锁骨下静脉穿刺技巧 .doc
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参见附件(27KB)。
锁骨下静脉穿刺：
1 中心静脉穿刺前物品准备：一个已经消毒合格的静脉切开包或缝合包、肝素盐水一袋、20ml注射器一个、2%的利多卡因5ml、三通一个、肝素帽二个、单腔或双腔中表静脉导管一套、皮肤消毒消毒物品。具体见下图：
已经消毒合格的静脉切开包或缝合包
单腔或双腔中心静脉导管一套(这是双腔中心静脉导管)
将要用到的物品整齐摆放在合适的位置
2 穿刺前管道的冲洗：穿刺前助手应该戴上口罩、帽子、无菌手套，打开静脉切开包，将要用到的物品整齐摆放在合适的位置。用肝素盐水冲满各种管道，中心静脉导管必须冲满肝素盐水后夹闭，尤其是双腔管，否则会有气体经过管道进入血管内而形成空气栓塞。在带新学穿刺的医生时，首先必须让他非常熟练地掌握物品准备和冲洗管道这个步骤。冲洗管道见下图。
用肝素盐水冲满各种管道并予夹闭双腔
3 穿刺时病人的体位：不管是颈内穿刺还是锁骨下穿刺，病人的体位往往是穿刺成功的关键，但一般人不重视这个步骤。体位为病人去枕仰卧、双肩背部垫小枕、穿刺侧略高。以上是一般教材上所写。但具体到本人穿刺时，我对体位要求极为严格，本人有一些经验，可与大家共享：小枕非一般的枕头，而用病号上衣转成轴，塞进病人两肩胛骨之间并偏向于穿刺侧，病人去枕，这样头自然后仰，胸廓呈伸展状态(类似于我们正常时的扩胸动作)，这种体位有助于锁骨展开上移，而血管向后退，因为锁骨下静脉在与锁骨交会时有一层筋膜，锁骨向前而血管向后，在筋膜的牵拉下，锁骨下静脉向随同锁骨向前移动，这样就为我们穿刺锁骨下静脉提供了良好的位置。穿刺成功的把握性大大提高了。病人体位见下图
病人去枕仰卧
而用病号上衣转成轴
用病号上衣转成轴，塞进病人两肩胛骨之间并偏向于穿刺侧
病人去枕，这样头自然后仰，胸廓呈伸展状态
4 锁骨下静脉和颈内静脉穿刺点、穿刺方向、穿刺时角度：刚才讲述了穿刺体位的重要性，同样选择穿刺点、穿刺方向、穿刺时角度同样重要。我们的目的是穿刺成功率要高，尽可能地避免穿刺的并发症的发生。锁骨下静脉穿刺点的选择：教材上说此点是锁骨中点侧方1cm，我的经验是中点的外则方主尽可能离锁骨远一些，这样能使进针的角度平，因为动脉及肺尖后移，尽可能水平方向穿刺，误穿动脉和肺尖的可能性就小。进针的方向是直对右侧的胸锁关节，先水平进针，针尖所到锁骨后稍为后退并略为抬高针尾再次进针紧贴锁骨下缘进入锁骨与第一肋骨间隙后将针尾下压使针心可能保持水平后继续进针，边进针边回抽注射器，如有略暗红的通畅回血说明已进入锁骨下静脉。下面以照片文字形式说明整个穿刺过程和注意事项。
在进行颈内静脉和锁骨下静脉穿刺时的体表标志、穿刺点位置，进针方向、角度等
消毒术区，包括锁骨下和颈内穿刺点在内，经防止锁内下穿刺处不成功后换至颈内穿刺点。切忌在一处反复穿刺，这样能减少并发症的发生。
抽取麻药，记住要核对药品，浓度。
局部麻醉，从穿刺点皮肤皮下直到锁内下的第一肋骨间隙。
切开穿刺点皮肤皮下。
穿刺针进针方向和角度，记住穿刺针的斜面应该朝下，便于导丝能顺利进入上腔静脉。有时因为斜面方向不对，导丝进入同侧颈内静脉或对侧锁骨下静脉，这种事我们发生过，虽然不影响输液，但所测量的中心静脉压是不准确的。
边进针边回抽注射器，如有略暗红的通畅回血说明已进入锁骨下静脉。
从穿刺针侧孔置入导丝，导丝上有刻度，在穿刺针侧孔处导丝有三个黑点时，说明距此导丝已进入30cm，此时往外拔针即可。
顺导丝插入扩张管。
顺导丝插入中心静脉导管，长度为15cm之刻度。 如果不能确定是动脉或是静脉时，可以放开一侧导管，观察水面的流动，如果向外涌血说明是动脉，如果水面向内缩时说明是静脉，因为动脉压力高，而中心静脉多半在心脏和胸腔的负压下压力较低，水面是向心脏方向回缩的。注意别让气体进入就行。
回抽双腔导管，能顺利回血时说明置管正确。
安装三通或肝素帽。安装时注意别有空气进入。
排空三通和导管内空气。
缝合固定导管。覆盖敷料并固定导管。
锁骨下导管较隐敝，不影响活动及外观，虽然穿刺时并发症可能会多一些，但如果按照如上所术进行操作，亦可达到少出并发症，并可达到不影响活动及美观。因此，我习惯做锁骨下静脉穿刺。如果不成功时才改为颈内静脉穿，如果再不成功，只能勉强做股静脉穿了。总之，必须开通静脉通道为上，其次才是能测量中心静脉压。以上仅是个人经验，认可时可学。不认可者就当看看而已。谢谢大家阅读。有不当之处，敬请指正。
