药理营养素在重症患者的临床应用 .doc
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参见附件(35kb)。
药理营养素在重症患者的临床应用摘 要：药理营养素是近年来在对ω-3脂肪酸等的研究成果上所开创的适用于重症病人的优化肠外营养产品。一系列相关研究表明，某些营养物质具有免疫药理作用，添加这些特定营养素，如谷氨酰胺(Gln)、精氨酸(Arg)、ω-3脂肪酸(或鱼油)、核苷和核苷酸等，不仅能防治营养缺乏，而且能以特定方式刺激免疫细胞增强应答功能，维持正常、适度的免疫反应，调控细胞因子的产生和释放，减轻有害或过度的炎症反应，维持肠屏障功能等。这一新概念被称之为营养药理学(nutritional pharmacology)或免疫营养(immunonutrition)。关键词： 药理营养素 重症患者 临床应用 药理营养素是近年来在对ω-3脂肪酸等的研究成果上所开创的适用于重症病人的优化肠外营养产品。一系列相关研究表明，某些营养物质具有免疫药理作用，添加这些特定营养素，如谷氨酰胺 (Gln) 、精氨酸 (Arg) 、ω-3 脂肪酸( 或鱼油 )、核苷和核苷酸等，不仅能防治营养缺乏，而且能以特定方式刺激免疫细胞增强应答功能，维持正常、适度的免疫反应，调控细胞因子的产生和释放，减轻有害或过度的炎症反应，维持肠屏障功能等。这一新概念被称之为营养药理学 (nutritional pharmacology) 或免疫营养 (immunonutrition)。
一 . 常见的几种药理营养素
(一) 谷氨酰胺
1、谷氨酰胺的作用机制
谷氨酰胺(Gln)是血循环和体内游离氨基酸池中含量最丰富的氨基酸，Gln所含的酰胺氮是所有细胞的生物合成所必需，体内细胞利用Gln可合成嘌呤、嘧啶、氨基糖及其它氨基酸。因此，Gln是蛋白质代谢的重要调节因子，被认为是机体在应激状态下的条件必需氨基酸。体内以快速增殖为特征的细胞对Gln具有很高的摄取率，如肠黏膜细胞、免疫细胞、成纤维细胞等。最初的研究认为，Gln参与免疫营养是作为营养物质来修复肠上皮，维持肠屏障功能，防治肠道细菌和毒素易位，减少肠源性感染。免疫营养的研究进展表明，Gln可被不同的免疫组织利用。在创伤和脓毒血症时，淋巴细胞、巨噬细胞等对Gln的需求增加，致使机体对这一营养素的需求量超过其产出量，血和组织中Gln浓度下降，低浓度的Gln使组织不能正常发挥功能，对免疫组织影响尤甚。
Gln 对免疫系统的各个组成部分均有作用，比较有代表的是单核巨噬细胞，虽然其是终末细胞，不再具有增殖、分化能力，然而它是高代谢活性细胞，能源底物的提供是维持其高代谢活性的基本条件，对Gln具有很高的利用率和代谢
率，即使在静息状态下，巨噬细胞对Gln的利用率也高于对葡萄糖的利用。巨噬细胞不含Gln合成酶，细胞内Gln主要来源于骨骼肌的合成、释放，从血循环中摄取，经跨膜转运进入细胞内，通过Gln酵解途径，为巨噬细胞(1)提供能量 ATP，维持其高代谢活性；(2)为细胞合成DNA和mR-NA提供嘌呤、嘧啶、核苷酸生物合成的前体物质；( 3 )提供氨基葡萄糖、GTP和NAD+合成的氮前体物质。巨噬细胞的免疫功能，包括吞噬功能、细胞因子合成和分泌功能以及抗原提呈功能等，均依赖体内Gln的含量和供给。
2、谷氨酰胺对疾病的影响
对于应激创伤病人肠外营养中添加谷氨酰胺，尤其在ICU及骨髓移植病人，可降低其感染发生率，减少机械通气时间，缩短住院时间，改善远期生存率；对于接受放疗和化疗的癌症病人，谷氨酰胺能显著减轻胃肠道的黏膜炎和溃疡、出血的发生率；对于危重、脓血症病人具有调节免疫、降低炎性介质和细胞因子分泌的作用。
