冠心病2008研究进展回顾 .doc
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冠心病2008研究进展回顾
首都医科大学附属北京安贞医院 作者：吕树铮
编者按：回首2008年，伴随众多新的大型临床研究结果的问世，新的药物、新技术、新概念的涌现以及新的研究焦点的提出，冠心病领域充满学术争议，心脏学医生更加关注各种治疗所带来的风险和获益。为此北京安贞医院的吕树铮教授从冠心病的预防、诊断、治疗以及国外几大介入治疗领域的相关盛会、指南共识等方面回顾了2008年冠心病领域的研究进展。
一、冠心病的预防
危险因素的早期检测和危险分层是冠心病预防的重点，现已明确与心血管疾病有关的8个主要危险因素为：高血压、吸烟、饮酒、缺乏身体活动、水果和蔬菜摄入不足、肥胖、高胆固醇血症和糖尿病。但回顾分析发现约1/3冠心病患者并不具备"经典"危险因素，因而非"经典"危险因素的筛查具有重要意义。近年来大量研究提示高同型半胱氨酸血症与冠心病发生相关，进一步研究发现血液中同型半胱氨酸浓度每增加5mmol/L，其患冠心病的风险增加近20%。提示高同型半胱氨酸血症可能是冠心病一项独立危险因素；另外，有研究提示免疫炎性疾病如风湿性关节炎、系统性红斑狼疮患者心血管病发生率和死亡率增加;维生素D(Vitamin D)缺乏成为2008年关注的新焦点，人群中约30%-50%存在维生素D缺乏。研究表明维生素D缺乏激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统,甲状旁腺激素分泌增多使胰岛素抵抗发生率增加，导致高血压和左室肥厚，增加心血管病风险；此外，吸入空气污染物可引起心率、心率变异度、血压、血管弹性及血凝发生变化，加重动脉粥样硬化。
最近WHO发布的《心血管疾病预防指南》针对心脑血管疾病的一级预防和二级预防给出建议,并根据不同人群危险因素的差异,设计出14个疾病流行区域人群风险预测表。在欧洲心脏病年会上发布的《心血管病预防临床实践指南》(cardiovascuar Disease Prevention in clinical Practice)帮助医师和健康工作者明确各自的责任，促进心血管健康和预防心血管病工作。《美国心脏病和卒中统计报告2008》也明确表示吸烟/烟草使用、缺乏体育活动、超重和肥胖、高胆固醇均是心血管疾病的危险因素。2008年的主题是"了解您的风险程度(Know Your Risk)"，目的在于唤起公众对心血管疾病及其危险因素的关注。
中国医师心血管疾病风险评估(简称China CARE)项目2008年1月10日在北京正式启动。旨在调查中国心血管内科医师10年心血管疾病风险、及其对心血管疾病"预防为先"理念的在临床实践中的施行现状。结果显示，26%的中国被调查者存在较高的心血管疾病风险，健康男性心内科医师的平均10年冠心病危险为4%，健康女性心内科医师则为2%，其中40岁以上男性医师和年轻女性医师相对风险远高于同龄普通人群，表明从业医师的健康状况不容乐观。
在强调生活方式调整的同时，药物治疗对高危人群具有重要的作用。美国AHA年会公布的小剂量阿司匹林一级预防2型糖尿病患者动脉粥样硬化事件研究(简称J-APD研究)。结果显示阿司匹林显著降低2型糖尿病患者首次致死性冠心病和脑血管事件风险。亚组分析显示对于65岁以上糖尿病患者，其总体事件显著降低达32%。美国胸科医师学会(ACCP)近日公布了2008年抗栓及溶栓指南(第8版,即ACCP-8),与第7版指南(ACCP-7)相比,新版指南为冠心病抗栓治疗的一、二级预防另辟章节,提高了抗栓治疗在冠心病预防中的地位,使其与控制血压、血脂、血糖等具有同样的重要性。但China-Care研究中，具有多个危险因素的中国心血管医生自身阿司匹林一级预防的使用率为30.3%，远远高于普通人群，但与美国普通人群50%的使用率相比还有较大的差距。该调查结果说明中国人群对于阿司匹林治疗对心脑血管事件的预防依然缺乏科学的认识，因此我们亟待通过医生和社会各界的努力提高公众的心血管风险意识，树立科学的心脑血管疾病防治观念。
