冠心病2008研究进展回顾 .doc
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参见附件(50kb)。
冠心病2008研究进展回顾
首都医科大学附属北京安贞医院 作者：吕树铮
编者按：回首2008年，伴随众多新的大型临床研究结果的问世，新的药物、新技术、新概念的涌现以及新的研究焦点的提出，冠心病领域充满学术争议，心脏学医生更加关注各种治疗所带来的风险和获益。为此北京安贞医院的吕树铮教授从冠心病的预防、诊断、治疗以及国外几大介入治疗领域的相关盛会、指南共识等方面回顾了2008年冠心病领域的研究进展。
一、冠心病的预防
危险因素的早期检测和危险分层是冠心病预防的重点，现已明确与心血管疾病有关的8个主要危险因素为：高血压、吸烟、饮酒、缺乏身体活动、水果和蔬菜摄入不足、肥胖、高胆固醇血症和糖尿病。但回顾分析发现约1/3冠心病患者并不具备"经典"危险因素，因而非"经典"危险因素的筛查具有重要意义。近年来大量研究提示高同型半胱氨酸血症与冠心病发生相关，进一步研究发现血液中同型半胱氨酸浓度每增加5mmol/L，其患冠心病的风险增加近20%。提示高同型半胱氨酸血症可能是冠心病一项独立危险因素；另外，有研究提示免疫炎性疾病如风湿性关节炎、系统性红斑狼疮患者心血管病发生率和死亡率增加;维生素D(Vitamin D)缺乏成为2008年关注的新焦点，人群中约30%-50%存在维生素D缺乏。研究表明维生素D缺乏激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统,甲状旁腺激素分泌增多使胰岛素抵抗发生率增加，导致高血压和左室肥厚，增加心血管病风险；此外，吸入空气污染物可引起心率、心率变异度、血压、血管弹性及血凝发生变化，加重动脉粥样硬化。
最近WHO发布的《心血管疾病预防指南》针对心脑血管疾病的一级预防和二级预防给出建议,并根据不同人群危险因素的差异,设计出14个疾病流行区域人群风险预测表。在欧洲心脏病年会上发布的《心血管病预防临床实践指南》(cardiovascuar Disease Prevention in clinical Practice)帮助医师和健康工作者明确各自的责任，促进心血管健康和预防心血管病工作。《美国心脏病和卒中统计报告2008》也明确表示吸烟/烟草使用、缺乏体育活动、超重和肥胖、高胆固醇均是心血管疾病的危险因素。2008年的主题是"了解您的风险程度(Know Your Risk)"，目的在于唤起公众对心血管疾病及其危险因素的关注。
中国医师心血管疾病风险评估(简称China CARE)项目2008年1月10日在北京正式启动。旨在调查中国心血管内科医师10年心血管疾病风险、及其对心血管疾病"预防为先"理念的在临床实践中的施行现状。结果显示，26%的中国被调查者存在较高的心血管疾病风险，健康男性心内科医师的平均10年冠心病危险为4%，健康女性心内科医师则为2%，其中40岁以上男性医师和年轻女性医师相对风险远高于同龄普通人群，表明从业医师的健康状况不容乐观。
在强调生活方式调整的同时，药物治疗对高危人群具有重要的作用。美国AHA年会公布的小剂量阿司匹林一级预防2型糖尿病患者动脉粥样硬化事件研究(简称J-APD研究)。结果显示阿司匹林显著降低2型糖尿病患者首次致死性冠心病和脑血管事件风险。亚组分析显示对于65岁以上糖尿病患者，其总体事件显著降低达32%。美国胸科医师学会(ACCP)近日公布了2008年抗栓及溶栓指南(第8版,即ACCP-8),与第7版指南(ACCP-7)相比,新版指南为冠心病抗栓治疗的一、二级预防另辟章节,提高了抗栓治疗在冠心病预防中的地位,使其与控制血压、血脂、血糖等具有同样的重要性。但China-Care研究中，具有多个危险因素的中国心血管医生自身阿司匹林一级预防的使用率为30.3%，远远高于普通人群，但与美国普通人群50%的使用率相比还有较大的差距。该调查结果说明中国人群对于阿司匹林治疗对心脑血管事件的预防依然缺乏科学的认识，因此我们亟待通过医生和社会各界的努力提高公众的心血管风险意识，树立科学的心脑血管疾病防治观念。
二、冠心病的早期发现与诊断
目前临床冠心病诊断流程的敏感性和特异性较低，不利于冠心病早期诊断与发现。随着科学技术的进步，大量新型检测技术的涌现，使得冠心病的诊断向着早期、方便、安全、无创、结构与功能相结合等方向发展。过去的一年相关研究提示生物标记物和新的影像学检查的应用有可能改善冠心病的早期诊断与发现，更科学的指导冠心病的预防与治疗。
一)冠心病相关生物标记物的研究进展
生物标志物对于冠心病、特别是急性冠脉综合征(ACS)不同类型的早期诊断、危险分层、预后评估及治疗策略的选择具有重要作用，因此成为冠心病领域的研究热点。
