房颤导管消融治疗策略.ppt
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参见附件(2632KB)。
房颤导管消融治疗策略
心房颤动的流行病学
心房颤动的危害
? 临床症状
? 血栓栓塞
? 心力衰竭
? 心肌缺血
? 心动过速性心肌病
AF 定义
? 阵发性AF: AF复发(2次),7天内自行终止
? 持续性AF: AF持续超过7天, 或少于7天但需药物或电转律
? 持久的持续性AF: 连续AF超过1年
? 永久性AF: 转复失败或未尝试转复的AF
"永久性AF"名称不恰当
房颤的治疗策略
? 纠正病因和诱因
? 复律及维持窦律(药物及非药物治疗)
? 满意控制心室率
? 预防血栓栓塞并发症
房颤：节律控制与心率控制?
? 节律控制
- 年轻，AF发作时症状较重，无器质性心脏病
- AF后诱发心力衰竭、使心力衰竭恶化、低血压或心绞痛恶化
- 特发性AF，舒张功能障碍
- AF可能危及生命，如WPW合并AF
- 有抗凝治疗的禁忌症或抗凝治疗失败
- 可以长期使用 IC 类抗心律失常药物
- 初次AF者，应给一次复律机会，除非有复律的禁忌症
? 心率控制
- 无转复窦性心律指证的持续性房颤,在没有其他方法干预的情况下，即使转复为窦性心律后，也很难维持窦性心律
- 心脏器质性疾病，如左心房内径大于55 mm，二尖瓣狭窄等，如未纠正，很难长期保持窦性节律
- 抗心律失常药物复律和维持窦性心律的风险大于房颤本身的风险
华法林是目前预防房颤患者发生脑卒中最有效的药物，但存在以下问题：
1、华法林服药后起效和停药后消失的速度都很慢
2、个体药物剂量反应差异大
3、易与多种食物和药物发生相互作用
4、治疗窗窄
5、有出血危险性(1-3%/每年)，尤其是老年人
6、INR监测困难，服用率 50-60%(国外)
AF导管消融适应证
?症状性 AF,至少对1种I类或III类抗心律失常药物
无效或不能耐受
?少数情况下, AF导管消融作为一线治疗是合适的
?选择有症状的、伴心力衰竭和或射血分数减低患者
?存在左房血栓是AF导管消融禁忌症
导管消融治疗房颤的循证医学
RAAFT研究(Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first-line treatment of symptomatic atrial fibrillation: a randomized trial)
? 对照射频消融和抗心律失常药物作为房颤一线治疗的单中心随机研究
? 共70例患者入选，随机分为消融治疗组(PVI，33例)和药物治疗组(AAD，37例),入选患者均为病程3个月以上有症状的阵发性房颤患者
? 随访1年时，PVI组有症状的房颤复发率显著低于AAD组(17% vs 63%, P<0.05)，再次住院率降低(9% vs 63%, P＝0.003)，生活质量也明显改善
? 两组患者并发症相似，严重并发症罕见
> RAAFT研究显示了导管消融治疗房颤的有效性和安全性，但因样本量较少，尚不能确定导管消融治疗作为房颤一线治疗的地位
CACAF 研究(Catheter Ablation for the Cure of Atrial Fibrillation Study )
? 单次消融治疗房颤的前瞻性多中心随机对照临床研究
? 入选137例不能耐受药物治疗或2种以上抗心律失常药物治疗无效的阵发或持续性房颤患者
? 随机分为导管消融加抗心律失常药物治疗(68例)和单纯抗心律失常药物治疗(69例)两组，终点为随访12个月无房性心律失常复发
? 研究结果为
- 导管消融组无房性心律失常事件生存率显著高于对照组，消融组至少有1次房颤复发患者为44%，而对照组为91%
- 两组患者不良反应发生率相似(5.9% vs 5.8%)
> 对于药物治疗失败的阵发或持续性房颤患者，导管消融治疗较单纯药物治疗显著减少房颤患者1年复发率
A-4研究(Atrial Fibrillation Ablation vs. Antiarrhythmic Drugs Trial)
? 在法国波尔多心脏中心进行并在2006年HRS会议上公布的
? 入选112例病程6个月以上有症状的阵发性房颤患者,至少1种Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物治疗无效，随机分为导管消融组(53例)和药物治疗组(59例)
