WPW综合征心电学的诊断问题. .doc
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参见附件(756kb)。
WPW综合征心电学的诊断问题
『 作者：何秉贤 | 来源：新疆医科大学一附院 』
预激综合征并不少见，在普通人群中可达0.15%-0.31%。而在阵发性室上性心动过速(PSVT)者中就更多见。在PSVT者中，约2/3为房室结折返性心动过速(AVNRT)，约1/3为房室折返性心动过速(SVRT)，约5%为房性心动过速。WPW者绝大多数无器质性心脏病，但在先天性心脏病Ebstein畸形者并发WPW的较多，可达10% 。有的患者可有多条旁路(AP)和伴有房室结(AVN)双径。
预激综合征除可引起室上性心动过速(SVT)外，还可致猝死，尤其在发SVT 时有晕厥者。有估计在整个心脏猝死者中，WPW可占到0.15%~0.39% [1]。甚至有少数患者猝死为首发表现。WPW者容易发生房颤(AF)，而在AF时，心室率甚速，可导致室颤。WPW猝死者，多数并无器质性心脏病。
WPW者可有继发性ST-T改变，在SVRT时可出现明显的ST-T异常，大多数并无器质性心脏病，但若年纪较大，在发生AVN顺传性的AVRT时，有ST-T异常或伴有缺血症状，则应考虑有冠心病。在SVRT时有ST-T改变，则对诊断AP的部位有一定帮助，STV3-V6压低，几乎总是左侧位的AP；下壁导联的T波倒置，为后间壁或后壁AP；V2或V3的T波倒置或T波有切迹，提示为前间壁AP。
AP的部位以左侧游离壁最常见，占46%~60%；位于后间隔和中间隔占25%；位于右侧游离壁占15%~20%；而位于前间隔的最少，仅占2%。
WPW者发生AVRT时常有QRS交替(alternans),而在AVNRT者很少见，例如Green等[2]报告161例SVT，有36例QRS交替，此中32例为WPW，只有2例为AVNRT和1例为房速，为何WPW容易有电交替，机制还不详。
由于δ波的关系，ECG可藐似心肌梗死，也可掩盖心肌梗死。其QRS又可类似束支传导阻滞。WPW的P-R间期和δ波受诸多因素的影响，这有：AP的部位、长短、下传的时间、不应期的情况和AVN传导功能的情况及交感神经与迷走神经的张力情况等。例如：若AP
位于左侧，由于离窦房结(SAN)较远，激动传到AP的时间较长，这可致P-R改变较少，δ波可不明显，甚至完全呈隐匿性。反之，AP位于右侧，则容易有明显的预激表现。
在窦性心动过速时，交感神经的张力高，迷走神经的张力低，此时AVN的传导速度比AP快，其预激的程度就可减轻。反之，在窦性心动过缓时，交感神经的张力低，而迷走神经的张力高，通过AVN的传导慢，这就可使预激的程度增加。所以，静注腺苷(adenosine)使迷走神经兴奋，可阻断或延缓AVN的传导，从而使预激显现或更明显，这可帮助诊断。用心房起搏，可使激动直接由AP下传，使预激呈现。在AF时，可由AP快速下传，而致快速的心室率且QRS增宽，这容易误诊室速。
AP根据传导的功能，可显性、隐性和间歇性，这常与心率快慢相关。多数AP有顺传功能和逆传功能。只有顺传功能而无逆传功能的是很少见的。因此，WPW者的P-R间期可短、可正常、甚至无P-R间期[3、6]。预激较多见的是WPW，较少见的还有：①
James纤维，连接心房与AVN，致P-R短而无δ波，若有SVT发作，则称为LGL综合征；②
Brechenmacher纤维，连接心房与His束，P-R短而无δ波，亦属LGL综合征；③
Mahaims纤维，连接AVN或His束与Purkinje纤维远端或心室，其P-R间期不短，但有δ波。这些应属于预激综合征的变异。
要提高对预激综合征ECG的认识，还应注意下列情况可有助诊断：
I、根据AP的类型提高对ECG的认识
表1 附加通路的部位
1、根据AP的部位：
(1) 房室(atrioventricular)AP
1) 右侧：前间隔、RV游离型、后间隔
2) 左侧：前间隔、LV游离型、后间隔
(2) 心房分支(atriofascicular,亦称Brechenmacher fibers)
(3) 结分支(nodofascicular,亦称 Mahaim fibers)
2、 根据传导的方向：
(1) 顺传性(antegrade)
(2) 逆传性(retrograde)
(3) 双向传导性(bidirectional)
3、 根据传导的特性：
(1) 慢传导性 ......
