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编号:19970
心力衰竭与肺水肿.ppt
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    心力衰竭与肺水肿

    Heart failure and pulmonary edema

    北京朝阳医院

    心脏中心

    心力衰竭

    * 目前研究状况简介

    * 定义

    心力衰竭的基本病因

    * 原发性心肌病变

    1、节段性心肌损害(注意重症爆发性病毒性心肌病，多见于年轻的患者，有类急性冠脉综合征表现)

    2、弥漫性心肌损害

    3、心肌原发和继发代谢障碍

    4、心脏舒张功能障碍

    急性心梗病理变化

    心力衰竭的基本病因

    * 压力负荷过重

    1、高血压、主动脉狭窄

    2、肺动脉高压、肺动脉狭窄

    * 容量负荷过重

    1、瓣膜反流性疾病

    2、心内外分流性疾病

    3、全身性疾病

    高血压病的病理变化

    心血管系统的代偿机能

    * 心脏的代偿机能

    * 血管的代偿机能

    发 病 机 理

    * 心肌病变→血液动力学的进行性恶化→ 心排量下降，影响心排量的几个因素：

    * 心肌收缩力

    * 前负荷

    * 后负荷

    * 心率

    心力衰竭病理生理机制

    * 血液动力学异常

    * 心脏的泵功能减退

    * 外周循环阻力增高和终末器官异常

    * 神经体液机制

    * 交感神经系统激活

    * 肾素-血管紧张素系统-醛固酮系统激

    * 血管加压素的激活

    * 心肌损害和心室重塑

    临床类型

    * 发病情况：急性；慢性

    * 部位：左、右、全心衰

    * 发病机制：收缩功能障碍型、舒张

    功能障碍型

    心功能分级

    主观症状分级

    * I 级：体力活动不受限制

    * II级：体力活动轻度受限

    * III 级：体力活动明显受限

    * IV 级：不能从事任何体力活动

    心功能分级

    客观的评价标准

    * A级：无心血管疾病的客观证据

    * B级：轻度心血管疾病的客观证据

    * C级：中度心血管疾病的客观证据

    * D级：重度心血管疾病的客观证据

    心功能分级

    Killip 分级

    * I级：急性心梗无心力衰竭

    * II 级：轻至中度的心力衰竭，体检时可听到背部下

    半肺野有湿性罗音，也可听到第三心音奔马

    律，肺罗音在肺门以下

    * III级：严重心力衰竭肺水肿，湿性罗音在肺门以上

    * IV级：心源性休克，伴或不伴急性肺水肿

    临床表现

    实验室及其他检查

    * X线

    * 心电图

    * 血气分析

    * 超声心动

    * 放射性核素与磁共振显像

    * 运动耐量和运动耗氧量

    * 创伤性血液动力学检查

    慢性心力衰竭的诊断

    * 有明确心脏病史

    * 临床上有心功能不全的症状和体征

    * 实验室检查：左室舒张末压增高，心排量和射血分数降低

    * X线：肺淤血、静脉压升高等

    诊断与鉴别诊断

    * 根据典型的临床症状和体征

    * 与支气管哮喘鉴别

    * 与右室梗塞伴心源性休克鉴别

    * 查体没有肺淤血和体循环淤血征，心源性休克的可能性极小

    治疗原则

    * 治疗目的

    *缓解临床症状和体征

    *提高运动耐量

    *防止和逆转心肌损害

    *降低死亡率和致残率

    * 治疗方法

    * 一般疗法

    * 药物疗法

    > 利尿剂：主要作用是抑制钠水重吸收、减少血容量、减轻肺淤血和减轻心脏前负荷。用药原则：排钾和保钾利尿剂同时合用；注意水电平衡和药物间相互作用；根据肾功能选择用药，关键问题是注意出入量的平衡利尿剂作用和利尿剂作用部位(建议使用不同部位的利尿剂)

    治疗方法

    > 血管扩张剂：主要作用是扩张血管、降低外周阻力、降低心脏前后负荷、减少心肌耗氧量、改善心功能。根据病情可分别选用硝普钠、硝酸酯类和转换酶抑制剂等

    >洋地黄制剂：主要作用是增加心排量，增加心肌收缩力，改善心功能

    * 治疗方法

    > ACE抑制剂：

    治疗原则：全部心力衰竭患者均需应用ACE抑制剂；需无限期的终身服用；剂量从小剂量开始逐步递增到最大耐受量，不按症状的改善决定剂量

    * 治疗方法

    > ?-受体阻滞剂：

    作用机理：1、降低交感神经兴奋性

    2、受体密度上调

    临床实验：MERIT-HF (倍他乐克)

    CIBIS II(比索洛尔)

    US-Carvedilol(卡维的洛)

    * 治疗方法

    > 其他治疗方法：药物包括受体激动剂如多巴胺、多巴酚丁胺和磷酸二酯酶如氨力农、米力农等。外科手术如左室减容术和心脏移植等；介入治疗如三腔起博器的植入等 。

    急性心力衰竭

    * 诊断

    * 临床表现

    * 心源性晕厥

    * 心源性休克

    * 心脏骤停

    * 急性肺水肿

    急性心力衰竭

    * 急诊处理原则

    * 心源性晕厥( 见有关章节)

    * 心源性休克的救治 ( 见有关章节)

