2007血管性认知功能损害的专家共识 .doc
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2007血管性认知功能损害的专家共识
血管性认识功能损害专家共识组
(中华内科杂志2007年12月第46卷第12期)
一.血管性情认知功能损害的定义和概念
1.血管性认知功能损害(vascular cognitive impairment,VCl)：由血管因素导致或与之伴随的认知功能损害。可单独发生或与Alzheimer病(AD)伴发。
2.VCI分型：VCI涵盖了由血管因素导致或与之相关的各种类型和程度的认知功能损害。虽然不同研究者提控出过不同的分型方法，但通常包括两类，一类是血管性非痴呆的认知功能损害(V-CIND)，其中包含主要表现为多认知功能域损害的血管性轻度认知功能损害(V-MCI)；另一类就是传统的血管性痴呆(VaD)。VaD还可再分为：(1)多发梗死性痴呆(MID)。经典但少见；(2)皮质下缺血型血管性痴呆(SIVD)，最多见；(3)关键部位梗死型；(4)低灌注型；(5)出血型；(6)混合型：又称Alzheimer病(AD))伴脑血管病；(7)遗传性。
3.VCI认识的历史：白1907年报道首例AD到20世纪~60年代，认为早老期痴呆主要是AD，而老年期痴呆可能是脑动脉硬化导致脑血流进行性下降所产生的脑功能不全 (cerebral insufilciency)。70年代后，老年慢性进行性痴呆被认为等同于早老期痴呆，故老年期痴呆就是AD，这样VaD就变得少见和含糊不清了。随着影像学的发展，1974年 Hachinski提出MID以与传统的脑功能不全相区别，并提出Hachinski缺血量表(HIS).以后的VaD标准均以之为基础. 90年代后，认为痴呆定义受AD的影响，片面强调记忆损害且不能早期识别可预防的患者，故提出VCI概念.
4.VCI概念的意义：(1)痴呆是严重的、多不可逆转的认知功能损害，用痴呆诊断就不能发现有认知损害但非痴呆的患者，而这些患者是二级预防和治疗的重点，故使用VCI有 重要的早期发现和干预的意义：(2)VCI患者的神经心理学改变以执行功能损害最为突出，而非目前痴呆诊断标准所强调的记忆损害。因此。对VCI的诊断应强调任何认知域损害都重要，强调额叶功能和而皮质下功能损害会增加诊断的敏感和特异性。(3)VCI的起病、临床表现和病程差异很大。因而诊断VCI必须强调有血管危险因素或血管事件，而局灶体征、突然发病、阶梯或波动样病程及与已知卒中的时间关系并不足珍断所必需的。(4)应用VCI概念有重要的预防意义.因为引起各种认知损害的血管性危险因素是可以被识别和控制的.二 血管性认知功能损害的流行病学
由于VCl是笼统的慨念，不存在惟一的诊断标准.故目前还缺乏可靠完整的流行病学资料。多数研究按照传统VaD标准的调查，而不同研究所得的患病率和发病率变异较大，受到选用标准及是否有神经影像检查的影响。65岁以上人群的VaD年发病率约1.1%。卒中人群的VaD年发病率约8.5%。15%60-70岁和52%80岁以上的卒中人群会发生痴呆.其中1/3可能为混合型痴呆。加拿大健康与老化研究发现在>65岁的人群中，V-CIND患病率为 2.6%，VaD为1.5%。在>75岁的人群，有血管因素参与的认知功能损害总数超过纯粹的AD。
VCI的主要危险因素包括人口社会学因素(年龄、性别、种族、受教育程度等)、血管危险因素(高血压、糖尿病、冠心病、心房颤动、卒中、颈动脉病、周围血管病、高胆固醇血症、吸烟、代谢综合征等)、遗传因素(伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病和载脂蛋白ε4基因型)、脑损害(脑和海马萎缩、双侧病变、重要部位病变、无症状卒中、白质病变等)和可能的其他固素(高同型十胱氮酸血症、肥胖等)
二、血管性认知功能损害的病理机发病机制
引起脑血管病变的重要形式包括梗死、出血、低灌注、栓塞和小血管病等.导致认知功能损害的卒中机制包括多部位 梗死、关键部位(角回、颞内下，额内侧，丘脑.内囊膝部，尾状核)卒中、腔隙梗死和脑白质病变(WML)。小血管病变是SIVD的病因，其病理改变主要为腔隙梗死和WMI。
血管性危险因素及脑血管病常与AD相关，如60%-90%经目前标准诊断的VaD患者脑内有AD的病理改变，实为混合性痴呆；至少1/3的AD患者亦有血管性病变的临床、影像学或病理学表现；导致VaD的血管性危险因素同样也是AD的危险因素
