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慢性收缩性心力衰竭治疗建议.pdf
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    2 0 0 2年 1月第 3 0卷第 1期 J c d

    慢性收缩性心力衰竭治疗建议

    中华医学舍0血管病学分会 中华0血管病杂志编辑委员会

    前 直

    心力衰竭是一种复杂的临床症状群,是各种心

    脏病的严重阶段, 其发病率高, 5年存活率与恶性肿

    瘤相仿。据我 国5 0家医院住 院病侧调查, 心力衰竭

    住院率只 占周期心血 管病的 2 0 % , 但死亡 率却 占

    4 0 % , 提示预后严重。

    心力衰竭是由于任何 原 因的初始心肌损伤 ( 心

    肌梗死、 血液动力负荷过重、 炎症) , 引起心肌结构和

    功能的变化 , 最话导致心室泵血功能低下。此外, 心

    力衰竭是 一种进行性的病变. 一旦起始 以后. 即使没

    有新的心肌损害 , 临床亦处于稳定阶段, 仍可 自身不

    断发展( s e f f - p e ~ ma t i n g ) 。

    目前巳明确, 导致心力衰竭发生发展的基本机

    制是心 室重塑。心室重塑是由于一系列复杂的分子

    和细胞机制导致心肌结构 、 功能和表 型的变化。这

    些变化包括 : 心肌细胞肥 大、 凋亡, 胚胎基 因和蛋 白

    质 的再表达 , 心肌细胞 外基质量和组成的变化。临

    床表现为: 心肌质量、 心室容量的增加和 室形状的

    改变( 横径增加呈球状 ) 。

    近年来 , 体外实验或动枸实验 已可模拟部分 或

    全部心肌重塑的特征. 因而对心肌 重塑的刺激或介

    导因素有了更多、 深入 的了解。在初始的心肌损伤

    以后. 有多种内源性的神经 内分泌和细胞 因子 的激

    活, 包括去甲肾上腺素、 血 管紧张素Ⅱ( A n g Ⅱ) 、 醛 固

    酮, 其他如 内皮素、 肿瘤坏死园子等 , 在心力衰竭患

    者均有循环水平或组织水平的升高。神经内分泌细

    胞因子系统的长期、 慢性激活促进心肌重塑, 加重心

    肌损伤和心功能恶化. 又进一步激活神经内分泌细

    胞因子等, 形成恶性循环。因此, 当代治疗心力衰竭

    的关键就是阻断神经 内分泌系统, 阻断心肌重塑。

    大量的临床试验巳表明: 应用正性肌力药直接

    通信作者: 颤闺柱, 华中科技大学同济医学院附■协和医甓

    4 3 O Q 笠 武覆

    .

    对 策 研 究 .

