中心静脉穿刺(综合) .doc
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参见附件(74kb)。
中 心 静 脉 穿 刺 技 术
许梅曦
毫无疑问，静脉注射已成为当今临床医学中不可缺少的治疗手段。通过她拯救的病人数可能比既往任何抗生素所拯救的都多。---- Maki . DG
10年前Maki 的观点，在今天看来，仍然是十分正确的。静脉通道的建立，为临床治疗、抢救病人提供了可靠的基础。几乎每个住院治疗的病人，都会接受至少一次以上的静脉穿刺。任何一位接受过良好训练的医生、护士，都要求能够熟练的进行外周静脉和中心静脉的穿刺。
什么是中心静脉穿刺
简单定义：中心静脉穿刺置管是指经任何一根静脉插管，使其尖端到达中心静脉，特别
是上腔静脉。
为什么要进行中心静脉穿刺
急诊复苏、长期应用某些对血管刺激性药物的病人，中心静脉导管可以起到外周静脉不能起到的作用。心跳停止和严重休克的病人，往往因为外周循环衰竭、外周血管塌陷，使外周静脉的建立造成困难。而正是这些病人，需要一条极其通畅的静脉通道，用来快速补液和给予药物。氯化钾、某些抗生素、化疗药物对血管刺激性很大，渗出到血管外可引起局部组织的坏死。中心静脉导管可以减轻这些病人的痛苦，以及减少并发症发生的可能性。
虽然外周静脉，包括手背、足背静脉，多数标志明显，易于穿刺，临床上也较多通过外周静脉穿刺，建立静脉通道。但如果存在以下情况：
△ 病人的外周静脉标志不明显，难以穿刺(如急性低血容量性休克，肿瘤化疗后)
△ 持续血样采集分析
△ 血液透析、血液滤过和血浆置换；
△ 需要完全胃肠道外营养
△ 中心静脉压力监测、肺动脉压监测
△ 需要多条静脉通道同时进行多种治疗，持续或间断输入已知或可疑配伍禁忌的药物；
△ 持续或间断输液、给药；
△ 输入血液或血液制品；
△ 麻醉过程中给药。
此时，选择中心静脉穿刺并放置静脉导管，将是一个很好的主意。
穿刺使用工具:
进行中心静脉穿刺时必须具备2个条件：足够长的穿刺针和可以置入的导管。
就其发展和应用角度看，中心静脉导管分为针内植入式中心静脉导管、针外植入式中心静脉导管、套管内植入式中心静脉导管以及导丝引导植入式中心静脉导管。
针内植入式中心静脉导管操作较易，只要穿刺针的针尖进入血管，就很容易将导管植入血管中，导管的制造材料也很柔软，管头也比较平钝，有防污染的外套，操作过程中可以不直接接触导管，但因为导管管径比穿刺针的管径细，所以很容易引起局部血肿。另外，穿刺针针尖可以损伤导管，使导管在血管中断裂，引起严重的并发症。
针外植入式中心静脉导管的套管在穿刺针的外面，这种导管的制造材料一般比较硬，且管头也比较锋利，容易损伤血管或引起静脉血栓，所以不宜长时间保留。
套管内植入式中心静脉导管先用一支短的套管针进行穿刺，再经此套管将一长的导管植入血管中，短套管拔出体外，这种导管的优点是：穿刺针的导管也可以很软，因此可以在不接触导管的状态下进行，但也正因为导管很软，有时给置管造成了困难。此外，导管的管径比套管的管径细，也容易引起局部血肿，更严重的问题是：在下管的过程中，必须将注射器和套管针分开，大大增加了气体栓塞和感染的机会。
目前在临床和科研中广泛而且越来越广泛应用的是导丝引导式中心静脉导管，这种穿刺方法最初只应用于动脉，但现在已被用于各种介入治疗和检查，特别是锁骨下静脉和颈内静脉穿刺，它是通过一根细而长的软导丝将导管引导至血管的某一特定部位，由于这种穿刺方法的穿刺针比较细，所以也可以应用于儿童和新生儿。
虽然在临床上用的导管各式各样，但我们认为比较理想的导管应该是：
1. 化学性能稳定；
2. .不致血栓；
3. .X-光可以显影；
4. .操作方便；
5. .允许保留时间长。
ARROW中心静脉导管，采用化学性能极其稳定的材料制成，表面光滑，质地柔软而且有适合于各种病人的单腔、双腔和多腔中心静脉导管，这种导管及其附件均在统一的消毒包装中，包装中有：穿刺针、注射器、导丝及其支架、测压管、扩张器、缝合固定卡板、导管。值得提出的是，ARROW篮孔针的针柄中有一单向通道，可以允许导丝就此直接进入血管，既简化了操作程序，也减少了出现气体栓塞和感染的危险性。
中心静脉穿刺点的选择
可供选择的穿刺点
☆ 颈内静脉(Internal Jugular Vein)
☆ 颈外静脉(External Jugular Vein)
☆ 锁骨下静脉(Subclavian Vein)
☆ 腋静脉 (Axillary Vein)
☆ 肘正中静脉(Brachial Vein)
☆ 股静脉 (Femoral Vein)
与中心静脉穿刺相关的解剖：
颈内静脉 V.S 锁骨下静脉
颈内静脉、锁骨下静脉在临床上较多使用。二者各有优缺点。其他的如腋静脉等，因为一些限制如穿刺困难、置管不便等而较少用到。
