· 讲座·

    作者单位:310031 杭州,浙江大学医学院病理学教研室( Email :

    LMD@sun. zju. edu. cn)

    WHO新的结直肠肿瘤分类的特点

    来茂德

    Hamilton和Aaltonen教授主编的《消化系统肿瘤病理学

    和遗传学》一书 2000 年由国际癌症研究机构出版社( IARC

    Press)出版[1 ]。该书的组织学分类基本上沿用 1989 年版[2 ]

    的分类 ,但其内容 ,某些概念和定义等都有较大的变化。下

    面就2000年版中结直肠肿瘤的有关特点作一介绍。

    一、总体特征

    2000年版分类最明显的特点是组织病理学和分子病理

    学的结合。《Pathology and Genetics Tumors of the Digestive

    System》书名的确定就反映了内容的变化。这种内容上的变

    化由充实的作者队伍来保证。该书的编者不仅有 1989 年版

    主编Jass和 Sobin及其他组织病理学家 ,还有多位分子病理

    学家如 Vogelstein ,Pelmaeki 和 Aaltonen 等 ,Aaltonen 出任主编

    以体现遗传学在本书中的地位。这种队伍的组合充分体现

    了承上启下和展望未来的作用。

    2000年版的组织学分类中逐渐将大肠癌(carcinoma of

    large intestine , large bowel)废弃取代以结肠直肠癌(carcinoma

    of colon and rectum)或结直肠癌(colorectal cancer) 。这种变化

    反映了近年人们对结直肠癌认识的深入。结直肠癌主要发

    生在乙状结肠和直肠 ,且直肠癌多于结肠癌。我国目前的发

    病情况仍然如此 ,但近些年来 ,结肠癌在结直肠癌中所占的

    比例在逐年增加。西方发达国家结肠癌已多于直肠癌。大

    量的研究证明 ,近端结肠(盲肠、升结肠、横结肠)癌与远端结

    肠(降结肠、乙状结肠)癌和直肠癌在大体类型、发生机制和

    预后上都有较大差别。结肠癌 ,特别是近端结肠癌发生中遗

    传因素占有很大比重 ,而直肠癌的发生则以环境因素为主。

    如具有高频率微卫星不稳定性 (microsatellite instability 2high

    frequency ,MSI 2H)的结直肠癌多见于近端结肠。

    二、结直肠癌的组织学类型

    结直肠癌的组织学类型基本上与 1989 年版相同 ,不同

    的是将髓样癌从未分化中划出而成为一个独立的组织学类

    型。对一些特殊形态的癌归入其他类型而并非在 1989 版中

    笼统地列入未分化癌。

    髓样癌非常罕见 ,但一个最大的特点是几乎所有的髓样

    癌均为高频率微卫星不稳定性(MSI 2H) ,所以其预后较低分

    化癌和未分化癌好。组织学上恶性肿瘤细胞呈片状排列 ,核

    呈空泡状 ,有明显的核仁 ,胞质粉红色。上皮内淋巴细胞浸

    润很典型。

    对一些特殊形态的癌命名给予界定。癌组织中有梭形

    细胞成分最好称其为梭形细胞癌(spindle cell carcinoma)或肉

    瘤样癌(sarcomatoid carcinoma) 。因为这些梭形细胞细胞角蛋

    白 ( cytokeratin ) 阳 性 , 至 少 呈 灶 性 阳 性。癌 肉 瘤

    (carcinosarcoma)诊断仅用于既有癌成分又有明确间叶来源的

    肉瘤成分的恶性肿瘤。其他罕见的组织学类型有:多形性癌

    (巨 细 胞 癌) ( pleomorphic‘giant cell’ ) 、绒 毛 膜 上 皮 癌

    (choriocarcinoma) 、色素性癌 (pigmented) 、透明细胞癌 ( clear

    cell) 、干细胞癌 ( stem cell) 、富含潘氏细胞的癌 ( Peneth cell

    rich) ,又称腺窝细胞癌(crypt cell carcinoma) ,还可见不同组织

    学改变的混合型癌。

    三、分期与分级

    TNM分期正逐渐替代Dukes分期作为结直肠癌的分期。

    组织学分级基本上沿用1989年版 ,分高分化、中分化和

    低分化或者分低级别和高级别结直肠癌。高分化和中分化

    归入低级别癌 ,低分化和未分化归入高级别癌。如果癌组织

    中有多种不同分化的组织存在时 ,分级的依据是分化最差的

    成分 ,但肿瘤浸润前缘的组织形态不能作为分级的依据。因

    为这些部位常有些分化较差的癌细胞团或细胞巢。

    2000年版对分级增加了一个定量的概念 ,即以腺样结构

    成分的多少来定级。95 %以上肿瘤组织示腺样结构者可定

    为高分化腺癌(1 级) ,50 %～95 %定为中分化腺癌(2 级) ,5 %～50 %定为低分化腺癌(3 级) , < 5 %定为未分化癌(4

    级) 。确定低分化腺癌至少要有某些腺样结构或黏液产生。

    黏液腺癌和印戒细胞癌传统地归入低分化腺癌(3 级) 。MSI 2

    H的髓样癌显然归入未分化癌(4级) 。

    四、结直肠癌的微卫星不稳定性

    MSI 2H癌作为一个特殊类型的癌已逐渐为大家所接受。

    因为这类患者的预后较同级别微卫星稳定的组织学类型好 ,且对以52Fu为基础的化疗有效。MSI 2H癌较常见于近端结

    肠 ,组织学类型多为黏液腺癌、印戒细胞癌和髓样癌 ,其许多

    方面与其他癌有差异(表 1) 。当然 MSI 2H癌的生物学行学

    研究有待深入 ,相信以后几年这方面会有进展 ,再版时会提

    出新的概念。因此 ,我们认为对3级和4 级的结直肠癌均应

    作MSI检测 ,应该逐渐成为一项常规检测 ,这有助于患者手

    术后治疗方案的制订和预后估计。

    根据国际合作组的方案 ,对 MSI 2H 癌的确定有 2 种方

    法。一是选用Bat26、 Bat25、 D2s123、 D5s346和 D17s250 5个位

    点 ,其中有 2 个或 2 个以上位点有不稳定性就定为 MSI 2

    H , 1个位点改变定为MSI2L ( microsatellite instability2 low

    071 中华病理学杂志2003年4月第32卷第2期 Chin J Pathol , April 2003 , Vol 32 , No. 2

    ? 1995-2003 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.表1 散发性近端结肠癌MSI 2H和MSS的

    病理学特征比较( %)

    项目 MSI 2H MSS

    肿瘤向外生长 81 53 3

    直径≥ 6 cm 59 28 3

    低分化 52 6 3 3

    黏液腺癌 36 8 3 3

    间质淋巴细胞大量浸润 47 13 3 3

    p53免疫组织化学阳性 20 45 #

    注:表中数字为发生频率;两组比较: 3 P < 0. 05 , 3 3 P < 0. 01 ,# P = 0106

    frequency ) ,没有位点改变为 MSS (microsatellite stable ,MSS) 。

    MSI 2 L 和MSS 2组的生物学行为没有差异 ,因此可合为一组。

    二是检测位点如多于 5 个 ,以 30 %～40 %的位点改变定为

    MSI 2H ......