研究报道早期肠内营养在危重病人的治疗中具有重要作用，但仅在手术后早期使用肠内免疫营养，起效时间较迟，对改善临床预后的作用有限。因此，有研究报道围手术期使用富含精氨酸、核苷酸等的免疫营养支持，使患者手术后很快恢复了受抑制的免疫功能，控制了过度的炎性反应，显著减少了感染等并发症的发生。近年来研究表明，免疫营养对肿瘤手术病人的免疫和炎性反应具有调节作用，可以减少手术并发症的发生。
3、谷氨酰胺的药理作用
Gln可以下调多种细胞促炎细胞因子IL-6、TNF-α的过表达，减轻应激时器官和细胞的损害。研究显示，危重患者
激状态下接受Gln强化的EN ，可改善全身炎症反应综合征(SIRS)的程度及预后。Gln 强化的PN还可改善肠黏膜屏障通透性，并可以使外科重症患者6个月生存率提高。但也有学者认为，Gln可增强中性粒细胞功能活性，在重症脓毒症等炎症之临床峰期应用反可产生有害作用。
(二) ω-3多不饱和脂肪酸(ω-3 PUFA)
1 、 ω-3 PUFA 的作用机制
外源性补充 ω-3 PUFA (例如 EPA、DHA 等)可竞争性抑制由ω-6 PUFA产生的花生四烯酸(AA)的代谢产物( PGE 2 、 LTB 4 、 TXA 2 等 ) ，能置换细胞膜磷脂中的 AA，竞争环氧合酶和脂氧合酶从而减少来源于AA的炎性介质，减轻炎症反应。ω-3 PUFA 也可通过改变细胞膜磷脂构成来影响细胞膜流动性，改变膜上相关信号分子、酶和受体的功能，从而改变信号转导过程。另外，ω-3 PUFA可影响酶或细胞因子的基因表达、抑制促炎症因子产生、调节黏附分子的表达，从而调节免疫功能，这种机制可不依赖类二十烷酸物质的产生。
2 、 ω-3 PUFA的药理作用
人体自身不能合成ω-3和ω-6脂肪酸，所以它们是临床营养中的必需成分。传统临床营养配方中，大豆油和菜籽油是不饱和脂肪酸(PUFA)的主要来源 ......
药理营养素在重症患者的临床应用摘 要：药理营养素是近年来在对ω-3脂肪酸等的研究成果上所开创的适用于重症病人的优化肠外营养产品。一系列相关研究表明，某些营养物质具有免疫药理作用，添加这些特定营养素，如谷氨酰胺(Gln)、精氨酸(Arg)、ω-3脂肪酸(或鱼油)、核苷和核苷酸等，不仅能防治营养缺乏，而且能以特定方式刺激免疫细胞增强应答功能，维持正常、适度的免疫反应，调控细胞因子的产生和释放，减轻有害或过度的炎症反应，维持肠屏障功能等。这一新概念被称之为营养药理学(nutritional pharmacology)或免疫营养(immunonutrition)。关键词： 药理营养素 重症患者 临床应用 药理营养素是近年来在对ω-3脂肪酸等的研究成果上所开创的适用于重症病人的优化肠外营养产品。一系列相关研究表明，某些营养物质具有免疫药理作用，添加这些特定营养素，如谷氨酰胺 (Gln) 、精氨酸 (Arg) 、ω-3 脂肪酸( 或鱼油 )、核苷和核苷酸等，不仅能防治营养缺乏，而且能以特定方式刺激免疫细胞增强应答功能，维持正常、适度的免疫反应，调控细胞因子的产生和释放，减轻有害或过度的炎症反应，维持肠屏障功能等。这一新概念被称之为营养药理学 (nutritional pharmacology) 或免疫营养 (immunonutrition)。
一 . 常见的几种药理营养素
(一) 谷氨酰胺
1、谷氨酰胺的作用机制
