作诊断
除外其它影响脑功能的情况
除了研究目的一般不需特异的试验
分级，Westhanen分级
Glasgow 昏迷评级
明显HE的分级
? ?级
? 睡眠紊乱，睡眠-苏醒节律紊乱
? 不安宁，情绪波动，注意力不集中
? 轻度的手指震颤
明显HE的分级
? П级
1.神经肌肉紊乱，如扑翼样震颤
2.无保持固定姿势的能力
3.语言障碍
4.淡漠
明显HE的分级
? Ш级
1.意识障碍
2.嗜睡、迷惑
3.侵略性行为
4. 锥体外症状 ......
肝性脑病的诊断与治疗
? 肝性脑病的定义
排除其它已知的肝病后，由于肝功能不全新出现的一系列的神经精神异常。
肝性脑病的发病机理
* 已提出的内源性神精毒素
氨、硫醇、酚、短链和中链脂肪酸。
* 血脑屏障通透性增加.
* 神精递质和受体改变
假性神精递质
GABA、r-氨基丁酸
Gerberr et al drugs 2000:60:135
氨在肝脏的代谢
肝衰竭时氨的生物转换
氨在肝脏向尿素和谷氨酰胺生物转化时减少达80%以上
氨在脑的代谢
脑中星状细胞是氨解毒的主要场所
氨通过谷氨酸向谷氨酰胺转化、清除。从星状细胞向细胞外液高血氨的弥散是有限的，谷氨酰胺通过渗透溶解作用使星状细胞水肿
谷氨酰胺(GLU)谷氨酸循环
? 突触前神经元的脱氨作用
? 谷氨酰胺在囊泡包装
? 谷氨酰胺释放到突触的间隙
? 由胶质细胞再摄取
急性肝衰竭时脑中基因表达的改变
当脑功能不全时，星状细胞中编码蛋白的基因发生改变，这些基因编码不同的蛋白，而这些蛋白对细胞容积和神经递质起关键作用。
氨作为神经毒素的作用
脑水肿
? 急性增多 颅内压增高
脑疝形成
慢性增多 星状细胞形成Ⅱ型的
Alzheimer瘤变
其它神经毒素
? 硫醇抑制Na+/K+ATP酶，有潜在的氨的毒性作用，引起肝臭。酚在肠内合成芳香氨基酸衍生物
? 短链和中链脂肪酸:
由生理性肠道菌降解产生
在肝脏中也可产生
抑制Na+/K+ATP酶和肝脏的尿素合成
增加脑的色氨酸的摄取
神经递质和受体的改变
? 肝硬化特征表现为氨基酸代谢改变
? 血浆和脑中AAA/BCAA增多
? 神经递质合成由前体补充而调节
? 假性神经递质和正常神经递质竞争同一受体
正常神经递质、假性神经递质
r-氨基丁酸的神经传递
? 脑中主要的抑制性神经递质
? r-氨基丁酸介导的神经传递与下列因素有关--运动功能受损--意识障碍
以上两点是肝性脑病的主要临床表现
肝性脑病时锰的问题
? 80%肝硬化在肝性脑病时有锰的浓度增加
? 长期接触锰后可出现锥体外症状和MRI的异常
? 尸解中基底节锰的水平可以2-7倍升高
? 长期接触锰使星状细胞呈Alzheimer改变
HE多因素发病机理
? 内源性神经毒素
* 高血氨与下列因素有关
? HE的程度
? 脑中谷氨酰胺的水平增加
谷氨酰胺增加导致星状细胞水肿、脑水肿和脑疝形成慢性肝衰竭中星状细胞呈Alzheimer改变
HE多因素发病机理
* 除氨以外，其它神经毒素。硫醇、酚、短链脂肪酸、中链脂肪酸。
* HE时，血脑屏障通透性增加可导致脑水肿
* 假性神经递质与真性神经递质可竞争于同一受体
* 脑可通过诱导编码主要蛋白基因对HE发生作用
HE多因素发病机理
* 内源性苯二氮卓：HE患者中发现内源性苯二氮卓类浓度增加，苯二氮卓类受体是GABA 趋分子受体复合物一部分。外周型苯二氮卓受体(PTBRS)位于星状细胞线粒体层上，HE时其脑内的PTBRS 增加 。
* 其它，脑内?-内啡呔样物质增高，阿片类物质的升高与HE有关。
肝性脑病涉及的神经递质
神经传递系统 正常的功能 肝性脑病
谷氨酸盐 神经激动 受体减少
r-氨基丁酸/苯二氮卓 神经抑制 增加(受体也增加)
多巴胺/去甲肾上腺素 运动/识别 抑制(由于 假性递质)
5-羟色胺 唤醒 失调
肝性脑病的鉴别诊断
* 由于氨引起的代谢和毒素脑病
? 电解质紊乱
? wilson's病
? wernicke's病
? 停止饮酒综合征
肝性脑病的鉴别诊断
* 颅脑损伤
? 头部损伤
? 硬膜下血肿
? 单侧综合征
* 精神病
? 谵妄
? 压抑
? 精神分裂症
HE的诱发因素
因素 作用方式
氮质血症 结肠内的 尿素增加
氨产生尿素酶增加
镇静剂、镇定剂、止痛剂 对脑的抑制作用
胃肠道出血 每100ml血含15-20g
蛋白质，增加产生
饮食蛋白过量 含氮物质过量
HE的诱发因素
因素 作用方式
代谢性酸中毒 通过血脑屏障增加的扩散
感染 增加外周血氨
增加组织分解代谢导致
产生增加
便秘 在结肠氨的滞留使结肠细
菌更能形成氨
明显肝性脑病
可以由临床表现作诊断
除外其它影响脑功能的情况
除了研究目的一般不需特异的试验
分级，Westhanen分级
Glasgow 昏迷评级
明显HE的分级
? ?级
? 睡眠紊乱，睡眠-苏醒节律紊乱
? 不安宁，情绪波动，注意力不集中
? 轻度的手指震颤
明显HE的分级
? П级
1.神经肌肉紊乱，如扑翼样震颤
2.无保持固定姿势的能力
3.语言障碍
4.淡漠
明显HE的分级
? Ш级
1.意识障碍
2.嗜睡、迷惑
3.侵略性行为
4. 锥体外症状 ......
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