二、冠心病的早期发现与诊断
目前临床冠心病诊断流程的敏感性和特异性较低，不利于冠心病早期诊断与发现。随着科学技术的进步，大量新型检测技术的涌现，使得冠心病的诊断向着早期、方便、安全、无创、结构与功能相结合等方向发展。过去的一年相关研究提示生物标记物和新的影像学检查的应用有可能改善冠心病的早期诊断与发现，更科学的指导冠心病的预防与治疗。
一)冠心病相关生物标记物的研究进展
生物标志物对于冠心病、特别是急性冠脉综合征(ACS)不同类型的早期诊断、危险分层、预后评估及治疗策略的选择具有重要作用，因此成为冠心病领域的研究热点。
1 炎症和氧化应激标志物
过去的一年中，除对一些传统的炎症因子(如IL-6、IL-18、IL-10、TNF-α)的研究进一步深入外，趋化因子(如CCL26、CCL5、CXCL16等)是一个新的研究亮点。趋化因子除作用于白细胞，还影响SMC迁移、增殖和血小板激活。Falcone等报道低水平CCL26可以预测发生心血管事件的风险。此外发现CCL5、CXCL16浓度变化与As进展、临床事件增加相关，但结果不一致，需要大规模前瞻性研究以得出确切结论。最近Ardigo等使用多标志物蛋白组学方法，联合使用多种趋化因子作为冠心病最佳预测模型，预测效果远远好于CRP，提示将来多种趋化因子联合检测作为"疾病的标签"有望成为冠心病诊断的新方法。
血清淀粉样蛋白A(SAA)是一种重要急性期反应蛋白，与CRP比较具更快速的反应。Kosuge等研究发现，不考虑CRP水平，SAA水平升高与NSTEACS 30天不良预后有关，提示对于ACS患者，SAA可能是比CRP更好的临床预后预测因子。
2易损斑块的生物标志物
非MMPs家族的细胞因子在斑块去稳定化过程中的作用值得关注。Heeschen等发现ACS患者血清PAPP-A升高与死亡或非致死性MI强相关，即使是在血清TnT正常的患者，提示PAPP-A可能成为临床上诊断ACS的生物标志物。MPO既是炎症也是斑块去稳定化的标志物。Baldus等发现，MPO升高的ACS患者死亡率和MI发生率升高，独立于TnT、CRP、sCD40L水平，提示有可能成为胸痛患者危险分层的潜在指标。最近发现新型金属蛋白酶ADAMTS家族，其中ADAMTS-1可能通过促进VSMCs迁移和抑制内皮细胞增殖而促进As的发生。
3 血小板激活的生物标志物
血小板激活、聚集在ACS发生发展的中心环节，一些细胞因子可作为血小板激活的标记物。ACS患者sCD40L水平升高，sCD40L对于ACS患者心血管事件发生率升高有预测价值。sCD40L同时参与血栓形成过程，可以用于早期评估血小板激活相关的斑块破裂。新近发现血小板激活与血浆SCUBE1升高相关，SCUBE1在血小板受刺激时，易位至血小板表面、裂解释放入血浆。血浆SCUBE1在健康者难以检测到，在ACS患者显著升高，提示SCUBE1可能是ACS时血小板激活的潜在标志物。
4心肌缺血损伤的生物标志物
肌钙蛋白cTn已经作为心肌坏死的"金标准"，心肌梗死的新定义使肌钙蛋白成为ACS诊断的核心和首选生物标志物。但其具有明显的滞后性，不利于冠心病尤其是急性冠脉综合症的早期诊断，心肌坏死的上游事件-心肌缺血的发现和心肌坏死的早期发现是临床亟待解决的问题，相关生物标记物的发现势必改善ACS的治疗及预后。
缺血修饰白蛋白(ischemia modified albumin，IMA)是近年来发现的新的心肌缺血标志物，具有极高的敏感性，在缺血发生3～10min浓度即升高。Aparci等最新研究证实了IMA能可靠预测ACS后的不良心脏事件。但其心脏特异性较低，因此，IMA作为诊断心肌缺血的标志物时应与cTnI、ECG等结合。糖原磷酸化酶同工酶(Glykogen Phosphorylase BB，GPB被认为是诊断心肌缺血的最为敏感的指标之一，在胸痛发作2～4h内开始升高，8h达到峰值，40h后恢复正常。GPBB能快速、灵敏地反映心肌缺血损伤或坏死，其敏感度明显优于Mb、CK-MB和肌钙蛋白T，但需与cTn结合使用以保证诊断ACS的准确性。此外有研究提示Resistin、Adiponectin等有可能成为心肌缺血损伤的标志物，但这些新的生物标记物的敏感性及特异性有待进一步明确。
