糖尿病治疗新进展1.ppt
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参见附件(486KB)。
糖尿病治疗新进展
仁济医院内分泌科
刘 伟
WHO血糖指标图示
糖尿病诊断标准的确立：血糖与微血管并发症的关系
诊断时应注意：
* 除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准；
* 血糖为静脉血浆葡萄糖
* 随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系
* 空腹指无能量摄入至少8小时
* 随机血糖不能用于诊断 IGT 和 IFG
* 诊断标准应在非应激状态(感染、创伤、手术等)下进行
* 尿糖测定不能用于诊断
糖尿病分型
* 1型糖尿病
A.免疫性
B.特发性
* 2型糖尿病
* 其他特异型
A. B细胞功能基因缺陷
B. 胰岛素作用的基因异常
C. 胰腺外分泌疾病
D. 内分泌疾病
E. 药物或化学制剂所致的糖尿病
F. 感染
G. 非常见的免疫介导的糖尿病
H. 并有糖尿病的其他遗传综合征
* 妊娠糖尿病
糖尿病治疗的基本目标
? 缓解症状
? 改善生活质量
? 预防各种急、慢性并发症
? 减少死亡率
? 治疗各种伴发疾病
始动因素不同，治疗策略也应不同
◆ 以?细胞功能缺陷为主者,1型糖尿病首选胰岛素治疗，2型糖尿病首选胰岛素促分泌剂或胰岛素。
◆ 以胰岛素抵抗为主要表现者宜首选胰岛素增敏剂。
◆ 严重?细胞功能衰竭同时伴明显胰岛素抵抗者，及早
联合使用胰岛素和胰岛素增敏剂。
2型糖尿病胰岛素分泌缺陷的特点
- 对血糖变化不能作出快速分泌反应
- 第一时相减弱、消失
- 第二时相分泌延缓
* 第一阶段：相对不足。分泌量可为正常或高于正常，但对高血糖而言仍为不足
* 第二阶段：绝对不足，分泌量低于正常
正常人胰岛素分泌特点
糖尿病的治疗
* 饮食治疗
* 运动治疗
* 药物治疗
* 血糖监测
* 糖尿病教育
2型药物联合治疗
* 小剂量降糖药物的联合应用可达到更好的降糖效果，并能够减少单一药物的毒副作用。
* 早期联合治疗对强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要。
* 主要口服抗糖尿病药物单一治疗的继发性失效率：
- 磺酰脲类(SU)，每年约5-10 %
- 二甲双胍类(MET)，每年约5-10 %
2型糖尿病合理治疗方法
降糖药物的种类
* 磺脲类(SU)
*非SU促胰岛素分泌剂
*双胍类(MET)
*噻唑烷二酮类(TZDs)
*a-糖苷酶抑制剂(AGI)
*胰岛素
*
第二、三代磺脲类药物的种类和作用特点
名称半衰期 峰 值 作用时间 最大剂量肾脏排泄
(h)(h)(h)(mg) (%)
格列本脲2-4 420-242050
格列吡嗪1-51-2 12-143089
格列齐特6-15 3-6 10-15320 80
格列波脲1.52-38-12100 70
格列喹酮1.52-34-6 180 5
格列美脲4-73-5 24860
磺脲类药物继发性失效的原因及处理
* 原因：胰岛素抵抗进一步增加
* B细胞功能进一步恶化
* 高血糖的毒性作用
* 一部分可能未被识别的LADA
* 处理：改用另一种第二代磺脲类药物
* 加用胰岛素增敏剂或/和糖苷酶抑制剂
*改用或联合应用胰岛素
非SU促胰岛素分泌剂
* 瑞格列奈:苯甲酸衍生物
* 那格列奈:苯甲氨酸衍生物
* 作用机制:与SU促泌剂基本相同,均与SUR结
* 合,促进胰岛素分泌,但与SUR结合位点不同
* 另外,格列奈类促进餐后早期胰岛素分泌的
* 作用较SU剂类强,控制餐后血糖较SU剂佳,
* 低血糖发生率少.
