心房颤动的研究进展.ppt
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参见附件(251KB)。
概况
* 房颤是最常见的心律失常，与心血管发病率及病死率增加密切相关。
* 房颤发病率(Framingham Heart Study)：22年随访，累积发病率男性2.1%，女性为1.7%。30岁以上，20年内发生Af总机会为2%。
* 发病率随年龄增加而增加，每十年增加一倍。
* 70%发生在65~85岁之间。
* 估计美国有100~150万Af。
概况
* 即使在冠心病发病率较低的种族，60岁以上者房颤发病率也达1.3%。
* 65岁以上，Af>5%
* 即使在矫正了年龄和其他危险因子后，AF的发病率也在不断增加。
* AF者：
* 中风危险性增加3~5倍
* CHF危险性增加3倍
* 死亡危险性增加1.5~3倍
概况
* AF常常与心脏病有关，但约30%无基础心脏病。
* 心衰患者，AF使生存率降低，而维持窦律使生存率增加(CHF-STAT study)。
概况
* AF的发生与多处微折返、一处或多处快速兴奋灶有关。
* 一些心肌纤维可以从左心房一直延伸到肺静脉，并可以快速放电。
* 心房持续的心动过速可以导致心房机械和电学重构，心房不应期的缩短及对频率适应的不良，使得房颤易于复发。
* 在心房发生的这些变化并不均匀，与心房的负担有关。
概况
* 房颤的症状：变异很大，影响因素多。
* 心室率
* 心功能
* 伴用药物
* 个体感觉差异
* 快而不规则的心率以及房室顺序协同作用的丧失，既与心功能损伤有关，又与症状有关。
概况
* 主诉有：心慌、胸痛、劳力性呼吸困难、疲劳、头晕、很少有晕厥。
* 栓塞并发症或充血性心力衰竭恶化可能是AF的第一临床表现。
概况
* 3P分类法
概况
* Paroxysmal(发作性)：可以自行终止，通常在48小时内，可以反复发作。
* Persistent(稳定性)：通过化学或电转复可以恢复窦性心律。
* Permanent(永久性)：转复失败或医生认为成功率很低。
常规处理----初发性房颤
* 大约有50%的新近发生的AF，就诊时已经自动转复为窦性心律。
* 对心室率极快引起血流动力学不稳定者，应紧急转复。此类患者通常为预激综合症或有明显器质性心脏病，如瓣膜病、充血性心衰、急性缺血。
常规处理----急性心室率控制
* 大多数患者需要控制心室率以改善血流动力学状态和症状。
* 治疗的目标：静脉或口服房室结阻滞剂(维拉帕米、地尔硫卓、β受体阻断剂和地高辛)，使休息时心室率控制在80~90次/分以下。
* 有心衰时，应用利尿剂和血管扩张可以减轻肺充血，有助于降低心室率。
常规处理----急性心室率控制
* 地高辛(Digoxin)同时具有负性变时和正性肌力作用，故在心衰时为首选药物。
* 地高辛通过提高迷走神经张力作用于房室结，需要几个小时才起效；当副交感神经张力较低或交感神经张力较高时，往往无效。
常规处理----急性心室率控制
* 许多情况下，尤其在开胸手术后，选择β受体阻断剂或钙通道阻滞剂来降低心室率更好。
* 这类制剂共同的问题是在心力衰竭和低血压时要小心。
* 心衰及低血压
控制心室率的药物----钙通道阻滞剂
* 地尔硫卓(Diltiazem)
*静脉注射，首剂20mg 或0.25mg/kg ，2 分钟内，如有必要，15 分钟后再次静注25mg 或0.35mg/kg 。
*静滴维持量为5~10mg/h 。
*长期口服治疗：90~360mg/ 天。
*疗效好，耐受性好，与地高辛有协同作用，但不提高其浓度。
控制心室率的药物----钙通道阻滞剂
* 维拉帕米(Verapamil)
* 静脉注射，2~3分钟内5~10mg，必要时30分钟后再用5~10mg。
* 静脉维持：5μg/kg/min。
* 口服：每天120~360mg。
* 疗效好，可能发生低血压。
* 与地高辛有协同作用，且增加其血药浓度。
控制心室率的药物----β受体阻滞剂
* 美托洛尔(Metoprolol)
*静脉注射，每5 分钟5mg ， 总量15mg 。
*口服50~100mg ，Bid 。
*疗效好，术后病人效果好，心衰者慎用。