5评估心血管风险和预后的生物标志物
BNP和NT-proBNP可以对ACS住院患者提供预后信息。2008年中西方专家BNP共识的要点中指出，BNP对于ACS患者死亡风险有很好的预测作用。BNP和NT-proBNP水平升高与ACS患者死亡率升高和不良临床预后相关。
BNP与肌钙蛋白联合应用可更有效预测ACS相关的心脏不良事件风险。
CystatinC由肾小球滤过而不被重吸收，血浆CystatinC升高与不良心血管预后、心脏及非心脏死亡相关，相对于血浆肌酐水平升高，血浆CystatinC升高可能是预测心血管风险的更敏感标志物，尤其在老年人群。
Osteoprotegerin(OPG)是肿瘤坏死因子受体超家族成员之一，Omland等[
]研究发现，根据TnI、CRP、BNP、EF调整后，OPG水平与死亡和心衰住院仍有显著相关性，因此提示血清OPG可能是预测ACS患者远期死亡和心衰的独立预测因子。此外，有研究认为Neopterin(单核细胞激活的一种可溶性标志物)、Angiogenin(内皮细胞的丝裂原)，可能参与ACS的发生，并能够预测ACS患者不良事件的发生。
总之，关于一些生物标志物在冠心病患者的许多研究结论尚不一致，其临床意义也有争议，可能是单一标志物只能反映疾病的某一个环节，并不能反映疾病的整个过程。国内外学者提出联合检测多种生物标志物，用于CHD的早期诊断、危险分层及评估预后。
二)冠心病诊断的影像技术进展
1 无创影像学技术研究进展
无创技术主要包括超声心动图负荷试验、多排螺旋计算机断层摄像术(multisliced computed tomography, MSCT)、高分辨率核磁共振显像(magnetic resonance imaging, MRI)和核素显像，心脏CT的优势旨在冠状动脉成像，MRI则是判断心脏结构和功能的"金标准"，两者的优化组合有效的实现了无创性检查的优势互补。核素心肌灌注和代谢显像在心肌缺血和存活心肌判断中发挥重要作用。
1.1超声心动图负荷试验对冠心病的早期诊断、存活心肌的监测，再血管化病人的评价，以及心脏事件的预测等均有重要价值。过去的一年关于超声心动图对心肌血流储备和血流量的评价研究较活跃。Lachance等研究表明对冠心病患者在行CAG之前进行冠脉血流储备检查可最大限度的评价病变处的缺血，具有良好的敏感性与特异性，认为在抗缺血治疗不会影响多普勒超声心动图检查得出的CFR的预后价值[]。从而认为心肌血流量的定量负荷超声心动图是无创可靠评价冠心病的新方法。
1.2 MSCT 有关MSCT在冠心病诊断、治疗随访、危险分层及预后判定等多方面的研究依然是研究的热点。Di Tanna等、Gopalkrishan P等[]进行的荟萃分析表明，CTCA诊断冠心病的敏感性是93%，特异性是82%，阳性预测值是83%，阴性预测值是92%；低冠脉钙化积分患者CTCA的敏感性和阴性预测值分别是92%和99%,而对于高的钙化积分患者敏感性和阴性预测值分别是77%和89%。估计桥血管狭窄的敏感性和阴性预测值分别是97%和97%，支架内在狭窄的敏感性和阴性预测值分别是71%和93%。Nicol ED等研究发现低到中等程度可疑冠心病的患者中，当CTCA检测到≥70%狭窄时，Tc99m心肌灌注显像与CTCA检测地冠状动脉明显狭窄相关，故CTCA显示≥70%狭窄应被用来界定功能意义，而不是目前临床常用的50%。值得提出的是，现阶段以64排MSCT X线辐射剂量很大。更理想的前门控轴位扫描冠状动脉成像方式则能够更加显著的降低辐射剂量。
1.3 MRI 虽然MRI在冠状动脉成像上仍不及CT，但其较高的时间分辨率和组织分辨率，已成为评估心脏结构和功能的"金标准"鉴于钙化对CTCA的严重影响，而钙化在MRI无信号的特点，伴随着空间分辨率的提高，MRI有望更加准确并直接显示各种类型的管腔狭窄。此外应用MRI分子显像技术也可以对斑块成分进行标测，用来进行分子水平的成像，使MRI在易损斑块的识别上将会有更长足的发展。然而MRI对于冠脉等管径较小且受心脏、呼吸运动影响较大的血管的易损斑块的成像仍有较大局限性。