1 炎症和氧化应激标志物
过去的一年中，除对一些传统的炎症因子(如IL-6、IL-18、IL-10、TNF-α)的研究进一步深入外，趋化因子(如CCL26、CCL5、CXCL16等)是一个新的研究亮点。趋化因子除作用于白细胞，还影响SMC迁移、增殖和血小板激活。Falcone等报道低水平CCL26可以预测发生心血管事件的风险。此外发现CCL5、CXCL16浓度变化与As进展、临床事件增加相关，但结果不一致，需要大规模前瞻性研究以得出确切结论。最近Ardigo等使用多标志物蛋白组学方法，联合使用多种趋化因子作为冠心病最佳预测模型，预测效果远远好于CRP，提示将来多种趋化因子联合检测作为"疾病的标签"有望成为冠心病诊断的新方法。
血清淀粉样蛋白A(SAA)是一种重要急性期反应蛋白，与CRP比较具更快速的反应。Kosuge等研究发现，不考虑CRP水平，SAA水平升高与NSTEACS 30天不良预后有关，提示对于ACS患者，SAA可能是比CRP更好的临床预后预测因子。
2易损斑块的生物标志物
非MMPs家族的细胞因子在斑块去稳定化过程中的作用值得关注。Heeschen等发现ACS患者血清PAPP-A升高与死亡或非致死性MI强相关，即使是在血清TnT正常的患者，提示PAPP-A可能成为临床上诊断ACS的生物标志物。MPO既是炎症也是斑块去稳定化的标志物。Baldus等发现，MPO升高的ACS患者死亡率和MI发生率升高，独立于TnT、CRP、sCD40L水平，提示有可能成为胸痛患者危险分层的潜在指标。最近发现新型金属蛋白酶ADAMTS家族，其中ADAMTS-1可能通过促进VSMCs迁移和抑制内皮细胞增殖而促进As的发生。
3 血小板激活的生物标志物
血小板激活、聚集在ACS发生发展的中心环节，一些细胞因子可作为血小板激活的标记物。ACS患者sCD40L水平升高，sCD40L对于ACS患者心血管事件发生率升高有预测价值。sCD40L同时参与血栓形成过程，可以用于早期评估血小板激活相关的斑块破裂。新近发现血小板激活与血浆SCUBE1升高相关，SCUBE1在血小板受刺激时，易位至血小板表面、裂解释放入血浆。血浆SCUBE1在健康者难以检测到，在ACS患者显著升高，提示SCUBE1可能是ACS时血小板激活的潜在标志物。
4心肌缺血损伤的生物标志物
肌钙蛋白cTn已经作为心肌坏死的"金标准" ......
冠心病2008研究进展回顾
首都医科大学附属北京安贞医院 作者：吕树铮
编者按：回首2008年，伴随众多新的大型临床研究结果的问世，新的药物、新技术、新概念的涌现以及新的研究焦点的提出，冠心病领域充满学术争议，心脏学医生更加关注各种治疗所带来的风险和获益。为此北京安贞医院的吕树铮教授从冠心病的预防、诊断、治疗以及国外几大介入治疗领域的相关盛会、指南共识等方面回顾了2008年冠心病领域的研究进展。
一、冠心病的预防
危险因素的早期检测和危险分层是冠心病预防的重点，现已明确与心血管疾病有关的8个主要危险因素为：高血压、吸烟、饮酒、缺乏身体活动、水果和蔬菜摄入不足、肥胖、高胆固醇血症和糖尿病。但回顾分析发现约1/3冠心病患者并不具备"经典"危险因素，因而非"经典"危险因素的筛查具有重要意义。近年来大量研究提示高同型半胱氨酸血症与冠心病发生相关，进一步研究发现血液中同型半胱氨酸浓度每增加5mmol/L，其患冠心病的风险增加近20%。提示高同型半胱氨酸血症可能是冠心病一项独立危险因素；另外，有研究提示免疫炎性疾病如风湿性关节炎、系统性红斑狼疮患者心血管病发生率和死亡率增加;维生素D(Vitamin D)缺乏成为2008年关注的新焦点，人群中约30%-50%存在维生素D缺乏。研究表明维生素D缺乏激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统,甲状旁腺激素分泌增多使胰岛素抵抗发生率增加，导致高血压和左室肥厚，增加心血管病风险；此外，吸入空气污染物可引起心率、心率变异度、血压、血管弹性及血凝发生变化，加重动脉粥样硬化。
最近WHO发布的《心血管疾病预防指南》针对心脑血管疾病的一级预防和二级预防给出建议,并根据不同人群危险因素的差异,设计出14个疾病流行区域人群风险预测表。在欧洲心脏病年会上发布的《心血管病预防临床实践指南》(cardiovascuar Disease Prevention in clinical Practice)帮助医师和健康工作者明确各自的责任，促进心血管健康和预防心血管病工作。《美国心脏病和卒中统计报告2008》也明确表示吸烟/烟草使用、缺乏体育活动、超重和肥胖、高胆固醇均是心血管疾病的危险因素。2008年的主题是"了解您的风险程度(Know Your Risk)"，目的在于唤起公众对心血管疾病及其危险因素的关注。