颈内静脉 V.S 锁骨下静脉
优点缺点颈内静脉：
1、 发生穿刺出血时，可采用直接加压
止血。
2、直接置管到上腔静脉(直路)
3、相对较少气胸发生率
1、 颈动脉穿刺风险(前路>中路>后路)
2、 颈部非血管组织损伤
3、 解剖标志相对不明显，尤其在肥胖病人
4、 变异较多，导致穿刺失败
5、穿刺体位要求高，病人常感到不适锁骨下静脉：
1、 即使在肥胖病人，解剖标志也明显
2、 不会损伤到颈动脉及颈部组织
3、 病人相对舒适
1、 出血难以通过压迫来控制
2、 气胸发生率高
3、 导管进入颈外静脉
以下着重介绍颈内静脉穿刺技术。
颈内静脉穿刺
颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖(图1)，上部位于胸锁乳突肌前沿内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉后外侧，下行至胸锁关节处于锁骨下静脉汇合成无名静脉，再下行与对侧无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。成人颈内静脉较粗大，易于被穿中。右侧无胸导管而且右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉段几乎为一直线，右侧胸膜顶较左侧为低，故临床上常选用右侧颈内静脉穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz导管更为方便。 颈内静脉穿刺的进针点和方向根据个人的习惯各有不同，一般根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个部位进针(图2)。
前路 操作者以左手食指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘的0.5cm处进针，针干与皮肤成30~40°角，针尖指向同侧乳头或锁骨中内1/3交界处前进。常在胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉。此路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。 后路 在胸锁乳突肌的后缘中下1/3的交点或在锁骨上缘3~5cm处作为进针点 ......
中 心 静 脉 穿 刺 技 术
许梅曦
毫无疑问，静脉注射已成为当今临床医学中不可缺少的治疗手段。通过她拯救的病人数可能比既往任何抗生素所拯救的都多。---- Maki . DG
10年前Maki 的观点，在今天看来，仍然是十分正确的。静脉通道的建立，为临床治疗、抢救病人提供了可靠的基础。几乎每个住院治疗的病人，都会接受至少一次以上的静脉穿刺。任何一位接受过良好训练的医生、护士，都要求能够熟练的进行外周静脉和中心静脉的穿刺。
什么是中心静脉穿刺
简单定义：中心静脉穿刺置管是指经任何一根静脉插管，使其尖端到达中心静脉，特别
是上腔静脉。
为什么要进行中心静脉穿刺
急诊复苏、长期应用某些对血管刺激性药物的病人，中心静脉导管可以起到外周静脉不能起到的作用。心跳停止和严重休克的病人，往往因为外周循环衰竭、外周血管塌陷，使外周静脉的建立造成困难。而正是这些病人，需要一条极其通畅的静脉通道，用来快速补液和给予药物。氯化钾、某些抗生素、化疗药物对血管刺激性很大，渗出到血管外可引起局部组织的坏死。中心静脉导管可以减轻这些病人的痛苦，以及减少并发症发生的可能性。
虽然外周静脉，包括手背、足背静脉，多数标志明显，易于穿刺，临床上也较多通过外周静脉穿刺，建立静脉通道。但如果存在以下情况：
△ 病人的外周静脉标志不明显，难以穿刺(如急性低血容量性休克，肿瘤化疗后)
△ 持续血样采集分析
△ 血液透析、血液滤过和血浆置换；
△ 需要完全胃肠道外营养
△ 中心静脉压力监测、肺动脉压监测
△ 需要多条静脉通道同时进行多种治疗，持续或间断输入已知或可疑配伍禁忌的药物；
△ 持续或间断输液、给药；
△ 输入血液或血液制品；
△ 麻醉过程中给药。
此时，选择中心静脉穿刺并放置静脉导管，将是一个很好的主意。
穿刺使用工具:
进行中心静脉穿刺时必须具备2个条件：足够长的穿刺针和可以置入的导管。
就其发展和应用角度看，中心静脉导管分为针内植入式中心静脉导管、针外植入式中心静脉导管、套管内植入式中心静脉导管以及导丝引导植入式中心静脉导管。
针内植入式中心静脉导管操作较易，只要穿刺针的针尖进入血管，就很容易将导管植入血管中，导管的制造材料也很柔软，管头也比较平钝，有防污染的外套，操作过程中可以不直接接触导管，但因为导管管径比穿刺针的管径细，所以很容易引起局部血肿。另外，穿刺针针尖可以损伤导管，使导管在血管中断裂，引起严重的并发症。