2 有创影像学技术对冠心病的诊断价值
有创技术包括传统的冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)、冠脉内超声检查(intravascular ultrasound, IVUS)、激光相干断层显像(optical coherence tomography，OCT)、虚拟组织成像(virtual histology,VH)、弹力图、温度图(热图像法测斑块温度)、近红外光谱法、拉曼光谱、血管内MRI和冠脉内血管镜等技术。血管内检查技术主要的价值是对血管壁和粥样斑块的组织结构、性质进行进一步深入研究与分析，更加科学的指导冠心病的预防和治疗。
2.1 IVUS 冠状动脉IVUS不仅能够实时提供血管腔的形态，而且能够显示血管壁的形态、结构和功能，是迄今为止从形态学方面诊断血管疾病的最理想的方法。 易损斑块的检测与发现是近年来冠心病研究的热点，Ehara等发现IVUS，不仅通过识别纤维脂肪斑块和正性重构，还可通过识别点状钙化的类型来识别冠脉易损斑块。Von Birgelen等用IVUS比较ACS患者同一血管段中的破裂与非破裂斑块,发现前者具有较大的偏心性,血管呈现明显的正性重构。M.Gilard等以血管内超声作为诊断冠脉破裂的金标准，造影诊断冠脉破裂特异性高敏感性低IVUS-VH做为一种新的组织超声分析技术,根据各种组织有不同的频谱特征,从而区分出不同的斑块成分,并重建出虚拟组织学影像。Nair等研究表明IVUS-VH识别易损斑块其测量的准确值分别为：纤维斑块80%；混合性斑块81%；钙化斑块90%；软斑块86%，且与组织病理学分析对照精确度较高。表明该项技术能更灵敏地发现不稳定斑块(即薄纤维帽斑块)的存在和成分,有助于易损斑块的早期发现与诊断。......（后略) ......
冠心病2008研究进展回顾
首都医科大学附属北京安贞医院 作者：吕树铮
编者按：回首2008年，伴随众多新的大型临床研究结果的问世，新的药物、新技术、新概念的涌现以及新的研究焦点的提出，冠心病领域充满学术争议，心脏学医生更加关注各种治疗所带来的风险和获益。为此北京安贞医院的吕树铮教授从冠心病的预防、诊断、治疗以及国外几大介入治疗领域的相关盛会、指南共识等方面回顾了2008年冠心病领域的研究进展。
一、冠心病的预防
危险因素的早期检测和危险分层是冠心病预防的重点，现已明确与心血管疾病有关的8个主要危险因素为：高血压、吸烟、饮酒、缺乏身体活动、水果和蔬菜摄入不足、肥胖、高胆固醇血症和糖尿病。但回顾分析发现约1/3冠心病患者并不具备"经典"危险因素，因而非"经典"危险因素的筛查具有重要意义。近年来大量研究提示高同型半胱氨酸血症与冠心病发生相关，进一步研究发现血液中同型半胱氨酸浓度每增加5mmol/L，其患冠心病的风险增加近20%。提示高同型半胱氨酸血症可能是冠心病一项独立危险因素；另外，有研究提示免疫炎性疾病如风湿性关节炎、系统性红斑狼疮患者心血管病发生率和死亡率增加;维生素D(Vitamin D)缺乏成为2008年关注的新焦点，人群中约30%-50%存在维生素D缺乏。研究表明维生素D缺乏激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统,甲状旁腺激素分泌增多使胰岛素抵抗发生率增加，导致高血压和左室肥厚，增加心血管病风险；此外，吸入空气污染物可引起心率、心率变异度、血压、血管弹性及血凝发生变化，加重动脉粥样硬化。