    * 心脏骤停的抢救( 见有关章节)

    急性肺水肿的病理机制

    急性肺水肿的急诊处理

    * 坐位或半卧位，同时两腿下垂

    * 鼻导管给氧：6-8L/min=40%的氧浓度

    面罩吸氧：5-6L /min=50-60%

    12L /min=100%

    正压给氧： 100%氧吸入后PaO2< 60 mmHg

    脑缺氧、进行性高碳酸血症

    * 急性肺水肿的急诊处理

    * 吗啡：3-5mg 静脉注射或者5-10mg 皮下注射，老年人、低血压、呼吸抑制者禁用或慎用。

    * 速尿：40-80mg静脉注射，半小时后可重复加倍使用，不建议按同样剂量继续使用，扩张肺血管的作用早于利尿作用。

    * 氨茶碱：0.125g 或0.25g + 5%葡萄糖液20ml，10-20分钟缓慢静脉注射

    * 急性肺水肿的急诊处理

    * 硝普钠: 30mg+5%葡萄糖液至50ml，起始量10-15ug /分(1～1.5ml/h)，5-10分钟测血压，以10-15ug/分逐渐递增，直到肺水肿缓解或血压降至理想水平,最大剂量一般不超过300ug/min (30ml/h)

    * 急性肺水肿的急诊处理

    * 硝酸甘油: 10-50ug/分静脉滴注，特别适合冠心病患者

    * 西地兰: 0.4mg + 5%葡萄糖液20ml缓慢静脉注射。严重二尖瓣狭窄或急性心肌梗塞6小时之内禁用或慎用

    * 急性肺水肿的急诊处理

    * 扩容治疗

    1、快速静脉滴注低分子右旋糖酐，直至血压

    回升和低灌注症状改善。如同时合并大面

    积左室梗塞，则不宜盲目扩容。

    2、血管扩张剂异舒吉20-60ug/min或硝普钠10

    - 40ug/min静滴，用量不可过大 。

    3、多巴酚丁胺5-10ug/kg/min或多巴胺1-6ug/

    kg/ min静滴

    * 急性肺梗塞并发急性右心衰的治疗

    *吗啡：5-10mg或度冷丁50-100mg 肌肉或静

    脉注射(建议稀释2倍再使用)

    *吸氧：50-100%高浓度湿化氧，流量为6-

    8ml/min。吸入100%的氧后PaO2低于

    60mmHg，伴脑缺氧表现如嗜睡或迟

    钝，应气管内插管正压呼吸

    * 急性肺梗塞并发急性右心衰的治疗

    * 溶栓治疗：尿激酶150-200万U30分钟内静脉滴注，注意监测血凝指标。

    * 低分子肝素如速避凝0.4-0.6皮下注射，2次/日×5-7天后，改服华法令2-3 mg/日至INR达2-2.5。

    心力衰竭病例讨论

    病例资料

    姓名：患者，男68岁

    主诉：发作性胸闷、胸憋伴大汗淋漓1.5h

    现病史：9月7号上午11：30分，外出

    购物后上楼至4层时，突感心前

    区不适、胸闷、胸憋呈进行性加

    重伴大汗淋漓，持续约20分钟不

    缓。120急救，测血压80/60mmHg

    病历介绍

    * 急救车上治疗：

    1.多巴胺静点后血压上升至130/80mmHg

    2.尿激酶175单位溶栓后30分钟→转阜外

    *急诊室治疗：

    1.刚入急诊室突发四肢抽搐、丧失意识、紫绀，心电示波：室颤→心前区扣击，心外按压后转为窦性心律

    病历介绍

    * 急诊室治疗：

    2. 因血压偏低：多巴胺300ug/分泵入

    1: 2利多卡因静点

    * 入院诊断：冠心病

    急性下壁、高侧壁、右室和正后壁心梗

    心律失常 室速室颤

    病历介绍

    * 危险因素：吸烟史20年，15-20支/日，高血脂

    * 主要阳性体征：急性病容，双肺背部肺

    门以下散在湿性罗音，以右肺明显。心界不大，心率81次/分，心音低钝，可闻奔马律

    病历介绍

    * 辅助检查：

    1. EKG

    2. UCG

    3. 凝血4项

    4. 心肌酶

    5. 胸片(共8张)

    治疗

    * 治疗

    一、口服治疗

    1. 阿斯匹林0.3

    2. 开搏通6.25毫克2次/日

    3. 合心爽30毫克 3次/日

    4. 通便灵2片晚服

    5. 安定5毫克晚服

    治疗

    * 肌肉和静脉注射

    1. 速必凝

    2. 硝酸甘油

    * 住院后情况介绍

    9月9日：下午突发肺水肿，血压

    80/60mmHg，吗啡3毫克、硝

    普钠最大量为85微克，多巴胺

    治疗

    200ug/分，间断面罩吸氧。

    9月10日：

    病情仍危重，西地兰，速尿，出入量

    平衡：出量大于入量500-1000毫升

    同时予青霉素480万单位静点2次/

    日，后改泰能0.5， 3次/日

    9月12日：病情缓解

    治疗

    思考问题：

    1. 血压80/60mmHg是低血压状态或休克？

    2. 溶栓后室颤的原因？

    3. 入院后突发肺水肿的原因？

    4. 病情缓解后的继续治疗？