针外植入式中心静脉导管的套管在穿刺针的外面，这种导管的制造材料一般比较硬，且管头也比较锋利，容易损伤血管或引起静脉血栓，所以不宜长时间保留。
套管内植入式中心静脉导管先用一支短的套管针进行穿刺，再经此套管将一长的导管植入血管中，短套管拔出体外，这种导管的优点是：穿刺针的导管也可以很软，因此可以在不接触导管的状态下进行，但也正因为导管很软，有时给置管造成了困难。此外，导管的管径比套管的管径细，也容易引起局部血肿，更严重的问题是：在下管的过程中，必须将注射器和套管针分开，大大增加了气体栓塞和感染的机会。
目前在临床和科研中广泛而且越来越广泛应用的是导丝引导式中心静脉导管，这种穿刺方法最初只应用于动脉，但现在已被用于各种介入治疗和检查，特别是锁骨下静脉和颈内静脉穿刺，它是通过一根细而长的软导丝将导管引导至血管的某一特定部位，由于这种穿刺方法的穿刺针比较细，所以也可以应用于儿童和新生儿。
虽然在临床上用的导管各式各样，但我们认为比较理想的导管应该是：
1. 化学性能稳定；
2. .不致血栓；
3. .X-光可以显影；
4. .操作方便；
5. .允许保留时间长。
ARROW中心静脉导管，采用化学性能极其稳定的材料制成，表面光滑，质地柔软而且有适合于各种病人的单腔、双腔和多腔中心静脉导管，这种导管及其附件均在统一的消毒包装中，包装中有：穿刺针、注射器、导丝及其支架、测压管、扩张器、缝合固定卡板、导管。值得提出的是，ARROW篮孔针的针柄中有一单向通道，可以允许导丝就此直接进入血管，既简化了操作程序，也减少了出现气体栓塞和感染的危险性。
中心静脉穿刺点的选择
可供选择的穿刺点
☆ 颈内静脉(Internal Jugular Vein)
☆ 颈外静脉(External Jugular Vein)
☆ 锁骨下静脉(Subclavian Vein)
☆ 腋静脉 (Axillary Vein)
☆ 肘正中静脉(Brachial Vein)
☆ 股静脉 (Femoral Vein)
与中心静脉穿刺相关的解剖：
颈内静脉 V.S 锁骨下静脉
颈内静脉、锁骨下静脉在临床上较多使用。二者各有优缺点。其他的如腋静脉等，因为一些限制如穿刺困难、置管不便等而较少用到。
颈内静脉 V.S 锁骨下静脉
优点缺点颈内静脉：
1、 发生穿刺出血时，可采用直接加压
止血。
2、直接置管到上腔静脉(直路)
3、相对较少气胸发生率
1、 颈动脉穿刺风险(前路>中路>后路)
2、 颈部非血管组织损伤
3、 解剖标志相对不明显，尤其在肥胖病人
4、 变异较多，导致穿刺失败
5、穿刺体位要求高，病人常感到不适锁骨下静脉：
1、 即使在肥胖病人，解剖标志也明显
2、 不会损伤到颈动脉及颈部组织
3、 病人相对舒适
1、 出血难以通过压迫来控制
2、 气胸发生率高
3、 导管进入颈外静脉
以下着重介绍颈内静脉穿刺技术。
颈内静脉穿刺
颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖(图1)，上部位于胸锁乳突肌前沿内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉后外侧，下行至胸锁关节处于锁骨下静脉汇合成无名静脉，再下行与对侧无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。成人颈内静脉较粗大，易于被穿中。右侧无胸导管而且右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉段几乎为一直线，右侧胸膜顶较左侧为低，故临床上常选用右侧颈内静脉穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz导管更为方便。 颈内静脉穿刺的进针点和方向根据个人的习惯各有不同，一般根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个部位进针(图2)。
前路 操作者以左手食指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘的0.5cm处进针，针干与皮肤成30~40°角，针尖指向同侧乳头或锁骨中内1/3交界处前进。常在胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉。此路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。 后路 在胸锁乳突肌的后缘中下1/3的交点或在锁骨上缘3~5cm处作为进针点 ......
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