最近WHO发布的《心血管疾病预防指南》针对心脑血管疾病的一级预防和二级预防给出建议,并根据不同人群危险因素的差异,设计出14个疾病流行区域人群风险预测表。在欧洲心脏病年会上发布的《心血管病预防临床实践指南》(cardiovascuar Disease Prevention in clinical Practice)帮助医师和健康工作者明确各自的责任，促进心血管健康和预防心血管病工作。《美国心脏病和卒中统计报告2008》也明确表示吸烟/烟草使用、缺乏体育活动、超重和肥胖、高胆固醇均是心血管疾病的危险因素。2008年的主题是"了解您的风险程度(Know Your Risk)"，目的在于唤起公众对心血管疾病及其危险因素的关注。
中国医师心血管疾病风险评估(简称China CARE)项目2008年1月10日在北京正式启动。旨在调查中国心血管内科医师10年心血管疾病风险、及其对心血管疾病"预防为先"理念的在临床实践中的施行现状。结果显示，26%的中国被调查者存在较高的心血管疾病风险，健康男性心内科医师的平均10年冠心病危险为4%，健康女性心内科医师则为2%，其中40岁以上男性医师和年轻女性医师相对风险远高于同龄普通人群，表明从业医师的健康状况不容乐观。
在强调生活方式调整的同时，药物治疗对高危人群具有重要的作用。美国AHA年会公布的小剂量阿司匹林一级预防2型糖尿病患者动脉粥样硬化事件研究(简称J-APD研究)。结果显示阿司匹林显著降低2型糖尿病患者首次致死性冠心病和脑血管事件风险。亚组分析显示对于65岁以上糖尿病患者，其总体事件显著降低达32%。美国胸科医师学会(ACCP)近日公布了2008年抗栓及溶栓指南(第8版,即ACCP-8),与第7版指南(ACCP-7)相比,新版指南为冠心病抗栓治疗的一、二级预防另辟章节,提高了抗栓治疗在冠心病预防中的地位,使其与控制血压、血脂、血糖等具有同样的重要性。但China-Care研究中，具有多个危险因素的中国心血管医生自身阿司匹林一级预防的使用率为30.3%，远远高于普通人群，但与美国普通人群50%的使用率相比还有较大的差距。该调查结果说明中国人群对于阿司匹林治疗对心脑血管事件的预防依然缺乏科学的认识，因此我们亟待通过医生和社会各界的努力提高公众的心血管风险意识，树立科学的心脑血管疾病防治观念。
二、冠心病的早期发现与诊断
目前临床冠心病诊断流程的敏感性和特异性较低，不利于冠心病早期诊断与发现。随着科学技术的进步，大量新型检测技术的涌现，使得冠心病的诊断向着早期、方便、安全、无创、结构与功能相结合等方向发展。过去的一年相关研究提示生物标记物和新的影像学检查的应用有可能改善冠心病的早期诊断与发现，更科学的指导冠心病的预防与治疗。
一)冠心病相关生物标记物的研究进展
生物标志物对于冠心病、特别是急性冠脉综合征(ACS)不同类型的早期诊断、危险分层、预后评估及治疗策略的选择具有重要作用，因此成为冠心病领域的研究热点。
1 炎症和氧化应激标志物
过去的一年中，除对一些传统的炎症因子(如IL-6、IL-18、IL-10、TNF-α)的研究进一步深入外，趋化因子(如CCL26、CCL5、CXCL16等)是一个新的研究亮点。趋化因子除作用于白细胞，还影响SMC迁移、增殖和血小板激活。Falcone等报道低水平CCL26可以预测发生心血管事件的风险。此外发现CCL5、CXCL16浓度变化与As进展、临床事件增加相关，但结果不一致，需要大规模前瞻性研究以得出确切结论。最近Ardigo等使用多标志物蛋白组学方法，联合使用多种趋化因子作为冠心病最佳预测模型，预测效果远远好于CRP，提示将来多种趋化因子联合检测作为"疾病的标签"有望成为冠心病诊断的新方法。
血清淀粉样蛋白A(SAA)是一种重要急性期反应蛋白，与CRP比较具更快速的反应。Kosuge等研究发现，不考虑CRP水平，SAA水平升高与NSTEACS 30天不良预后有关，提示对于ACS患者，SAA可能是比CRP更好的临床预后预测因子。
2易损斑块的生物标志物
非MMPs家族的细胞因子在斑块去稳定化过程中的作用值得关注。Heeschen等发现ACS患者血清PAPP-A升高与死亡或非致死性MI强相关，即使是在血清TnT正常的患者，提示PAPP-A可能成为临床上诊断ACS的生物标志物。MPO既是炎症也是斑块去稳定化的标志物。Baldus等发现，MPO升高的ACS患者死亡率和MI发生率升高，独立于TnT、CRP、sCD40L水平，提示有可能成为胸痛患者危险分层的潜在指标。最近发现新型金属蛋白酶ADAMTS家族，其中ADAMTS-1可能通过促进VSMCs迁移和抑制内皮细胞增殖而促进As的发生。