双胍类药物作用机制
* 作用机制：
* 1、增加外周组织对胰岛素的敏感性
* 2、抑制肝糖异生，减少肝糖输出，降低基础血糖
* 3、增加骨骼肌胰岛素介导的葡萄糖摄取和氧化，降低
*餐后血糖
* 4、抑制脂肪分解、降低游离脂肪酸浓度和脂质氧化
*
噻唑烷二酮类药物作用机制
* 作用机制：
* 1、降低胰岛素抵抗性，增强胰岛素作用
* 2、作用于各种胰岛素敏感组织，主要使脂肪组织
*葡萄糖氧化，肌肉组织葡萄糖摄取和氧化增加
* 3、使外周胰岛素水平降低，对胰岛素分泌无直接
*刺激作用
* 4、改善脂质代谢
*
*
a-糖苷酶抑制剂
* 一、种类：阿卡波糖
* 伏格利波糖
*
* 二、作用机制：
* 小肠淀粉、糊精和双糖的吸收需要a-糖苷酶
*抑制a-糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收
*降低餐后血糖
*
胰岛素
- 直接降低血糖
- 通过降低高血糖而改善β细胞功能和胰岛素抵抗
- 不兴奋内源性胰岛素释放
胰岛素分泌的模式
糖尿病的胰岛素治疗
基础胰岛素作用
*抑制餐前、夜间的肝糖产生
*抑制脂肪分解、酮体产生
正常人的胰岛素分泌
* 正常人每天分泌胰岛素40-50u，基础分泌0.5-1 u/h，占总量50%；餐后高峰分泌占总量50%。
胰岛素强化治疗适应证
* 1型糖尿病
* 妊娠期糖尿病
* 在理解力和自觉性高的2型糖尿病病人
(胰岛素替代治疗方案不能达到目的时,可考虑强化治疗)
* 妊娠合并糖尿病
胰岛素强化治疗初始剂量的确定
按病情轻重估计:全胰切除病人日需要40～50单位；
多数病人可从每日18～24单位。
国外主张
1型病人按0.5～0.8u/Kg体重,不超过1.0；
2型初始剂量按0.3～0.8u/Kg体重
胰岛素强化治疗，胰岛素一日量分配
早餐多,中餐少, 晚餐中量, 睡前小
RI 25~30% RI15~20% RI 20~25% NPH20%
* 胰岛素泵(CSII)
40%持续低速皮下注射
早餐前追加20%,中餐前和晚餐前各15%
睡前10%(可少量进食)
DCCT强化治疗的结果
美国DCCT对1441例1型DM6.5年研究,INS强化治疗组:
* 视网脉病变危险↓76%,进展↓54%,增殖性视网膜病变等↓47%;
* 尿蛋白≥40mg/24h风险↓39%,尿蛋白≥300mg/24h风险↓54%;
* 临床神经病变发生率↓60%
英国UKPDS 结果
5102例DM2治疗研究, 强化治疗可使:
* DM任何并发症发生↓25%,* 微血管病变↓25%, P = 0.0099
* 心肌梗塞↓16%, P = 0.052
* 白内障摘除↓24%, P = 0.046
* 视网膜病变↓21%, P = 0.015
* 白蛋白尿↓33%, P = 0.0006
胰岛素补充治疗的原则
? 白天继续口服降糖药睡前注射中效胰岛素。
? 胰岛素的初始剂量一般为4-6U，也可10U，但增加剂量最多不超过20U。
? 注射时间在pm 9-11点。
? 每3天增加1-2U,直至空腹血糖达到满意标准。
? 如睡前剂量超过20u,或2个月后HbA1c>7.0%,则改为二次胰岛素注射。
? 如果空腹血糖正常，晚餐后血糖仍高，早餐前使用NPH
? 监测空腹血糖。
2型糖尿病病人使用
睡前中效胰岛素的理论依据
* 能减少夜间肝糖异生,降低空腹血糖
* 中效胰岛素的最大活性是在睡前(10 pm)用药后的8小时，正好抵消在6:00-9:00之间逐渐增加的胰岛素抵抗(黎明现象)
* 最低的血糖水平常出现在病人醒来时(7 am)，易于自我监测血糖，避免出现低血糖
* 依从性好，操作简单、快捷
口服降糖药联合睡前NPH
男性， 56岁， 2型DM 病程11年， BMI 24.5
胰岛素补充治疗转换至替代治疗
* 外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗
* 先停用口服药-改为INS 替代治疗
* INS替代后，日剂量需求大(IR 状态)再联合口服药治疗：如增敏剂，a-糖苷酶抑制剂
控制目标:血糖
UKPDS -平均HbA1c 降低1%带来的收益 *?