控制心室率的药物----β受体阻滞剂
* 阿替洛尔(Atenolol)
*静脉注射，5 分钟内5mg ，10 分钟内可重复。
*口服25~100mg ，qd 。
*疗效好，术后病人效果好，心衰者慎用。
控制心室率的药物----β受体阻滞剂
* Propranolol(普萘洛尔):
*静脉注射，每2 分钟1mg ， 总量1~5mg 。
*口服10~120mg ，tid 。
*疗效好，术后病人效果好，心衰者慎用。
控制心室率的药物----β受体阻滞剂
* 艾司洛尔(Esmolol)
*静脉注射，1 分钟内0.5mg/kg ， 必要时可重复。
*静脉维持：0.05mg/kg/min 。
*超短效，尤其适用于术后患者。
*注意低血压反应较常见。
控制心室率的药物----强心甙类
* 地高辛
*静脉注射，0.25~0.5mg ，24 小时总量1mg 。
*口服每天0.125~0.5mg。
*疗效低到中等。
*心衰时较好。
*需几小时后才有减慢房室结传导的作用。
控制心室率的药物----强心甙类
* 西地兰(Cedilanid) 静脉注射，每次0.2~0.6mg，不少于5分钟，必要时2~6小时再给0.2~0.4mg，总量1~1.2mg。
* 注射后10~30分钟起效，1~2小时达最大效应。
* 疗效低到中等。
* 心衰时较好。
常规处理----转复心律
* 24小时内，70~80%的初发AF可以转复为窦性心律。
* 如未能自动转复，应考虑药物或电转复。
* 48小时以内的非瓣膜病房颤，在应用肝素抗凝后转复很安全，发生血栓栓塞的危险很低。
* 但超过48小时的AF，或有高度栓塞危险的瓣膜病患者，建议先抗凝3 周。
常规处理----转复心律
*排除心房血栓，可肝素化并即刻转复。
* 如左心耳看不清楚，也要先抗凝3周。
* 无论哪种方法，转复后均应继续应用华发令3~4周以防转复后血栓形成。
* 在没有二尖瓣病变及充血性心力衰竭患者，应首先考虑药物转复。
常规处理----转复心律
* 48内的AF，口服或静脉应用抗心律失常药转复成功率为60~90%。但时间长的AF仅15~30%可以转复。
* 如果药物转复失败，仍然可以安全地进行电转复。
* AF伴预激者，也可选择电转复。
药物选择：
* 奎尼丁(Quinidine): 口服1.2~1.6g/天，分次用，转复率为40~84%，适合于肾功能衰竭者，但副作用多。
* 普罗帕酮(Propafenone):静脉注射，2mg/kg。口服，150~300mg，q8h。转复率45~87%，适合于无心脏病者或Ia类药物无效者。副作用包括致心律失常作用(proarrhythmia)，中等度的负性肌力作用，胃肠道反应等。
药物选择：
* 索他洛尔(Sotalol)：口服40~240mg，bid，转复率8~54%。适用于冠心病者、Ia类及Ic类药物无效者。注意：窦性心动过缓、房室传导阻滞、负性肌力作用、低血钾时易发生尖端扭转性室速，应避免用于心衰。
* 胺碘酮(Amiodarone):静注，5~7mg/kg，直到24小时总剂量1200~1500mg。口服，负荷量每天1200~1600mg，维持量100~400mg,qd。转复率37~73%，适合于慢性充血性心力衰竭、其他药物无效、肾衰。
稳定性AF
* 两大策略：
*恢复并维持窦律/ 控制心室率。
*防止血栓栓塞。
稳定性AF
* 长期控制心室率
* β受体阻断剂和 calcium channel blockers单独应用其中一种；
* 或与地高辛合用更有利于控制运动时心率。
* AF时最理想的心室率并不清楚。
* 休息时60~80bpm，活动时90~115bpm。
* Holter帮助判断心率控制效果。
稳定性AF
* 恢复及维持窦律
* 如果AF持续超过48小时，则药物复律效果差，通常需要电转复。
* 有些病人也许一次转复后不再发作。
* 但多数患者转复后，如果不应用抗心律失常药维持治疗，复发率很高。
* 不同的抗心律失常药效果相似，仅约50%的患者可以维持窦律(amiodarone可能例外)。
稳定性AF
* 恢复及维持窦律
* 应根据不同的临床情况，选择药物。
* 对于反复发作的持续性AF，并不清楚究竟什么样的患者适合反复进行转复。