3 血小板激活的生物标志物
血小板激活、聚集在ACS发生发展的中心环节，一些细胞因子可作为血小板激活的标记物。ACS患者sCD40L水平升高，sCD40L对于ACS患者心血管事件发生率升高有预测价值。sCD40L同时参与血栓形成过程，可以用于早期评估血小板激活相关的斑块破裂。新近发现血小板激活与血浆SCUBE1升高相关，SCUBE1在血小板受刺激时，易位至血小板表面、裂解释放入血浆。血浆SCUBE1在健康者难以检测到，在ACS患者显著升高，提示SCUBE1可能是ACS时血小板激活的潜在标志物。
4心肌缺血损伤的生物标志物
肌钙蛋白cTn已经作为心肌坏死的"金标准"，心肌梗死的新定义使肌钙蛋白成为ACS诊断的核心和首选生物标志物。但其具有明显的滞后性，不利于冠心病尤其是急性冠脉综合症的早期诊断，心肌坏死的上游事件-心肌缺血的发现和心肌坏死的早期发现是临床亟待解决的问题，相关生物标记物的发现势必改善ACS的治疗及预后。
缺血修饰白蛋白(ischemia modified albumin，IMA)是近年来发现的新的心肌缺血标志物，具有极高的敏感性，在缺血发生3～10min浓度即升高。Aparci等最新研究证实了IMA能可靠预测ACS后的不良心脏事件。但其心脏特异性较低，因此，IMA作为诊断心肌缺血的标志物时应与cTnI、ECG等结合。糖原磷酸化酶同工酶(Glykogen Phosphorylase BB，GPB被认为是诊断心肌缺血的最为敏感的指标之一，在胸痛发作2～4h内开始升高，8h达到峰值，40h后恢复正常。GPBB能快速、灵敏地反映心肌缺血损伤或坏死，其敏感度明显优于Mb、CK-MB和肌钙蛋白T，但需与cTn结合使用以保证诊断ACS的准确性。此外有研究提示Resistin、Adiponectin等有可能成为心肌缺血损伤的标志物，但这些新的生物标记物的敏感性及特异性有待进一步明确。
5评估心血管风险和预后的生物标志物
BNP和NT-proBNP可以对ACS住院患者提供预后信息。2008年中西方专家BNP共识的要点中指出，BNP对于ACS患者死亡风险有很好的预测作用。BNP和NT-proBNP水平升高与ACS患者死亡率升高和不良临床预后相关。
BNP与肌钙蛋白联合应用可更有效预测ACS相关的心脏不良事件风险。
CystatinC由肾小球滤过而不被重吸收，血浆CystatinC升高与不良心血管预后、心脏及非心脏死亡相关，相对于血浆肌酐水平升高，血浆CystatinC升高可能是预测心血管风险的更敏感标志物，尤其在老年人群。
Osteoprotegerin(OPG)是肿瘤坏死因子受体超家族成员之一，Omland等[
]研究发现，根据TnI、CRP、BNP、EF调整后，OPG水平与死亡和心衰住院仍有显著相关性，因此提示血清OPG可能是预测ACS患者远期死亡和心衰的独立预测因子。此外，有研究认为Neopterin(单核细胞激活的一种可溶性标志物)、Angiogenin(内皮细胞的丝裂原)，可能参与ACS的发生，并能够预测ACS患者不良事件的发生。
总之，关于一些生物标志物在冠心病患者的许多研究结论尚不一致，其临床意义也有争议，可能是单一标志物只能反映疾病的某一个环节，并不能反映疾病的整个过程。国内外学者提出联合检测多种生物标志物，用于CHD的早期诊断、危险分层及评估预后。
二)冠心病诊断的影像技术进展
1 无创影像学技术研究进展
无创技术主要包括超声心动图负荷试验、多排螺旋计算机断层摄像术(multisliced computed tomography, MSCT)、高分辨率核磁共振显像(magnetic resonance imaging, MRI)和核素显像，心脏CT的优势旨在冠状动脉成像，MRI则是判断心脏结构和功能的"金标准"，两者的优化组合有效的实现了无创性检查的优势互补。核素心肌灌注和代谢显像在心肌缺血和存活心肌判断中发挥重要作用。