? 一年随访研究结果
- 消融组和药物治疗组窦律维持率分别为75%和7%(P<0.05)
- 终止华法林治疗比例分别为60%和25%
- 导管消融组患者生活质量8项指标有6项显著改善
- 药物治疗组在3个月时70%的患者转向导管消融治疗
> 在以往抗心律失常药物治疗无效的阵发性房颤患者，导管消融治疗相对药物治疗而言维持窦性心律的比例更高
APAF 研究(Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation Trial)
? Pappone教授在2006年ACC公布的单中心随机临床研究结果。
? 共入选198例病程6个月以上的阵发性房颤患者，随机分为环肺静脉消融(CPVA)组(99例)和抗心律失常药物(AA)组(99例，其中应用氟卡胺、索他洛尔和胺碘酮各33例)，平均随访12个月。
? 两组患者都经过1个月的药物滴定治疗之后，CPVA组中断药物治疗，在CARTO或 NavX系统指导下行环肺静脉消融及附加左房后壁、二尖瓣峡部和右房峡部线性消融；3个月后允许交叉治疗。
? 随访9个月时CPVA组无房颤或房速复发的比例明显高于AA组(87% vs 29%, P< 0.001)。AA组52例复发房颤者38例转向导管消融治疗。
? 随访12个月时CPVA组左房内径明显缩小，而AA组无明显改变。CPVA组不良事件包括1例短暂脑缺血发作(TIA)和1例心包填塞。
? 因此，在阵发性房颤患者，环肺静脉消融治疗相对药物治疗而言可有效减少房颤或房速复发。
环肺静脉消融治疗慢性房颤研究(Circumferential Pulmonary-Vein Ablation for Chronic Atrial Fibrillation)
? 由美国密西根和意大利米兰两家心脏中心共同完成，于2006年在新英格兰杂志发表研究结果。
? 共入选146例慢性房颤患者，随机分为环肺静脉消融组(77例)和药物治疗组(对照组，69例)。
? 两组患者前3个月都口服胺碘酮，研究终点为不使用抗心律失常药物治疗的情况下，导管消融术后一年随访期内无房颤或房扑发作。
研 究 结 果
? 意向性治疗分析：74%的消融组患者和58%的对照组患者无房颤或房扑发作
? 对照组1年内有53例(77%)因房颤复发而转向导管消融治疗；对照组停用抗心律失常药物而未接受消融治疗者仅3例(4%)患者维持窦性心律
? 环肺静脉消融术后维持窦性心律的患者左房内径明显缩小，症状明显改善，除不典型房扑外无其他手术相关并发症
> 环肺静脉消融治疗慢性房颤可使大部分患者不依赖药物或电复律而维持窦律，窦律患者临床症状和左房功能明显改善
房颤的导管消融 (I)
? 仿外科迷宫线性消融(Swartz 1994年)
? 单点消融局灶性房颤: elimination of trigger(s)
房颤的导管消融 (II)
? 肺静脉节段隔离术: elimination of trigger(s)
? 左房线性消融: substrate modification
-LACA, PVAI, double Lasso, et al.
? 碎裂电位(CAFE)消融
-elimination of perpetuators
? 神经节 (Ganglionated plexuses)
-alteration of modulators
?AF 巢消融
ICE+Lasso指导下"PV前庭"隔离术
Carto+双 Lasso指导下环PV左房线性消融(Kuck, 欧阳非凡)
复杂碎裂心房电图的部位(Nademanee)
GP ablation (Jackman)
? 通常采用四步法
- 肺静脉隔离→左房或冠状窦(CS)碎裂电位消融→左房顶部或二尖瓣峡部线性消融→房速的处理
? 前三个步骤的顺序可以任意组合，每一步都有明确的终点和相应的结果
- 肺静脉隔离后肺静脉内电活动完全消失
- 针对每一部位电活动的消融要达到局部传导减慢、规则
- 线性消融要达到完全阻滞
? 每一步消融之后测量房颤平均周长(AFCL)都有一定程度延长，最后房颤终止或转为房速
慢性房颤复合消融方法
消融策略(I)
? 以 PVs和/或PV前庭为目标的消融策略是AF消融的基石.