谷氨酰胺(Gln)是血循环和体内游离氨基酸池中含量最丰富的氨基酸，Gln所含的酰胺氮是所有细胞的生物合成所必需，体内细胞利用Gln可合成嘌呤、嘧啶、氨基糖及其它氨基酸。因此，Gln是蛋白质代谢的重要调节因子，被认为是机体在应激状态下的条件必需氨基酸。体内以快速增殖为特征的细胞对Gln具有很高的摄取率，如肠黏膜细胞、免疫细胞、成纤维细胞等。最初的研究认为，Gln参与免疫营养是作为营养物质来修复肠上皮，维持肠屏障功能，防治肠道细菌和毒素易位，减少肠源性感染。免疫营养的研究进展表明，Gln可被不同的免疫组织利用。在创伤和脓毒血症时，淋巴细胞、巨噬细胞等对Gln的需求增加，致使机体对这一营养素的需求量超过其产出量，血和组织中Gln浓度下降，低浓度的Gln使组织不能正常发挥功能，对免疫组织影响尤甚。
Gln 对免疫系统的各个组成部分均有作用，比较有代表的是单核巨噬细胞，虽然其是终末细胞，不再具有增殖、分化能力，然而它是高代谢活性细胞，能源底物的提供是维持其高代谢活性的基本条件，对Gln具有很高的利用率和代谢
率，即使在静息状态下，巨噬细胞对Gln的利用率也高于对葡萄糖的利用。巨噬细胞不含Gln合成酶，细胞内Gln主要来源于骨骼肌的合成、释放，从血循环中摄取，经跨膜转运进入细胞内，通过Gln酵解途径，为巨噬细胞(1)提供能量 ATP，维持其高代谢活性；(2)为细胞合成DNA和mR-NA提供嘌呤、嘧啶、核苷酸生物合成的前体物质；( 3 )提供氨基葡萄糖、GTP和NAD+合成的氮前体物质。巨噬细胞的免疫功能，包括吞噬功能、细胞因子合成和分泌功能以及抗原提呈功能等，均依赖体内Gln的含量和供给。
2、谷氨酰胺对疾病的影响
对于应激创伤病人肠外营养中添加谷氨酰胺，尤其在ICU及骨髓移植病人，可降低其感染发生率，减少机械通气时间，缩短住院时间，改善远期生存率；对于接受放疗和化疗的癌症病人，谷氨酰胺能显著减轻胃肠道的黏膜炎和溃疡、出血的发生率；对于危重、脓血症病人具有调节免疫、降低炎性介质和细胞因子分泌的作用。
研究报道早期肠内营养在危重病人的治疗中具有重要作用，但仅在手术后早期使用肠内免疫营养，起效时间较迟，对改善临床预后的作用有限。因此，有研究报道围手术期使用富含精氨酸、核苷酸等的免疫营养支持，使患者手术后很快恢复了受抑制的免疫功能，控制了过度的炎性反应，显著减少了感染等并发症的发生。近年来研究表明，免疫营养对肿瘤手术病人的免疫和炎性反应具有调节作用，可以减少手术并发症的发生。
3、谷氨酰胺的药理作用
Gln可以下调多种细胞促炎细胞因子IL-6、TNF-α的过表达，减轻应激时器官和细胞的损害。研究显示，危重患者
激状态下接受Gln强化的EN ，可改善全身炎症反应综合征(SIRS)的程度及预后。Gln 强化的PN还可改善肠黏膜屏障通透性，并可以使外科重症患者6个月生存率提高。但也有学者认为，Gln可增强中性粒细胞功能活性，在重症脓毒症等炎症之临床峰期应用反可产生有害作用。
(二) ω-3多不饱和脂肪酸(ω-3 PUFA)
1 、 ω-3 PUFA 的作用机制
外源性补充 ω-3 PUFA (例如 EPA、DHA 等)可竞争性抑制由ω-6 PUFA产生的花生四烯酸(AA)的代谢产物( PGE 2 、 LTB 4 、 TXA 2 等 ) ，能置换细胞膜磷脂中的 AA，竞争环氧合酶和脂氧合酶从而减少来源于AA的炎性介质，减轻炎症反应。ω-3 PUFA 也可通过改变细胞膜磷脂构成来影响细胞膜流动性，改变膜上相关信号分子、酶和受体的功能，从而改变信号转导过程。另外，ω-3 PUFA可影响酶或细胞因子的基因表达、抑制促炎症因子产生、调节黏附分子的表达，从而调节免疫功能，这种机制可不依赖类二十烷酸物质的产生。
2 、 ω-3 PUFA的药理作用
人体自身不能合成ω-3和ω-6脂肪酸，所以它们是临床营养中的必需成分。传统临床营养配方中，大豆油和菜籽油是不饱和脂肪酸(PUFA)的主要来源 ......
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