影响2型糖尿病病情波动的因素
? 饮食总量及组成的变化
? 体力活动强度的变化
? 急、慢性应激状态、神经刺激、组织创伤、感染(隐匿病灶)等
? 药物：加重高血糖：
? 糖皮质激素、雌激素、噻嗪利尿剂、肾上
腺素β阻滞剂、苯妥因钠、利福平
? 慢性高血糖(葡萄糖毒性作用)最重要因素，具有可逆性，可被误认为?细胞衰竭
糖尿病治疗新进展
仁济医院内分泌科
刘 伟
WHO血糖指标图示
糖尿病诊断标准的确立：血糖与微血管并发症的关系
诊断时应注意：
* 除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准；
* 血糖为静脉血浆葡萄糖
* 随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系
* 空腹指无能量摄入至少8小时
* 随机血糖不能用于诊断 IGT 和 IFG
* 诊断标准应在非应激状态(感染、创伤、手术等)下进行
* 尿糖测定不能用于诊断
糖尿病分型
* 1型糖尿病
A.免疫性
B.特发性
* 2型糖尿病
* 其他特异型
A. B细胞功能基因缺陷
B. 胰岛素作用的基因异常
C. 胰腺外分泌疾病
D. 内分泌疾病
E. 药物或化学制剂所致的糖尿病
F. 感染
G. 非常见的免疫介导的糖尿病
H. 并有糖尿病的其他遗传综合征
* 妊娠糖尿病
糖尿病治疗的基本目标
? 缓解症状
? 改善生活质量
? 预防各种急、慢性并发症
? 减少死亡率
? 治疗各种伴发疾病
始动因素不同，治疗策略也应不同
◆ 以?细胞功能缺陷为主者,1型糖尿病首选胰岛素治疗，2型糖尿病首选胰岛素促分泌剂或胰岛素。
◆ 以胰岛素抵抗为主要表现者宜首选胰岛素增敏剂。
◆ 严重?细胞功能衰竭同时伴明显胰岛素抵抗者，及早
联合使用胰岛素和胰岛素增敏剂。
2型糖尿病胰岛素分泌缺陷的特点
- 对血糖变化不能作出快速分泌反应
- 第一时相减弱、消失
- 第二时相分泌延缓
* 第一阶段：相对不足。分泌量可为正常或高于正常，但对高血糖而言仍为不足
* 第二阶段：绝对不足，分泌量低于正常
正常人胰岛素分泌特点
糖尿病的治疗
* 饮食治疗
* 运动治疗
* 药物治疗
* 血糖监测
* 糖尿病教育
2型药物联合治疗
* 小剂量降糖药物的联合应用可达到更好的降糖效果，并能够减少单一药物的毒副作用。
* 早期联合治疗对强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要。
* 主要口服抗糖尿病药物单一治疗的继发性失效率：
- 磺酰脲类(SU)，每年约5-10 %
- 二甲双胍类(MET)，每年约5-10 %
2型糖尿病合理治疗方法
降糖药物的种类
* 磺脲类(SU)
*非SU促胰岛素分泌剂
*双胍类(MET)
*噻唑烷二酮类(TZDs)
*a-糖苷酶抑制剂(AGI)
*胰岛素
*
第二、三代磺脲类药物的种类和作用特点
名称半衰期 峰 值 作用时间 最大剂量肾脏排泄
(h)(h)(h)(mg) (%)
格列本脲2-4 420-242050
格列吡嗪1-51-2 12-143089
格列齐特6-15 3-6 10-15320 80
格列波脲1.52-38-12100 70
格列喹酮1.52-34-6 180 5
格列美脲4-73-5 24860
磺脲类药物继发性失效的原因及处理
* 原因：胰岛素抵抗进一步增加
* B细胞功能进一步恶化
* 高血糖的毒性作用
* 一部分可能未被识别的LADA
* 处理：改用另一种第二代磺脲类药物
* 加用胰岛素增敏剂或/和糖苷酶抑制剂
*改用或联合应用胰岛素
非SU促胰岛素分泌剂
* 瑞格列奈:苯甲酸衍生物
* 那格列奈:苯甲氨酸衍生物
* 作用机制:与SU促泌剂基本相同,均与SUR结
* 合,促进胰岛素分泌,但与SUR结合位点不同
* 另外,格列奈类促进餐后早期胰岛素分泌的
* 作用较SU剂类强,控制餐后血糖较SU剂佳,
* 低血糖发生率少.