? 如果目标为PVs, 应达到完全电隔离.
? 仔细确定PV口,避免PV内放电.
? 如果在消融术中发现某PV外触发活动,可能情况下定为靶目标.
消融策略(II)
? 如果增加辅助线, 应标测或起搏验证线性损伤完整性.
? 仅推荐在有典型AFL病史或诱发的CTI (下腔-三尖瓣环峡部)依赖性AFL患者消融CTI.
? 对持久的持续性AF, 单独PV口消融不充分.
? 消融过程肝素化 ACT 300-400 sec.
导管消融术后处理(随访与抗凝治疗)
HRS/EHRA/ECAS2007关于经导管及外科消融治疗房颤的专家共识: "成功"的定义
? "停用抗心律失常药物后无房颤、房扑、房速复发"是房颤消融治疗的一级终点
? 为研究需要而记录"术后房颤复发的时间"是可接受的终点，但不能真实反应消融的益处
? 术后不同阶段随访"无房颤复发"是反应真实获益的较好指标，可作为次级终点
HRS/EHRA/ECAS2007关于经导管及外科消融治疗房颤的专家共识: "成功"的定义
?房扑或其他房性快速性心律失常应视为?°治疗失败?±
? 监测到持续时间超过30秒的房颤、房扑或房速应视为?°复发?±
? 所有经导管消融房颤的研究应报告单次手术成功率
AF消融术后早期复发
不同术式的复发率
? 节段性肺静脉隔离后，随访第15，30和60天，复发率分别为35%，40%，45%
? 左房环线性消融(LACA)术后，头3个月心律失常复发率45%
其它影响复发率的因素
AF消融术后的随访内容
? 症状
? 药物
? 生活质量
? 心脏节律(窦性？心律失常？)
? 左房功能
常用的心律失常随访方法-症状
? 患者自诉的症状只有40%与AF相关
? 气短和胸部不适与AF相关性最好
? 无症状性AF是有症状AF的4.5倍
? 症状触发的心律评估常高估了"成功率"
以ECG为基础的心律失常监测方法
? 常规ECG+事件触发记录ECG
? 1～7天Holter
? 植入式记录装置(memory loop)
? 电话远程监护系统：
- 症状触发记录器
- 常规4周自动触发事件监护器
? 起搏器记录(植入带心房电极的起搏器)
--2007欧洲心脏节律学会关于房颤临床研究的建议
? 持续ECG监测是金标准，但在临床几乎不可能
? 7天Holter检查和有症状时ECG加每天ECG检查同样能发现阵发性房颤发作
? 基于起搏器贮存的资料分析提示每3个月进行72小时Holter检查是有必要的
? 反复短时的电话心电图也有意义
? 定期的ECG或Holter检查可能遗漏许多无症状的房颤而低估房颤复发情况
最低限度的监测
? 消融术后至少应严格随访3个月，之后2年内每6个月随访一次
? 随访中应对主诉心悸、气短、胸部不适的患者进行更多的监测以获取是否AF/AFL/ATs复发
? 通过ECG记录至少30s是否出现AF/AFL/ATs
? 所有纳入临床试验的患者至少随访12个月
? 作为临床试验进行评价或考虑是否停用华法林的患者，应采用某种持续性心电监测，以便发现无症状性AF/AFL/ATs
? 24小时Holter对纳入临床试验的消融患者随访为最低限度的，1～2年内每隔3～6个月一次
各电生理中心的随访方法
? Nademanee - JACC, 2004;43:2044-2053
每3个月Holter+事件触发的监测+常规ECG
? Oral , Pappone N Engl J Med. 2006;354:934-941
1年内事件监测：无症状时每周5天每天3min心电图记录，有症状时随时记录
? OuyangCirculation2004;110:2090-2096.
术后及1，3，6个月时ECG+24小时Holter
? Haissaguerre JCE2005;16:1138-1147......（后略) ......