* 对于心室率虽然较好控制，仍然有症状者，或者上一次转复后维持窦律时间较长者应该进行再次转复。
防止血栓栓塞
* 抗血栓治疗：所有慢性AF患者、有高度危险复发AF的窦律者。
* 研究提示，用华法令抗凝，可以使中风危险性降低44~81%。
* 血栓栓塞事件的危险因子包括：
* 年龄>65岁
* 中风或栓塞病史/一过性脑缺血
* 显著的瓣膜性心脏病
* 高血压或糖尿病史
* 左房>5cm、左室功能不全
* CHD及CHF
防止血栓栓塞
* 对"高危"患者，使INR(international normal ratio)保持在2~3的情况下，华发令是安全的。
* 单用阿司匹林(Aspirin)治疗作用不如华发令好(20~25%v.s 65~70%)。
* 如果没有危险因素，或应用华发令抗凝不安全，则应选用阿司匹林(75mg/d无效)。
5个随机试验
发作性AF----如何处理？
* 对于可自行终止的反复发作的AF，抗心律失常药虽然可以明显减少发作，但仍有不少患者持续存在症状性心律失常。
* 抑制症状性AF并不能消灭心律失常。很多患者仍然有无症状的AF发作，增加了栓塞的危险。
发作性AF----如何处理？
* 由迷走神经触发的AF亚组：地高辛或β受体阻断剂反而可加重心律失常，此时，选用disopyramide(丙吡胺)或flecainide(氟卡胺)也许部分有效。
* 由交感神经触发的AF亚组：β受体阻断剂、普罗帕酮或索他洛尔可能有效。
发作性AF----如何处理？
* Ia和Ic类药物可用于无明确分型的AF或无明确器质性心脏病者。
* 胺碘酮一般用于有明显心脏病者；或用于其他药物无效者。
处理AF的新方法
* 手术
*走廊术(corridor operation )
*左房分离术(left atrial isolation technique )
*迷宫术(maze operation )
处理AF的新方法
* 心房起搏
*心房按需
*右房双部位起搏
*双心房起搏
处理AF的新方法
* 经静脉心房除颤(TADF)
* 植入心房除颤器(IAD)
* 导管消融(Catheter Ablation)......（后略) ......
概况
* 房颤是最常见的心律失常，与心血管发病率及病死率增加密切相关。
* 房颤发病率(Framingham Heart Study)：22年随访，累积发病率男性2.1%，女性为1.7%。30岁以上，20年内发生Af总机会为2%。
* 发病率随年龄增加而增加，每十年增加一倍。
* 70%发生在65~85岁之间。
* 估计美国有100~150万Af。
概况
* 即使在冠心病发病率较低的种族，60岁以上者房颤发病率也达1.3%。
* 65岁以上，Af>5%
* 即使在矫正了年龄和其他危险因子后，AF的发病率也在不断增加。
* AF者：
* 中风危险性增加3~5倍
* CHF危险性增加3倍
* 死亡危险性增加1.5~3倍
概况
* AF常常与心脏病有关，但约30%无基础心脏病。
* 心衰患者，AF使生存率降低，而维持窦律使生存率增加(CHF-STAT study)。
概况
* AF的发生与多处微折返、一处或多处快速兴奋灶有关。
* 一些心肌纤维可以从左心房一直延伸到肺静脉，并可以快速放电。
* 心房持续的心动过速可以导致心房机械和电学重构，心房不应期的缩短及对频率适应的不良，使得房颤易于复发。
* 在心房发生的这些变化并不均匀，与心房的负担有关。
概况
* 房颤的症状：变异很大，影响因素多。
* 心室率
* 心功能
* 伴用药物
* 个体感觉差异
* 快而不规则的心率以及房室顺序协同作用的丧失，既与心功能损伤有关，又与症状有关。
概况
* 主诉有：心慌、胸痛、劳力性呼吸困难、疲劳、头晕、很少有晕厥。
* 栓塞并发症或充血性心力衰竭恶化可能是AF的第一临床表现。
概况
* 3P分类法
概况
* Paroxysmal(发作性)：可以自行终止，通常在48小时内，可以反复发作。
* Persistent(稳定性)：通过化学或电转复可以恢复窦性心律。
* Permanent(永久性)：转复失败或医生认为成功率很低。
常规处理----初发性房颤
* 大约有50%的新近发生的AF，就诊时已经自动转复为窦性心律。