双胍类药物作用机制
* 作用机制：
* 1、增加外周组织对胰岛素的敏感性
* 2、抑制肝糖异生，减少肝糖输出，降低基础血糖
* 3、增加骨骼肌胰岛素介导的葡萄糖摄取和氧化，降低
*餐后血糖
* 4、抑制脂肪分解、降低游离脂肪酸浓度和脂质氧化
*
噻唑烷二酮类药物作用机制
* 作用机制：
* 1、降低胰岛素抵抗性，增强胰岛素作用
* 2、作用于各种胰岛素敏感组织，主要使脂肪组织
*葡萄糖氧化，肌肉组织葡萄糖摄取和氧化增加
* 3、使外周胰岛素水平降低，对胰岛素分泌无直接
*刺激作用
* 4、改善脂质代谢
*
*
a-糖苷酶抑制剂
* 一、种类：阿卡波糖
* 伏格利波糖
*
* 二、作用机制：
* 小肠淀粉、糊精和双糖的吸收需要a-糖苷酶
*抑制a-糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收
*降低餐后血糖
*
胰岛素
- 直接降低血糖
- 通过降低高血糖而改善β细胞功能和胰岛素抵抗
- 不兴奋内源性胰岛素释放
胰岛素分泌的模式
糖尿病的胰岛素治疗
基础胰岛素作用
*抑制餐前、夜间的肝糖产生
*抑制脂肪分解、酮体产生
正常人的胰岛素分泌
* 正常人每天分泌胰岛素40-50u，基础分泌0.5-1 u/h，占总量50%；餐后高峰分泌占总量50%。
胰岛素强化治疗适应证
* 1型糖尿病
* 妊娠期糖尿病
* 在理解力和自觉性高的2型糖尿病病人
(胰岛素替代治疗方案不能达到目的时,可考虑强化治疗)
* 妊娠合并糖尿病
胰岛素强化治疗初始剂量的确定
按病情轻重估计:全胰切除病人日需要40～50单位；
多数病人可从每日18～24单位。
国外主张
1型病人按0.5～0.8u/Kg体重,不超过1.0；
2型初始剂量按0.3～0.8u/Kg体重
胰岛素强化治疗，胰岛素一日量分配
早餐多,中餐少, 晚餐中量, 睡前小
RI 25~30% RI15~20% RI 20~25% NPH20%
* 胰岛素泵(CSII)
40%持续低速皮下注射
早餐前追加20%,中餐前和晚餐前各15%
睡前10%(可少量进食)
DCCT强化治疗的结果
美国DCCT对1441例1型DM6.5年研究,INS强化治疗组:
* 视网脉病变危险↓76%,进展↓54%,增殖性视网膜病变等↓47%;
* 尿蛋白≥40mg/24h风险↓39%,尿蛋白≥300mg/24h风险↓54%;
* 临床神经病变发生率↓60%
英国UKPDS 结果
5102例DM2治疗研究, 强化治疗可使:
* DM任何并发症发生↓25%,* 微血管病变↓25%, P = 0.0099
* 心肌梗塞↓16%, P = 0.052
* 白内障摘除↓24%, P = 0.046
* 视网膜病变↓21%, P = 0.015
* 白蛋白尿↓33%, P = 0.0006
胰岛素补充治疗的原则
? 白天继续口服降糖药睡前注射中效胰岛素。
? 胰岛素的初始剂量一般为4-6U，也可10U，但增加剂量最多不超过20U。
? 注射时间在pm 9-11点。
? 每3天增加1-2U,直至空腹血糖达到满意标准。
? 如睡前剂量超过20u,或2个月后HbA1c>7.0%,则改为二次胰岛素注射。
? 如果空腹血糖正常，晚餐后血糖仍高，早餐前使用NPH
? 监测空腹血糖。
2型糖尿病病人使用
睡前中效胰岛素的理论依据
* 能减少夜间肝糖异生,降低空腹血糖
* 中效胰岛素的最大活性是在睡前(10 pm)用药后的8小时，正好抵消在6:00-9:00之间逐渐增加的胰岛素抵抗(黎明现象)
* 最低的血糖水平常出现在病人醒来时(7 am)，易于自我监测血糖，避免出现低血糖
* 依从性好，操作简单、快捷
口服降糖药联合睡前NPH
男性， 56岁， 2型DM 病程11年， BMI 24.5
胰岛素补充治疗转换至替代治疗
* 外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗
* 先停用口服药-改为INS 替代治疗
* INS替代后，日剂量需求大(IR 状态)再联合口服药治疗：如增敏剂，a-糖苷酶抑制剂
控制目标:血糖
UKPDS -平均HbA1c 降低1%带来的收益 *?
影响2型糖尿病病情波动的因素
? 饮食总量及组成的变化
? 体力活动强度的变化
? 急、慢性应激状态、神经刺激、组织创伤、感染(隐匿病灶)等
? 药物：加重高血糖：
? 糖皮质激素、雌激素、噻嗪利尿剂、肾上
腺素β阻滞剂、苯妥因钠、利福平
? 慢性高血糖(葡萄糖毒性作用)最重要因素，具有可逆性，可被误认为?细胞衰竭
附件资料：
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- 《疏肝调气，六位一体防治糖尿病及其并发症》.王钢柱.扫描版.pdf
- 糖尿病用药市场分析报告(2009) .pdf
- 糖尿病并发症研究进展.pdf
- 胰岛素泵对30例血糖控制较差糖尿病的疗效研究.pdf
- 他汀类药物对糖尿病肾病保护机制的研究进展.pdf
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- 胰岛素泵强化治疗2型糖尿病64例临床观察.pdf
- 糖尿病并发症防治学.第2版.pdg.rar
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- 胰岛素强化治疗继发失效的2型糖尿病的疗效观察.pdf