房颤导管消融治疗策略
心房颤动的流行病学
心房颤动的危害
? 临床症状
? 血栓栓塞
? 心力衰竭
? 心肌缺血
? 心动过速性心肌病
AF 定义
? 阵发性AF: AF复发(2次),7天内自行终止
? 持续性AF: AF持续超过7天, 或少于7天但需药物或电转律
? 持久的持续性AF: 连续AF超过1年
? 永久性AF: 转复失败或未尝试转复的AF
"永久性AF"名称不恰当
房颤的治疗策略
? 纠正病因和诱因
? 复律及维持窦律(药物及非药物治疗)
? 满意控制心室率
? 预防血栓栓塞并发症
房颤：节律控制与心率控制?
? 节律控制
- 年轻，AF发作时症状较重，无器质性心脏病
- AF后诱发心力衰竭、使心力衰竭恶化、低血压或心绞痛恶化
- 特发性AF，舒张功能障碍
- AF可能危及生命，如WPW合并AF
- 有抗凝治疗的禁忌症或抗凝治疗失败
- 可以长期使用 IC 类抗心律失常药物
- 初次AF者，应给一次复律机会，除非有复律的禁忌症
? 心率控制
- 无转复窦性心律指证的持续性房颤,在没有其他方法干预的情况下，即使转复为窦性心律后，也很难维持窦性心律
- 心脏器质性疾病，如左心房内径大于55 mm，二尖瓣狭窄等，如未纠正，很难长期保持窦性节律
- 抗心律失常药物复律和维持窦性心律的风险大于房颤本身的风险
华法林是目前预防房颤患者发生脑卒中最有效的药物，但存在以下问题：
1、华法林服药后起效和停药后消失的速度都很慢
2、个体药物剂量反应差异大
3、易与多种食物和药物发生相互作用
4、治疗窗窄
5、有出血危险性(1-3%/每年)，尤其是老年人
6、INR监测困难，服用率 50-60%(国外)
AF导管消融适应证
?症状性 AF,至少对1种I类或III类抗心律失常药物
无效或不能耐受
?少数情况下, AF导管消融作为一线治疗是合适的
?选择有症状的、伴心力衰竭和或射血分数减低患者
?存在左房血栓是AF导管消融禁忌症
导管消融治疗房颤的循证医学
RAAFT研究(Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first-line treatment of symptomatic atrial fibrillation: a randomized trial)
? 对照射频消融和抗心律失常药物作为房颤一线治疗的单中心随机研究
? 共70例患者入选，随机分为消融治疗组(PVI，33例)和药物治疗组(AAD，37例),入选患者均为病程3个月以上有症状的阵发性房颤患者
? 随访1年时，PVI组有症状的房颤复发率显著低于AAD组(17% vs 63%, P<0.05)，再次住院率降低(9% vs 63%, P＝0.003)，生活质量也明显改善
? 两组患者并发症相似，严重并发症罕见
> RAAFT研究显示了导管消融治疗房颤的有效性和安全性，但因样本量较少，尚不能确定导管消融治疗作为房颤一线治疗的地位
CACAF 研究(Catheter Ablation for the Cure of Atrial Fibrillation Study )
? 单次消融治疗房颤的前瞻性多中心随机对照临床研究
? 入选137例不能耐受药物治疗或2种以上抗心律失常药物治疗无效的阵发或持续性房颤患者
? 随机分为导管消融加抗心律失常药物治疗(68例)和单纯抗心律失常药物治疗(69例)两组，终点为随访12个月无房性心律失常复发
? 研究结果为
- 导管消融组无房性心律失常事件生存率显著高于对照组，消融组至少有1次房颤复发患者为44%，而对照组为91%
- 两组患者不良反应发生率相似(5.9% vs 5.8%)
> 对于药物治疗失败的阵发或持续性房颤患者，导管消融治疗较单纯药物治疗显著减少房颤患者1年复发率
A-4研究(Atrial Fibrillation Ablation vs. Antiarrhythmic Drugs Trial)
? 在法国波尔多心脏中心进行并在2006年HRS会议上公布的
? 入选112例病程6个月以上有症状的阵发性房颤患者,至少1种Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物治疗无效，随机分为导管消融组(53例)和药物治疗组(59例)
