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    综 述 .

    脑功能区手术唤醒麻醉研究进展

    中阁微侵袭神经外科杂志( CMI NS J ) . 2 0 0 6 . 1 1 ( 1 0)

    周声汉 综述 施 冲 .曾因明 z审校

    ( 1 . 中国人民解放军广. 川 1 军区广 卅 1 总医院麻 醉科，广东 广州 5 1 0 0 1 0 ；2 . 江苏省麻醉医学研究所 。 江 苏 )

    摘要：存脑功能 区手术 中， 应用神经导航 和神经 电生理技 术进 行功能解剖定位 ，要求肿 瘤切除过程中病人处于完全清 状态 . 麻 醉

    过深或过 浅均可能引起严重并发症 唤 醒麻 醉用于脑功能Ⅸ手术 已有 多年历史 ， 主要包括 局部麻醉联合镇静 或真正的 术中唤醒 全

    麻技术 ， 术中唤醒全麻使得存术中评价病人清醒状态下的神经功能成为可能 . 本文就脑功能 手术唤醒麻醉的方法和监洲技术的进展

    作一综述

    关键词 ：唤醒麻醉：脑功能 区：靶控输注

    中图分类号 ：R61 4 . 2 文献标识码 ： A 文章编号 ：1 0 0 9 — 1 2 2 X( 2 0 0 6) 1 0 — 0 4 7 0 — 0 4

    术中唤醒麻醉指在手术过程中的某个 阶段要求

    病人 在清醒状态下配合完成某些神经测试及指令动

    作的麻醉技术. 主要包括局部麻醉联合镇静或真正的

    术中唤醒全麻 ( a s l e e p — a wa k e — a s l e e p ) 技术… 脑功能

    区手术唤醒麻醉近年来应用广泛 . 其最大优点是在手

    术期间能够评价病人神经功能状态 . 一方面提供 了合

    适的镇静 、 镇痛深度 ， 稳定的血流动力学， 安全有效的

    气道： 另一方面使病人能在清醒状态下配合完成感

    觉 、 运动及神经认知 的测试 ， 为手术成功提供 了可靠

    保障。 随着麻醉药物 、 麻醉新技术和麻醉理念的发展 .

    术中唤醒麻醉技术也得到 了飞速发展

    1 术前评估

    术前访视病人不仅了解病人的一般情况 . 还应特

    别注意其神经功能状态及在此期间的用药情况 . 记录

    病人癫痫发作的类型 、 方式和抗癫痫 治疗情况及其出

    现的并发症 检测抗癫痫药血药浓度并持续用药至手

    术当天 术前用药避免使用镇静药以减少其对脑电图

    的影响 麻醉医生应与病人建立和善关系. 帮助病人

    做好充分的心理准备. 在术前谈话中详细解释具体过

    程及可能的不适 . 以取得病人 的配合

    术 中唤醒麻醉的禁忌证[ 1 j ： 神志不清或精神障碍 、交流困难 、 过度忧虑 、 低位枕部肿瘤者， 与硬脑膜有明

    显黏连的病灶及不熟练的神经外科和麻醉科医师。

    2 局部麻醉联合镇静

    充分的局部浸润麻醉在切皮 、 骨膜和硬脑膜分离

    时是非常关键的。 过去常常单纯采用局部麻醉 ， 术 中

    病人可保持清醒并配合手术， 但由于术中镇痛不全发

    生率高. 现已基本不用。 目前在美国， 局麻联合镇静被

    收稿 1 5 t 期 ： . 2 0 0 6 — 0 3 — 0 7 ；修回 1 5 t 期 ：2 0 0 6 — 0 5 - 0 8

    作者简 介：周声汉( 1 9 7 9 一) ， 男 ， 江西吉安市人 ， 中国人民解放 军广州军

    区广州总医院在读硕 士。 研究方向 ： 脑功能区手术麻醉

    推荐为某些脑幕上肿瘤手术的常规麻醉方法[ 2 j . 因其

    可缩 短住院时间 ， 减少对昂贵仪器的使用 . 符合一些

    中心所提倡的 日间手 术原则 然而在欧洲 . 病人和外

    科 医生均不愿意在局麻下进行这种手术[ 3 j . 由于镇静

    深度难 以控制 ， 容易导致并发症 的发生 过 度镇静不

    仅导致病人不合作. 也可能导致呼吸抑制 由于该种

    手术创面大 、 手术时 间长 、 出血 量多 ， 所需 J J a 麻药多 .