中国医师心血管疾病风险评估(简称China CARE)项目2008年1月10日在北京正式启动。旨在调查中国心血管内科医师10年心血管疾病风险、及其对心血管疾病"预防为先"理念的在临床实践中的施行现状。结果显示，26%的中国被调查者存在较高的心血管疾病风险，健康男性心内科医师的平均10年冠心病危险为4%，健康女性心内科医师则为2%，其中40岁以上男性医师和年轻女性医师相对风险远高于同龄普通人群，表明从业医师的健康状况不容乐观。
在强调生活方式调整的同时，药物治疗对高危人群具有重要的作用。美国AHA年会公布的小剂量阿司匹林一级预防2型糖尿病患者动脉粥样硬化事件研究(简称J-APD研究)。结果显示阿司匹林显著降低2型糖尿病患者首次致死性冠心病和脑血管事件风险。亚组分析显示对于65岁以上糖尿病患者，其总体事件显著降低达32%。美国胸科医师学会(ACCP)近日公布了2008年抗栓及溶栓指南(第8版,即ACCP-8),与第7版指南(ACCP-7)相比,新版指南为冠心病抗栓治疗的一、二级预防另辟章节,提高了抗栓治疗在冠心病预防中的地位,使其与控制血压、血脂、血糖等具有同样的重要性。但China-Care研究中，具有多个危险因素的中国心血管医生自身阿司匹林一级预防的使用率为30.3%，远远高于普通人群，但与美国普通人群50%的使用率相比还有较大的差距。该调查结果说明中国人群对于阿司匹林治疗对心脑血管事件的预防依然缺乏科学的认识，因此我们亟待通过医生和社会各界的努力提高公众的心血管风险意识，树立科学的心脑血管疾病防治观念。
二、冠心病的早期发现与诊断
目前临床冠心病诊断流程的敏感性和特异性较低，不利于冠心病早期诊断与发现。随着科学技术的进步，大量新型检测技术的涌现，使得冠心病的诊断向着早期、方便、安全、无创、结构与功能相结合等方向发展。过去的一年相关研究提示生物标记物和新的影像学检查的应用有可能改善冠心病的早期诊断与发现，更科学的指导冠心病的预防与治疗。
一)冠心病相关生物标记物的研究进展
生物标志物对于冠心病、特别是急性冠脉综合征(ACS)不同类型的早期诊断、危险分层、预后评估及治疗策略的选择具有重要作用，因此成为冠心病领域的研究热点。
1 炎症和氧化应激标志物
过去的一年中，除对一些传统的炎症因子(如IL-6、IL-18、IL-10、TNF-α)的研究进一步深入外，趋化因子(如CCL26、CCL5、CXCL16等)是一个新的研究亮点。趋化因子除作用于白细胞，还影响SMC迁移、增殖和血小板激活。Falcone等报道低水平CCL26可以预测发生心血管事件的风险。此外发现CCL5、CXCL16浓度变化与As进展、临床事件增加相关，但结果不一致，需要大规模前瞻性研究以得出确切结论。最近Ardigo等使用多标志物蛋白组学方法，联合使用多种趋化因子作为冠心病最佳预测模型，预测效果远远好于CRP，提示将来多种趋化因子联合检测作为"疾病的标签"有望成为冠心病诊断的新方法。
血清淀粉样蛋白A(SAA)是一种重要急性期反应蛋白，与CRP比较具更快速的反应。Kosuge等研究发现，不考虑CRP水平，SAA水平升高与NSTEACS 30天不良预后有关，提示对于ACS患者，SAA可能是比CRP更好的临床预后预测因子。
2易损斑块的生物标志物
非MMPs家族的细胞因子在斑块去稳定化过程中的作用值得关注。Heeschen等发现ACS患者血清PAPP-A升高与死亡或非致死性MI强相关，即使是在血清TnT正常的患者，提示PAPP-A可能成为临床上诊断ACS的生物标志物。MPO既是炎症也是斑块去稳定化的标志物。Baldus等发现，MPO升高的ACS患者死亡率和MI发生率升高，独立于TnT、CRP、sCD40L水平，提示有可能成为胸痛患者危险分层的潜在指标。最近发现新型金属蛋白酶ADAMTS家族，其中ADAMTS-1可能通过促进VSMCs迁移和抑制内皮细胞增殖而促进As的发生。
3 血小板激活的生物标志物
血小板激活、聚集在ACS发生发展的中心环节，一些细胞因子可作为血小板激活的标记物。ACS患者sCD40L水平升高，sCD40L对于ACS患者心血管事件发生率升高有预测价值。sCD40L同时参与血栓形成过程，可以用于早期评估血小板激活相关的斑块破裂。新近发现血小板激活与血浆SCUBE1升高相关，SCUBE1在血小板受刺激时，易位至血小板表面、裂解释放入血浆。血浆SCUBE1在健康者难以检测到，在ACS患者显著升高，提示SCUBE1可能是ACS时血小板激活的潜在标志物。
4心肌缺血损伤的生物标志物
肌钙蛋白cTn已经作为心肌坏死的"金标准" ......
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