? 一年随访研究结果
- 消融组和药物治疗组窦律维持率分别为75%和7%(P<0.05)
- 终止华法林治疗比例分别为60%和25%
- 导管消融组患者生活质量8项指标有6项显著改善
- 药物治疗组在3个月时70%的患者转向导管消融治疗
> 在以往抗心律失常药物治疗无效的阵发性房颤患者，导管消融治疗相对药物治疗而言维持窦性心律的比例更高
APAF 研究(Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation Trial)
? Pappone教授在2006年ACC公布的单中心随机临床研究结果。
? 共入选198例病程6个月以上的阵发性房颤患者，随机分为环肺静脉消融(CPVA)组(99例)和抗心律失常药物(AA)组(99例，其中应用氟卡胺、索他洛尔和胺碘酮各33例)，平均随访12个月。
? 两组患者都经过1个月的药物滴定治疗之后，CPVA组中断药物治疗，在CARTO或 NavX系统指导下行环肺静脉消融及附加左房后壁、二尖瓣峡部和右房峡部线性消融；3个月后允许交叉治疗。
? 随访9个月时CPVA组无房颤或房速复发的比例明显高于AA组(87% vs 29%, P< 0.001)。AA组52例复发房颤者38例转向导管消融治疗。
? 随访12个月时CPVA组左房内径明显缩小，而AA组无明显改变。CPVA组不良事件包括1例短暂脑缺血发作(TIA)和1例心包填塞。
? 因此，在阵发性房颤患者，环肺静脉消融治疗相对药物治疗而言可有效减少房颤或房速复发。
环肺静脉消融治疗慢性房颤研究(Circumferential Pulmonary-Vein Ablation for Chronic Atrial Fibrillation)
? 由美国密西根和意大利米兰两家心脏中心共同完成，于2006年在新英格兰杂志发表研究结果。
? 共入选146例慢性房颤患者，随机分为环肺静脉消融组(77例)和药物治疗组(对照组，69例)。
? 两组患者前3个月都口服胺碘酮，研究终点为不使用抗心律失常药物治疗的情况下，导管消融术后一年随访期内无房颤或房扑发作。
研 究 结 果
? 意向性治疗分析：74%的消融组患者和58%的对照组患者无房颤或房扑发作
? 对照组1年内有53例(77%)因房颤复发而转向导管消融治疗；对照组停用抗心律失常药物而未接受消融治疗者仅3例(4%)患者维持窦性心律
? 环肺静脉消融术后维持窦性心律的患者左房内径明显缩小，症状明显改善，除不典型房扑外无其他手术相关并发症
> 环肺静脉消融治疗慢性房颤可使大部分患者不依赖药物或电复律而维持窦律，窦律患者临床症状和左房功能明显改善
房颤的导管消融 (I)
? 仿外科迷宫线性消融(Swartz 1994年)
? 单点消融局灶性房颤: elimination of trigger(s)
房颤的导管消融 (II)
? 肺静脉节段隔离术: elimination of trigger(s)
? 左房线性消融: substrate modification
-LACA, PVAI, double Lasso, et al.
? 碎裂电位(CAFE)消融
-elimination of perpetuators
? 神经节 (Ganglionated plexuses)
-alteration of modulators
?AF 巢消融
ICE+Lasso指导下"PV前庭"隔离术
Carto+双 Lasso指导下环PV左房线性消融(Kuck, 欧阳非凡)
复杂碎裂心房电图的部位(Nademanee)
GP ablation (Jackman)
? 通常采用四步法
- 肺静脉隔离→左房或冠状窦(CS)碎裂电位消融→左房顶部或二尖瓣峡部线性消融→房速的处理
? 前三个步骤的顺序可以任意组合，每一步都有明确的终点和相应的结果
- 肺静脉隔离后肺静脉内电活动完全消失
- 针对每一部位电活动的消融要达到局部传导减慢、规则
- 线性消融要达到完全阻滞
? 每一步消融之后测量房颤平均周长(AFCL)都有一定程度延长，最后房颤终止或转为房速
慢性房颤复合消融方法
消融策略(I)
? 以 PVs和/或PV前庭为目标的消融策略是AF消融的基石.