四、血管性认知功能损害的临床表现
VCI具有显著异质性，表现为血管性危险因素、脑血管病变类型、脑损害类型、认知功能损害类型和精神行为异常；方面的多样性，因而其临床表现自然也有很大的差异，主要特征有
l.神经系统表现：MID虽然少见，却是VaD的经典代表，以突然起病、波动或阶梯样病程、局灶神经功能缺失(运动、感觉和视觉缺损，失语，其他皮质高级功能损害)为主。大脑中动脉区以失语和忽略为主，大脑前动脉区以无动性缄默和淡漠为主，后循环区则以遗忘、失算和失认为主。SIVDI可能是最多见的VCI类型，临床表现相对均一，60%为隐匿起病，80%呈进展病程，易有上运动单位受累、步态异常、不稳或易跌、排尿控制差、假性延髓麻痹及帕金森病样表现。
2.神经心理学：由于VCI的异质性，其神经心理学表现多变，个体间差异大.斑片样损害是其特征。常见注意、执行、语言、视觉空间能力、记忆和学习有不同程度的损害。SIVD突出表现为执行功能差(目标形成、起始、计划、组织、顺序、转移、保持、抽象等能力)、信息处理速度慢和注意损害。
3.精神行为改变：SIVD患者容易出现各种精神行为异常，突出表现为抑郁(达60%)、淡漠、人格改变、精神运动迟缓、情感失控、行为异常(无抑制和反常行为)。患者的抑郁主要为始动性差和精神运动迟缓而非突出的情绪低落，属于血管性抑郁
五、血管性认知功能损害的诊断
1.VCI的诊断步骤：(1)病史：注意认知损害领域、发病形式、个人既往史、共病情况、家族史及受教育情况，注意知情者的旁证；(2)体格检查：包括系统检查和神经系统检查，明确共病情况；(3)神经心理学检查：着重了解整体认知功能和执行功能，还应了解记忆、语言、应用、视觉空间等能力；(4)功能判定：包括综合性和工具性闩常生活能力；(5)精神行为症状：评估抑郁、淡漠、人格改变和其他精神行为异常；(6)辅助检查：明确共病和邪分病因、发现危险因素，影像学检查主要作用是诊断、鉴别诊断和治疗决策。
2.VCI代表着不同病因、发病机制、病理改变和临床表现的情况，自然也就不可能建立-个统一、可操作的诊断标准，而是应该按照类别分别制定诊断标准；为建立新的标准，现已推出了统-和完善各类研究数据的指南"；
3.Val)的诊断标准：目前的VaD诊断标准是共识性的，不同标准间有较大差异，不能互换；常用标准包括：(1)Hachinski缺血量表，主要依据临床表现，只对MiD敏感；(2)美国精神病协会的诊断和统汁手册标准和国际疾病统计分类10标准，均缺乏临床可操作性；(3)国立神经疾患与卒中研究所标准"'，要求严格，敏感性低；(4)美国加州AD病诊断和治疗中心的标准 ......
2007血管性认知功能损害的专家共识
血管性认识功能损害专家共识组
(中华内科杂志2007年12月第46卷第12期)
一.血管性情认知功能损害的定义和概念
1.血管性认知功能损害(vascular cognitive impairment,VCl)：由血管因素导致或与之伴随的认知功能损害。可单独发生或与Alzheimer病(AD)伴发。
2.VCI分型：VCI涵盖了由血管因素导致或与之相关的各种类型和程度的认知功能损害。虽然不同研究者提控出过不同的分型方法，但通常包括两类，一类是血管性非痴呆的认知功能损害(V-CIND)，其中包含主要表现为多认知功能域损害的血管性轻度认知功能损害(V-MCI)；另一类就是传统的血管性痴呆(VaD)。VaD还可再分为：(1)多发梗死性痴呆(MID)。经典但少见；(2)皮质下缺血型血管性痴呆(SIVD)，最多见；(3)关键部位梗死型；(4)低灌注型；(5)出血型；(6)混合型：又称Alzheimer病(AD))伴脑血管病；(7)遗传性。
3.VCI认识的历史：白1907年报道首例AD到20世纪~60年代，认为早老期痴呆主要是AD，而老年期痴呆可能是脑动脉硬化导致脑血流进行性下降所产生的脑功能不全 (cerebral insufilciency)。70年代后，老年慢性进行性痴呆被认为等同于早老期痴呆，故老年期痴呆就是AD，这样VaD就变得少见和含糊不清了。随着影像学的发展，1974年 Hachinski提出MID以与传统的脑功能不全相区别，并提出Hachinski缺血量表(HIS).以后的VaD标准均以之为基础. 90年代后，认为痴呆定义受AD的影响，片面强调记忆损害且不能早期识别可预防的患者，故提出VCI概念.