    易致局麻药 中毒 . 对病人生理和心理上造成很大的打

    击 . 使病人难以接受

    3 局部麻醉联合针刺麻醉

    针刺麻醉是我国传统医学的重要组成部分 其应

    用 于开颅手术已有近 4 0年 的历史 . 随着对其研究的

    深入. 麻醉效果也不断改善和提高. 并成为开颅手术

    麻醉的有效方法之一。 其优点是： ①安全、 并发症少：

    ②对机体生理机能干扰少， 对中枢神经系统不产生损

    害， 手术过程血压 、 脉搏平稳， 无呼吸抑制作用： ③ 由

    于病人术 中清醒 . 可随时检测神经功能 和 手术效果 .

    预防可能的并发症 . 特别对功能 区和高危 的手术能

    做到最大限度地切除病灶并保存功能 但州时存在镇

    痛不全 ， 脑膜 、 颅底及鞍膈 刺激反应和低颅压反应等

    问题[ 4 j ， 目前临床应用较少 联合应用局麻药及辅助

    药. 可大大提高针麻的效果. 不失为一种脑功能区手

    术麻醉的好方法 ， 但尚需进一步临床验证和深入研究。

    4 唤醒麻醉技术

    真正唤醒麻醉的过程就是麻醉一 清醒一 麻醉三个

    阶段 . 其基本要求为： ①颅骨切开和关闭期间具备足

    够的麻醉深度： ②神经测试期间病人完全清醒； ③麻

    醉和清醒之间的平稳过渡； ④足够的通气或过度通气

    ( P C O ， 2 5 ～ 3 0 mmH g ) ： ⑤手术期间病人能配合手术。

    这就需要麻醉 医生根据手术 的不 同阶段合理选择麻

    醉药及调节麻醉药的剂量 ， 选择最适合病人的气道管

    理和术中监测 . 尽量减少与麻醉相关的并发症。

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    4 . 1 药物选择 传统方法是使用芬太尼和氟哌利多

    神经安定镇痛麻醉。 随着静脉麻醉药丙泊酚和新阿

    片类药的问世 ， 唤醒麻 醉技术发生 了根本性 的变革

    丙泊酚 以其起效快 、 作 用时 间短及 半衰期并 不随输

    注时间的延长而延长等特点， 深受麻醉医生的喜爱.

    并被广泛应用 于术 中唤醒手术 然而有 文献报道【 5 】 指

    出丙泊酚在癫痫 外科中抑制 自发癫痫 样皮质脑电活

    动。 但 S o r i a n o等[ 6 】 研究表明 ： 在术中唤醒期间丙泊酚

    并不干扰 E C o G 在 He r r i c k等【 7 ] 的研究中. 3 0名成年

    病人随机接受丙泊酚或神经安定镇痛 ( 芬太尼和氟哌

    利多 ) 行唤醒麻醉 ， 结果 发现 ： 两组术 中癫痫 发作 的

    情况无显著性差异： 脑电图记录双盲评估两组之间也

    无明显差异 使用这种麻醉技术能充分评估病人的运

    动、 感觉、 认知、 语言和记忆功能

    新型阿片药舒芬太尼和阿芬太尼也被应用于临

    床， G i g n a c 等[ 8 ] 研究指出： 舒芬太尼组和阿芬太尼组与

    芬太尼组一样均能提供满意的麻醉条件 . 三组并发症

    的发生率和镇静药的使用剂量无显著差异 超短效镇

    痛药瑞芬太尼的 出现为术中唤醒技术提供 了更好 的

    可控性 。 大大缩 短了唤醒时间和手术时 间 丙泊酚和

    瑞芬太尼全凭静脉麻醉技术有望成为一种替代芬太

    尼和丙泊酚麻醉的很好选择【 9 】

    近年来. 一种高选择性 一 2受体激动剂右旋美托

    咪啶用于临床 . 由于没有呼吸抑制的副作用且具有很

    好的镇静和镇痛特性 . 大大提高了术中唤醒病人的安

    全性和舒适性【 l 0 】 Ar d等… 】 在研究中第一次描述了右

    旋美托咪啶在/ ] , J L 神经外科中的应用 ......