? 如果目标为PVs, 应达到完全电隔离.
? 仔细确定PV口,避免PV内放电.
? 如果在消融术中发现某PV外触发活动,可能情况下定为靶目标.
消融策略(II)
? 如果增加辅助线, 应标测或起搏验证线性损伤完整性.
? 仅推荐在有典型AFL病史或诱发的CTI (下腔-三尖瓣环峡部)依赖性AFL患者消融CTI.
? 对持久的持续性AF, 单独PV口消融不充分.
? 消融过程肝素化 ACT 300-400 sec.
导管消融术后处理(随访与抗凝治疗)
HRS/EHRA/ECAS2007关于经导管及外科消融治疗房颤的专家共识: "成功"的定义
? "停用抗心律失常药物后无房颤、房扑、房速复发"是房颤消融治疗的一级终点
? 为研究需要而记录"术后房颤复发的时间"是可接受的终点，但不能真实反应消融的益处
? 术后不同阶段随访"无房颤复发"是反应真实获益的较好指标，可作为次级终点
HRS/EHRA/ECAS2007关于经导管及外科消融治疗房颤的专家共识: "成功"的定义
?房扑或其他房性快速性心律失常应视为?°治疗失败?±
? 监测到持续时间超过30秒的房颤、房扑或房速应视为?°复发?±
? 所有经导管消融房颤的研究应报告单次手术成功率
AF消融术后早期复发
不同术式的复发率
? 节段性肺静脉隔离后，随访第15，30和60天，复发率分别为35%，40%，45%
? 左房环线性消融(LACA)术后，头3个月心律失常复发率45%
其它影响复发率的因素
AF消融术后的随访内容
? 症状
? 药物
? 生活质量
? 心脏节律(窦性？心律失常？)
? 左房功能
常用的心律失常随访方法-症状
? 患者自诉的症状只有40%与AF相关
? 气短和胸部不适与AF相关性最好
? 无症状性AF是有症状AF的4.5倍
? 症状触发的心律评估常高估了"成功率"
以ECG为基础的心律失常监测方法
? 常规ECG+事件触发记录ECG
? 1～7天Holter
? 植入式记录装置(memory loop)
? 电话远程监护系统：
- 症状触发记录器
- 常规4周自动触发事件监护器
? 起搏器记录(植入带心房电极的起搏器)
--2007欧洲心脏节律学会关于房颤临床研究的建议
? 持续ECG监测是金标准，但在临床几乎不可能
? 7天Holter检查和有症状时ECG加每天ECG检查同样能发现阵发性房颤发作
? 基于起搏器贮存的资料分析提示每3个月进行72小时Holter检查是有必要的
? 反复短时的电话心电图也有意义
? 定期的ECG或Holter检查可能遗漏许多无症状的房颤而低估房颤复发情况
最低限度的监测
? 消融术后至少应严格随访3个月，之后2年内每6个月随访一次
? 随访中应对主诉心悸、气短、胸部不适的患者进行更多的监测以获取是否AF/AFL/ATs复发
? 通过ECG记录至少30s是否出现AF/AFL/ATs
? 所有纳入临床试验的患者至少随访12个月
? 作为临床试验进行评价或考虑是否停用华法林的患者，应采用某种持续性心电监测，以便发现无症状性AF/AFL/ATs
? 24小时Holter对纳入临床试验的消融患者随访为最低限度的，1～2年内每隔3～6个月一次
各电生理中心的随访方法
? Nademanee - JACC, 2004;43:2044-2053
每3个月Holter+事件触发的监测+常规ECG
? Oral , Pappone N Engl J Med. 2006;354:934-941
1年内事件监测：无症状时每周5天每天3min心电图记录，有症状时随时记录
? OuyangCirculation2004;110:2090-2096.
术后及1，3，6个月时ECG+24小时Holter
? Haissaguerre JCE2005;16:1138-1147......（后略) ......
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