4.VCI概念的意义：(1)痴呆是严重的、多不可逆转的认知功能损害，用痴呆诊断就不能发现有认知损害但非痴呆的患者，而这些患者是二级预防和治疗的重点，故使用VCI有 重要的早期发现和干预的意义：(2)VCI患者的神经心理学改变以执行功能损害最为突出，而非目前痴呆诊断标准所强调的记忆损害。因此。对VCI的诊断应强调任何认知域损害都重要，强调额叶功能和而皮质下功能损害会增加诊断的敏感和特异性。(3)VCI的起病、临床表现和病程差异很大。因而诊断VCI必须强调有血管危险因素或血管事件，而局灶体征、突然发病、阶梯或波动样病程及与已知卒中的时间关系并不足珍断所必需的。(4)应用VCI概念有重要的预防意义.因为引起各种认知损害的血管性危险因素是可以被识别和控制的.二 血管性认知功能损害的流行病学
由于VCl是笼统的慨念，不存在惟一的诊断标准.故目前还缺乏可靠完整的流行病学资料。多数研究按照传统VaD标准的调查，而不同研究所得的患病率和发病率变异较大，受到选用标准及是否有神经影像检查的影响。65岁以上人群的VaD年发病率约1.1%。卒中人群的VaD年发病率约8.5%。15%60-70岁和52%80岁以上的卒中人群会发生痴呆.其中1/3可能为混合型痴呆。加拿大健康与老化研究发现在>65岁的人群中，V-CIND患病率为 2.6%，VaD为1.5%。在>75岁的人群，有血管因素参与的认知功能损害总数超过纯粹的AD。
VCI的主要危险因素包括人口社会学因素(年龄、性别、种族、受教育程度等)、血管危险因素(高血压、糖尿病、冠心病、心房颤动、卒中、颈动脉病、周围血管病、高胆固醇血症、吸烟、代谢综合征等)、遗传因素(伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病和载脂蛋白ε4基因型)、脑损害(脑和海马萎缩、双侧病变、重要部位病变、无症状卒中、白质病变等)和可能的其他固素(高同型十胱氮酸血症、肥胖等)
二、血管性认知功能损害的病理机发病机制
引起脑血管病变的重要形式包括梗死、出血、低灌注、栓塞和小血管病等.导致认知功能损害的卒中机制包括多部位 梗死、关键部位(角回、颞内下，额内侧，丘脑.内囊膝部，尾状核)卒中、腔隙梗死和脑白质病变(WML)。小血管病变是SIVD的病因，其病理改变主要为腔隙梗死和WMI。
血管性危险因素及脑血管病常与AD相关，如60%-90%经目前标准诊断的VaD患者脑内有AD的病理改变，实为混合性痴呆；至少1/3的AD患者亦有血管性病变的临床、影像学或病理学表现；导致VaD的血管性危险因素同样也是AD的危险因素
四、血管性认知功能损害的临床表现
VCI具有显著异质性，表现为血管性危险因素、脑血管病变类型、脑损害类型、认知功能损害类型和精神行为异常；方面的多样性，因而其临床表现自然也有很大的差异，主要特征有
l.神经系统表现：MID虽然少见，却是VaD的经典代表，以突然起病、波动或阶梯样病程、局灶神经功能缺失(运动、感觉和视觉缺损，失语，其他皮质高级功能损害)为主。大脑中动脉区以失语和忽略为主，大脑前动脉区以无动性缄默和淡漠为主，后循环区则以遗忘、失算和失认为主。SIVDI可能是最多见的VCI类型，临床表现相对均一，60%为隐匿起病，80%呈进展病程，易有上运动单位受累、步态异常、不稳或易跌、排尿控制差、假性延髓麻痹及帕金森病样表现。
2.神经心理学：由于VCI的异质性，其神经心理学表现多变，个体间差异大.斑片样损害是其特征。常见注意、执行、语言、视觉空间能力、记忆和学习有不同程度的损害。SIVD突出表现为执行功能差(目标形成、起始、计划、组织、顺序、转移、保持、抽象等能力)、信息处理速度慢和注意损害。
3.精神行为改变：SIVD患者容易出现各种精神行为异常，突出表现为抑郁(达60%)、淡漠、人格改变、精神运动迟缓、情感失控、行为异常(无抑制和反常行为)。患者的抑郁主要为始动性差和精神运动迟缓而非突出的情绪低落，属于血管性抑郁
五、血管性认知功能损害的诊断
1.VCI的诊断步骤：(1)病史：注意认知损害领域、发病形式、个人既往史、共病情况、家族史及受教育情况，注意知情者的旁证；(2)体格检查：包括系统检查和神经系统检查，明确共病情况；(3)神经心理学检查：着重了解整体认知功能和执行功能，还应了解记忆、语言、应用、视觉空间等能力；(4)功能判定：包括综合性和工具性闩常生活能力；(5)精神行为症状：评估抑郁、淡漠、人格改变和其他精神行为异常；(6)辅助检查：明确共病和邪分病因、发现危险因素，影像学检查主要作用是诊断、鉴别诊断和治疗决策。
2.VCI代表着不同病因、发病机制、病理改变和临床表现的情况，自然也就不可能建立-个统一、可操作的诊断标准，而是应该按照类别分别制定诊断标准；为建立新的标准，现已推出了统-和完善各类研究数据的指南"；
3.Val)的诊断标准：目前的VaD诊断标准是共识性的，不同标准间有较大差异，不能互换；常用标准包括：(1)Hachinski缺血量表，主要依据临床表现，只对MiD敏感；(2)美国精神病协会的诊断和统汁手册标准和国际疾病统计分类10标准，均缺乏临床可操作性；(3)国立神经疾患与卒中研究所标准"'，要求严格，敏感性低；(4)美国加州AD病诊断和治疗中心的标准 ......
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