* 对心室率极快引起血流动力学不稳定者，应紧急转复。此类患者通常为预激综合症或有明显器质性心脏病，如瓣膜病、充血性心衰、急性缺血。
常规处理----急性心室率控制
* 大多数患者需要控制心室率以改善血流动力学状态和症状。
* 治疗的目标：静脉或口服房室结阻滞剂(维拉帕米、地尔硫卓、β受体阻断剂和地高辛)，使休息时心室率控制在80~90次/分以下。
* 有心衰时，应用利尿剂和血管扩张可以减轻肺充血，有助于降低心室率。
常规处理----急性心室率控制
* 地高辛(Digoxin)同时具有负性变时和正性肌力作用，故在心衰时为首选药物。
* 地高辛通过提高迷走神经张力作用于房室结，需要几个小时才起效；当副交感神经张力较低或交感神经张力较高时，往往无效。
常规处理----急性心室率控制
* 许多情况下，尤其在开胸手术后，选择β受体阻断剂或钙通道阻滞剂来降低心室率更好。
* 这类制剂共同的问题是在心力衰竭和低血压时要小心。
* 心衰及低血压
控制心室率的药物----钙通道阻滞剂
* 地尔硫卓(Diltiazem)
*静脉注射，首剂20mg 或0.25mg/kg ，2 分钟内，如有必要，15 分钟后再次静注25mg 或0.35mg/kg 。
*静滴维持量为5~10mg/h 。
*长期口服治疗：90~360mg/ 天。
*疗效好，耐受性好，与地高辛有协同作用，但不提高其浓度。
控制心室率的药物----钙通道阻滞剂
* 维拉帕米(Verapamil)
* 静脉注射，2~3分钟内5~10mg，必要时30分钟后再用5~10mg。
* 静脉维持：5μg/kg/min。
* 口服：每天120~360mg。
* 疗效好，可能发生低血压。
* 与地高辛有协同作用，且增加其血药浓度。
控制心室率的药物----β受体阻滞剂
* 美托洛尔(Metoprolol)
*静脉注射，每5 分钟5mg ， 总量15mg 。
*口服50~100mg ，Bid 。
*疗效好，术后病人效果好，心衰者慎用。
控制心室率的药物----β受体阻滞剂
* 阿替洛尔(Atenolol)
*静脉注射，5 分钟内5mg ，10 分钟内可重复。
*口服25~100mg ，qd 。
*疗效好，术后病人效果好，心衰者慎用。
控制心室率的药物----β受体阻滞剂
* Propranolol(普萘洛尔):
*静脉注射，每2 分钟1mg ， 总量1~5mg 。
*口服10~120mg ，tid 。
*疗效好，术后病人效果好，心衰者慎用。
控制心室率的药物----β受体阻滞剂
* 艾司洛尔(Esmolol)
*静脉注射，1 分钟内0.5mg/kg ， 必要时可重复。
*静脉维持：0.05mg/kg/min 。
*超短效，尤其适用于术后患者。
*注意低血压反应较常见。
控制心室率的药物----强心甙类
* 地高辛
*静脉注射，0.25~0.5mg ，24 小时总量1mg 。
*口服每天0.125~0.5mg。
*疗效低到中等。
*心衰时较好。
*需几小时后才有减慢房室结传导的作用。
控制心室率的药物----强心甙类
* 西地兰(Cedilanid) 静脉注射，每次0.2~0.6mg，不少于5分钟，必要时2~6小时再给0.2~0.4mg，总量1~1.2mg。
* 注射后10~30分钟起效，1~2小时达最大效应。
* 疗效低到中等。
* 心衰时较好。
常规处理----转复心律
* 24小时内，70~80%的初发AF可以转复为窦性心律。
* 如未能自动转复，应考虑药物或电转复。
* 48小时以内的非瓣膜病房颤，在应用肝素抗凝后转复很安全，发生血栓栓塞的危险很低。
* 但超过48小时的AF，或有高度栓塞危险的瓣膜病患者，建议先抗凝3 周。
常规处理----转复心律
*排除心房血栓，可肝素化并即刻转复。
* 如左心耳看不清楚，也要先抗凝3周。
* 无论哪种方法，转复后均应继续应用华发令3~4周以防转复后血栓形成。
* 在没有二尖瓣病变及充血性心力衰竭患者，应首先考虑药物转复。
常规处理----转复心律
* 48内的AF，口服或静脉应用抗心律失常药转复成功率为60~90%。但时间长的AF仅15~30%可以转复。
* 如果药物转复失败，仍然可以安全地进行电转复。
* AF伴预激者，也可选择电转复。
药物选择：