    刺激心肌收缩. 以及应用血管扩 张剂减 轻左室射血

    阻抗以增加左室射血的一些治疗措施, 在初期都能

    改善 临床症状, 但长期应用却导致死亡率增加 , 某些

    药物还增加弊死。然而, 一些能改善心肌重塑的神

    经内分泌拈抗剂如血管紧张素转换鹰( A C E ) 抑制刹

    和 B - 受体阻滞剂, 虽然在治疗早期对血流动力学的

    改善不明显, 甚至恶化. 但长期应用却能改善心肌的

    生物学功能 , 改善临床症状和心功能, 左室射血分数

    ( L V E F ) 增加. 提高生活质量 , 降低死 亡和心血 管事

    件曲危险性。因而, 慢性电力衰竭的治疗在过去 1 O

    年中已有 了非常值得 注意的转变, 从短期血藏动力

    学/ 药理学措施转为长期的、 修复性 的策略 , 目的是

    改变衰竭心脏的生物学性质。心力衰竭的治疗目标

    不仅仅是改善症状、 提高生活质量. 更重要的是针对

    心肌重塑的机制, 防止和延墁心肌重塑的发晨, 从而

    降低心力衰竭的死亡率和住院率。

    本建议遵照循证 医学的原刚, 根据 国际上临床

    试验的结果 , 并参j } } { 最近 国际上的心力衰竭治疗指

    南 [ 美国A C T I O N . HF :慢性心力衰竭治疗的共识建

    议( 1 9 9 9 ) ; 欧洲心脏病学会心力衰竭工作组: 心力衰

    竭的治疗( 1 9 9 7, 2 C 0 1 ) ] 得现阶段最台理的心力衰竭

    治疗措施推荐应用于临床 实践。

    本建议 的心力衰竭也包括 L V E F已降低, 但 临

    床上无任何充血症状的“ 无症状性心力衰竭” , 亦即

    N Y H A心功能 I级的患者。

    本建议重点在于慢性收缩性心力衰竭的治疗,园为这一领域近 5年来进展迅速。急性心力衰竭、舒张性 力衰竭、 心力衰竭的外科手束或辅助装置

    等, 由于缺乏具有良好对j ! } { 的临床试验. 因而均未列

    入本建议的讨论之中。

    某些病因的心力衰竭, 如心脏瓣膜病 I 起的心

    力衰竭, 由于有其临床特殊性, 本建议强调了手束或

    介八治疗的重要性。静脉应用 c A MP依赖性正性肌

    力药, 国内应用较广泛, 而根据国际临柬试验结果。

    仅适用于十别情况. 因而亦另列了专题。心力衰竭

    并心律失常是一特殊的难题, 慢性心力衰竭患者的

    维普资讯 http://www.cqvip.com 8 中华心血昔痛杂志 2 0 O 2 年 1月第 3 0卷第 1 期 C h i n J C a r d i o l

    吸氧 、 运动妁概念 与阻往 不 同, 本建议 亦均作 了讨

    论 。

    心力囊蝎患者的临床评定

    一

    、 临床评估

    ( 一) 心脏病性质及程度判断

    收缩期心 力衰 竭的临床表 现为: ( 1 ) 左心 室增

    大、 左心室收缩末期容量增加及 L V E F ~ <4 0 %。( 2 )

    有基础心脏病曲病史、 症状及体征 ( 3 ) 有或元呼吸

    困难 、 乏力和液体潴 留( 水肿) 等症状。

    1 . 根据病史及体格检查, 提供各种心脏病的病

    目线索, 如冠心病、 心脏瓣膜病、 高血压、 心肌病和先

    天性心脏病。根据临床症状及体征判断左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。

    2 . 二维超声 l 。动 圈( 2 D E ) 及 多普勒超声检查:

    ( 1 ) 诊 断心包、 心肌或心脏瓣膜疾病。( 2 ) 定 量或定

    性房室内径 , 心脏几何形状 , 室壁厚度 , 室壁运动, 心

    包 、 瓣膜及血管结构, 瓣膜狭 窄定量、 关闭不全程度,测量 L V E F , 左室舒张末期客量( L V E D V ) 和 收缩束期

    容量( L V E S V) 。( 3 ) 区别舒张功能不全和 收缩功 能

    不全 , L V E F ≤4 0 %为左室收缩功 能不全。L V E F还

    能鉴别收缩功能币全或其他原 因引起的心 力衰竭。

    ( 4 ) L V E F及 L V E S V是判断收缩 功能和预后 的最有

    价值 的指标。左 室收缩束 期容 量 指教 ( L V E S V I =

    L V E S V / 体表面积) 达 4 5 m l / m 2的冠 心病 患者, 其死

    亡率增加 3倍。( 5 ) 为评价治疗效果提供客观指标。

    在左 室扩大 、 呈球形及 左室短径 巴大干长径的

    1 / 2时, 通过 M 型超声心动圈左室短径的测量, 用立

    方法计算左室容量及 L V E F显然有很大的局限性,尤其 当存在节段性 室壁运动异常 时, M型心脏超声

    测量会产生误 差, 故推 荐采用 2 D E的改 良 S i m p s o n

    法测量左室容量及 L V E F 。2 DE与造影或尸检比较。

    测量左室客量和 L V E F相 关较好 , 但准确数据 的采

    集取班干心室图像内膜的清晰度, 并要求有较好的

    重复性。在某些老龄、 肥胖和肺气肿患者, 获得满意

    的 2 D E图像 较为 困难 , 故 临床应用 受到一定 的限

    制。由于超声检查筒便、 价廉、 便于床旁检查及重复

    检查 ......

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