1.1超声心动图负荷试验对冠心病的早期诊断、存活心肌的监测，再血管化病人的评价，以及心脏事件的预测等均有重要价值。过去的一年关于超声心动图对心肌血流储备和血流量的评价研究较活跃。Lachance等研究表明对冠心病患者在行CAG之前进行冠脉血流储备检查可最大限度的评价病变处的缺血，具有良好的敏感性与特异性，认为在抗缺血治疗不会影响多普勒超声心动图检查得出的CFR的预后价值[]。从而认为心肌血流量的定量负荷超声心动图是无创可靠评价冠心病的新方法。
1.2 MSCT 有关MSCT在冠心病诊断、治疗随访、危险分层及预后判定等多方面的研究依然是研究的热点。Di Tanna等、Gopalkrishan P等[]进行的荟萃分析表明，CTCA诊断冠心病的敏感性是93%，特异性是82%，阳性预测值是83%，阴性预测值是92%；低冠脉钙化积分患者CTCA的敏感性和阴性预测值分别是92%和99%,而对于高的钙化积分患者敏感性和阴性预测值分别是77%和89%。估计桥血管狭窄的敏感性和阴性预测值分别是97%和97%，支架内在狭窄的敏感性和阴性预测值分别是71%和93%。Nicol ED等研究发现低到中等程度可疑冠心病的患者中，当CTCA检测到≥70%狭窄时，Tc99m心肌灌注显像与CTCA检测地冠状动脉明显狭窄相关，故CTCA显示≥70%狭窄应被用来界定功能意义，而不是目前临床常用的50%。值得提出的是，现阶段以64排MSCT X线辐射剂量很大。更理想的前门控轴位扫描冠状动脉成像方式则能够更加显著的降低辐射剂量。
1.3 MRI 虽然MRI在冠状动脉成像上仍不及CT，但其较高的时间分辨率和组织分辨率，已成为评估心脏结构和功能的"金标准"鉴于钙化对CTCA的严重影响，而钙化在MRI无信号的特点，伴随着空间分辨率的提高，MRI有望更加准确并直接显示各种类型的管腔狭窄。此外应用MRI分子显像技术也可以对斑块成分进行标测，用来进行分子水平的成像，使MRI在易损斑块的识别上将会有更长足的发展。然而MRI对于冠脉等管径较小且受心脏、呼吸运动影响较大的血管的易损斑块的成像仍有较大局限性。
2 有创影像学技术对冠心病的诊断价值
有创技术包括传统的冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)、冠脉内超声检查(intravascular ultrasound, IVUS)、激光相干断层显像(optical coherence tomography，OCT)、虚拟组织成像(virtual histology,VH)、弹力图、温度图(热图像法测斑块温度)、近红外光谱法、拉曼光谱、血管内MRI和冠脉内血管镜等技术。血管内检查技术主要的价值是对血管壁和粥样斑块的组织结构、性质进行进一步深入研究与分析，更加科学的指导冠心病的预防和治疗。
2.1 IVUS 冠状动脉IVUS不仅能够实时提供血管腔的形态，而且能够显示血管壁的形态、结构和功能，是迄今为止从形态学方面诊断血管疾病的最理想的方法。 易损斑块的检测与发现是近年来冠心病研究的热点，Ehara等发现IVUS，不仅通过识别纤维脂肪斑块和正性重构，还可通过识别点状钙化的类型来识别冠脉易损斑块。Von Birgelen等用IVUS比较ACS患者同一血管段中的破裂与非破裂斑块,发现前者具有较大的偏心性,血管呈现明显的正性重构。M.Gilard等以血管内超声作为诊断冠脉破裂的金标准，造影诊断冠脉破裂特异性高敏感性低IVUS-VH做为一种新的组织超声分析技术,根据各种组织有不同的频谱特征,从而区分出不同的斑块成分,并重建出虚拟组织学影像。Nair等研究表明IVUS-VH识别易损斑块其测量的准确值分别为：纤维斑块80%；混合性斑块81%；钙化斑块90%；软斑块86%，且与组织病理学分析对照精确度较高。表明该项技术能更灵敏地发现不稳定斑块(即薄纤维帽斑块)的存在和成分,有助于易损斑块的早期发现与诊断。......（后略) ......
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