* 奎尼丁(Quinidine): 口服1.2~1.6g/天，分次用，转复率为40~84%，适合于肾功能衰竭者，但副作用多。
* 普罗帕酮(Propafenone):静脉注射，2mg/kg。口服，150~300mg，q8h。转复率45~87%，适合于无心脏病者或Ia类药物无效者。副作用包括致心律失常作用(proarrhythmia)，中等度的负性肌力作用，胃肠道反应等。
药物选择：
* 索他洛尔(Sotalol)：口服40~240mg，bid，转复率8~54%。适用于冠心病者、Ia类及Ic类药物无效者。注意：窦性心动过缓、房室传导阻滞、负性肌力作用、低血钾时易发生尖端扭转性室速，应避免用于心衰。
* 胺碘酮(Amiodarone):静注，5~7mg/kg，直到24小时总剂量1200~1500mg。口服，负荷量每天1200~1600mg，维持量100~400mg,qd。转复率37~73%，适合于慢性充血性心力衰竭、其他药物无效、肾衰。
稳定性AF
* 两大策略：
*恢复并维持窦律/ 控制心室率。
*防止血栓栓塞。
稳定性AF
* 长期控制心室率
* β受体阻断剂和 calcium channel blockers单独应用其中一种；
* 或与地高辛合用更有利于控制运动时心率。
* AF时最理想的心室率并不清楚。
* 休息时60~80bpm，活动时90~115bpm。
* Holter帮助判断心率控制效果。
稳定性AF
* 恢复及维持窦律
* 如果AF持续超过48小时，则药物复律效果差，通常需要电转复。
* 有些病人也许一次转复后不再发作。
* 但多数患者转复后，如果不应用抗心律失常药维持治疗，复发率很高。
* 不同的抗心律失常药效果相似，仅约50%的患者可以维持窦律(amiodarone可能例外)。
稳定性AF
* 恢复及维持窦律
* 应根据不同的临床情况，选择药物。
* 对于反复发作的持续性AF，并不清楚究竟什么样的患者适合反复进行转复。
* 对于心室率虽然较好控制，仍然有症状者，或者上一次转复后维持窦律时间较长者应该进行再次转复。
防止血栓栓塞
* 抗血栓治疗：所有慢性AF患者、有高度危险复发AF的窦律者。
* 研究提示，用华法令抗凝，可以使中风危险性降低44~81%。
* 血栓栓塞事件的危险因子包括：
* 年龄>65岁
* 中风或栓塞病史/一过性脑缺血
* 显著的瓣膜性心脏病
* 高血压或糖尿病史
* 左房>5cm、左室功能不全
* CHD及CHF
防止血栓栓塞
* 对"高危"患者，使INR(international normal ratio)保持在2~3的情况下，华发令是安全的。
* 单用阿司匹林(Aspirin)治疗作用不如华发令好(20~25%v.s 65~70%)。
* 如果没有危险因素，或应用华发令抗凝不安全，则应选用阿司匹林(75mg/d无效)。
5个随机试验
发作性AF----如何处理？
* 对于可自行终止的反复发作的AF，抗心律失常药虽然可以明显减少发作，但仍有不少患者持续存在症状性心律失常。
* 抑制症状性AF并不能消灭心律失常。很多患者仍然有无症状的AF发作，增加了栓塞的危险。
发作性AF----如何处理？
* 由迷走神经触发的AF亚组：地高辛或β受体阻断剂反而可加重心律失常，此时，选用disopyramide(丙吡胺)或flecainide(氟卡胺)也许部分有效。
* 由交感神经触发的AF亚组：β受体阻断剂、普罗帕酮或索他洛尔可能有效。
发作性AF----如何处理？
* Ia和Ic类药物可用于无明确分型的AF或无明确器质性心脏病者。
* 胺碘酮一般用于有明显心脏病者；或用于其他药物无效者。
处理AF的新方法
* 手术
*走廊术(corridor operation )
*左房分离术(left atrial isolation technique )
*迷宫术(maze operation )
处理AF的新方法
* 心房起搏
*心房按需
*右房双部位起搏
*双心房起搏
处理AF的新方法
* 经静脉心房除颤(TADF)
* 植入心房除颤器(IAD)
* 导管消融(Catheter Ablation)......（后略) ......
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