WPW综合征心电学的诊断问题
『 作者：何秉贤 | 来源：新疆医科大学一附院 』
预激综合征并不少见，在普通人群中可达0.15%-0.31%。而在阵发性室上性心动过速(PSVT)者中就更多见。在PSVT者中，约2/3为房室结折返性心动过速(AVNRT)，约1/3为房室折返性心动过速(SVRT)，约5%为房性心动过速。WPW者绝大多数无器质性心脏病，但在先天性心脏病Ebstein畸形者并发WPW的较多，可达10% 。有的患者可有多条旁路(AP)和伴有房室结(AVN)双径。
预激综合征除可引起室上性心动过速(SVT)外，还可致猝死，尤其在发SVT 时有晕厥者。有估计在整个心脏猝死者中，WPW可占到0.15%~0.39% [1]。甚至有少数患者猝死为首发表现。WPW者容易发生房颤(AF)，而在AF时，心室率甚速，可导致室颤。WPW猝死者，多数并无器质性心脏病。
WPW者可有继发性ST-T改变，在SVRT时可出现明显的ST-T异常，大多数并无器质性心脏病，但若年纪较大，在发生AVN顺传性的AVRT时，有ST-T异常或伴有缺血症状，则应考虑有冠心病。在SVRT时有ST-T改变，则对诊断AP的部位有一定帮助，STV3-V6压低，几乎总是左侧位的AP；下壁导联的T波倒置，为后间壁或后壁AP；V2或V3的T波倒置或T波有切迹，提示为前间壁AP。
AP的部位以左侧游离壁最常见，占46%~60%；位于后间隔和中间隔占25%；位于右侧游离壁占15%~20%；而位于前间隔的最少，仅占2%。
WPW者发生AVRT时常有QRS交替(alternans),而在AVNRT者很少见，例如Green等[2]报告161例SVT，有36例QRS交替，此中32例为WPW，只有2例为AVNRT和1例为房速，为何WPW容易有电交替，机制还不详。
由于δ波的关系，ECG可藐似心肌梗死，也可掩盖心肌梗死。其QRS又可类似束支传导阻滞。WPW的P-R间期和δ波受诸多因素的影响，这有：AP的部位、长短、下传的时间、不应期的情况和AVN传导功能的情况及交感神经与迷走神经的张力情况等。例如：若AP
位于左侧，由于离窦房结(SAN)较远，激动传到AP的时间较长，这可致P-R改变较少，δ波可不明显，甚至完全呈隐匿性。反之，AP位于右侧，则容易有明显的预激表现。
在窦性心动过速时，交感神经的张力高，迷走神经的张力低，此时AVN的传导速度比AP快，其预激的程度就可减轻。反之，在窦性心动过缓时，交感神经的张力低，而迷走神经的张力高，通过AVN的传导慢，这就可使预激的程度增加。所以，静注腺苷(adenosine)使迷走神经兴奋，可阻断或延缓AVN的传导，从而使预激显现或更明显，这可帮助诊断。用心房起搏，可使激动直接由AP下传，使预激呈现。在AF时，可由AP快速下传，而致快速的心室率且QRS增宽，这容易误诊室速。
AP根据传导的功能，可显性、隐性和间歇性，这常与心率快慢相关。多数AP有顺传功能和逆传功能。只有顺传功能而无逆传功能的是很少见的。因此，WPW者的P-R间期可短、可正常、甚至无P-R间期[3、6]。预激较多见的是WPW，较少见的还有：①
James纤维，连接心房与AVN，致P-R短而无δ波，若有SVT发作，则称为LGL综合征；②
Brechenmacher纤维，连接心房与His束，P-R短而无δ波，亦属LGL综合征；③
Mahaims纤维，连接AVN或His束与Purkinje纤维远端或心室，其P-R间期不短，但有δ波。这些应属于预激综合征的变异。
要提高对预激综合征ECG的认识，还应注意下列情况可有助诊断：
I、根据AP的类型提高对ECG的认识
表1 附加通路的部位
1、根据AP的部位：
(1) 房室(atrioventricular)AP
1) 右侧：前间隔、RV游离型、后间隔
2) 左侧：前间隔、LV游离型、后间隔
(2) 心房分支(atriofascicular,亦称Brechenmacher fibers)
(3) 结分支(nodofascicular,亦称 Mahaim fibers)
2、 根据传导的方向：
(1) 顺传性(antegrade)
(2) 逆传性(retrograde)
(3) 双向传导性(bidirectional)
3、 根据传导的特性：
(1) 慢传导性 ......
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