锁骨下静脉穿刺：
1 中心静脉穿刺前物品准备：一个已经消毒合格的静脉切开包或缝合包、肝素盐水一袋、20ml注射器一个、2%的利多卡因5ml、三通一个、肝素帽二个、单腔或双腔中表静脉导管一套、皮肤消毒消毒物品。具体见下图：
已经消毒合格的静脉切开包或缝合包
单腔或双腔中心静脉导管一套(这是双腔中心静脉导管)
将要用到的物品整齐摆放在合适的位置
2 穿刺前管道的冲洗：穿刺前助手应该戴上口罩、帽子、无菌手套，打开静脉切开包，将要用到的物品整齐摆放在合适的位置。用肝素盐水冲满各种管道，中心静脉导管必须冲满肝素盐水后夹闭，尤其是双腔管，否则会有气体经过管道进入血管内而形成空气栓塞。在带新学穿刺的医生时，首先必须让他非常熟练地掌握物品准备和冲洗管道这个步骤。冲洗管道见下图。
用肝素盐水冲满各种管道并予夹闭双腔
3 穿刺时病人的体位：不管是颈内穿刺还是锁骨下穿刺，病人的体位往往是穿刺成功的关键，但一般人不重视这个步骤。体位为病人去枕仰卧、双肩背部垫小枕、穿刺侧略高。以上是一般教材上所写。但具体到本人穿刺时，我对体位要求极为严格，本人有一些经验，可与大家共享：小枕非一般的枕头，而用病号上衣转成轴，塞进病人两肩胛骨之间并偏向于穿刺侧，病人去枕，这样头自然后仰，胸廓呈伸展状态(类似于我们正常时的扩胸动作)，这种体位有助于锁骨展开上移，而血管向后退，因为锁骨下静脉在与锁骨交会时有一层筋膜，锁骨向前而血管向后，在筋膜的牵拉下，锁骨下静脉向随同锁骨向前移动，这样就为我们穿刺锁骨下静脉提供了良好的位置。穿刺成功的把握性大大提高了。病人体位见下图
病人去枕仰卧
而用病号上衣转成轴
用病号上衣转成轴，塞进病人两肩胛骨之间并偏向于穿刺侧
病人去枕，这样头自然后仰，胸廓呈伸展状态
4 锁骨下静脉和颈内静脉穿刺点、穿刺方向、穿刺时角度：刚才讲述了穿刺体位的重要性，同样选择穿刺点、穿刺方向、穿刺时角度同样重要。我们的目的是穿刺成功率要高，尽可能地避免穿刺的并发症的发生。锁骨下静脉穿刺点的选择：教材上说此点是锁骨中点侧方1cm，我的经验是中点的外则方主尽可能离锁骨远一些，这样能使进针的角度平，因为动脉及肺尖后移，尽可能水平方向穿刺，误穿动脉和肺尖的可能性就小。进针的方向是直对右侧的胸锁关节，先水平进针，针尖所到锁骨后稍为后退并略为抬高针尾再次进针紧贴锁骨下缘进入锁骨与第一肋骨间隙后将针尾下压使针心可能保持水平后继续进针，边进针边回抽注射器，如有略暗红的通畅回血说明已进入锁骨下静脉。下面以照片文字形式说明整个穿刺过程和注意事项。
在进行颈内静脉和锁骨下静脉穿刺时的体表标志、穿刺点位置，进针方向、角度等
消毒术区，包括锁骨下和颈内穿刺点在内，经防止锁内下穿刺处不成功后换至颈内穿刺点。切忌在一处反复穿刺，这样能减少并发症的发生。
抽取麻药，记住要核对药品，浓度。
局部麻醉，从穿刺点皮肤皮下直到锁内下的第一肋骨间隙。
切开穿刺点皮肤皮下。
穿刺针进针方向和角度，记住穿刺针的斜面应该朝下，便于导丝能顺利进入上腔静脉。有时因为斜面方向不对，导丝进入同侧颈内静脉或对侧锁骨下静脉，这种事我们发生过，虽然不影响输液，但所测量的中心静脉压是不准确的。
边进针边回抽注射器，如有略暗红的通畅回血说明已进入锁骨下静脉。
从穿刺针侧孔置入导丝，导丝上有刻度，在穿刺针侧孔处导丝有三个黑点时，说明距此导丝已进入30cm，此时往外拔针即可。
顺导丝插入扩张管。
顺导丝插入中心静脉导管，长度为15cm之刻度。 如果不能确定是动脉或是静脉时，可以放开一侧导管，观察水面的流动，如果向外涌血说明是动脉，如果水面向内缩时说明是静脉，因为动脉压力高，而中心静脉多半在心脏和胸腔的负压下压力较低，水面是向心脏方向回缩的。注意别让气体进入就行。
回抽双腔导管，能顺利回血时说明置管正确。
安装三通或肝素帽。安装时注意别有空气进入。
排空三通和导管内空气。
缝合固定导管。覆盖敷料并固定导管。
锁骨下导管较隐敝，不影响活动及外观，虽然穿刺时并发症可能会多一些，但如果按照如上所术进行操作，亦可达到少出并发症，并可达到不影响活动及美观。因此，我习惯做锁骨下静脉穿刺。如果不成功时才改为颈内静脉穿，如果再不成功，只能勉强做股静脉穿了。总之，必须开通静脉通道为上，其次才是能测量中心静脉压。以上仅是个人经验，认可时可学。不认可者就当看看而已。谢谢大家阅读。有不当之处，敬请指正。
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