关节松动术.rtf
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关节松动术
关节松动术(joint mobilization)或称关节松动手法，可归于推拿术的范围，在临术上多用于治疗脊柱小关节紊乱、椎间盘突出症、四肢关节的疼和僵直，它类似于中医的推拿，但在理讼体系及临床应用中有一定的区别。
一、 基本概念
关节松动术是指治疗师在病人关节可动范围(range of motion)内过错成的一种手法技术，在关节运动学上属于被动运动(passive movement)。其操作速度比椎拿术要慢，在应用时常利用关节的生理运动和附属运动。
1、生理运动 关节的生理运动(physiologic movement)是指关节在生理范围内完成的运动，如关节的屈、伸，内收、外展、旋转等。可由病人自己主动完成，也可由他人(如治疗师)被动完成。
2、附属运动 关节的附属运动(accessory movement)是指关节在其自身及其周围组织允许范围内(即解剖范围内)完成的运动，超过这个范围的运动，易造成损伤。关节的附属运动是维持关节正常活动不可缺少的一种运动，一般不能由病人主动完成，但在他人或其他肢体的帮助下可被动完成，如一个人不能主动使自己的关节发生分离，不能使髌骨发生侧方移位，但借助自己手的帮助或他人的帮助即可完成上述动动关节的附加税动运包括滚动、滑动、分离、挤压、旋转等。
二、 手法分级
关节松动术的分级标准是以操作者施加作用力的轻重及所引起关节的活动范围而定，具有一定的客观性。手法分级多采用Maitland的四级法和Kaltenborn的三级法。
Maitland根据关节的可动范围和操作者应用手法的幅度大小，将其分为四级。Ⅰ级：操作者在病人关节活动的起始端小范围、节律性地来回松动关节，每次均回到关节活动的起始端。Ⅱ级：操作者在病人关节活动以许范围内，大范围、节律性地来回松花江动，但每次均无不接触到关节活动的终未端，也不返回到关节活动的起始端。Ⅲ级：操作者在病人关节活动范围内，大范围、节律性地来回松松动关节，每次均接触到关节活动的终未端，并能感觉到关节周围组织的紧张。Ⅳ级：操作者在病人关节活动的终未端，小范围、节律性地来回松动关节，每次均接触到关节周围软组织的抵抗。
Kaltenborn根据关节受到外力牵引时两关面的分离及其周围软组织受到牵拉的程度，将牵引手法分三级。Ⅰ级：牵引力量可使两关节面分开，但关节囊及其周围的软组织没受受到牵拉，仍保持原有的状态，Ⅱ级：牵引力稍大、两关节面不仅分开，而且关节囊受到牵引而紧张，但其他周围软组织仍保持原状态。Ⅲ级：牵引力量很大，两关节面分开，关节囊及关节周围软组织均受到牵拉现时紧张，有一种抵抗感。
三、 治疗机理
1、生理效应 关节松动手法的生理效应的主要是通过关节的力学作用和神经作用来达到的。力学作用表现在关节松动可促进关节腔内液体的流动，增加关节软骨和软骨盘无血2、管区的营养；当关节因疼痛或肿胀不能进行全范围的活动时，关节松动可缓解疼痛，防止因活动减少引起的关工退变。关节的神经作用表现在松动可抑制脊髓和脑干致痛物质的释放，提高痛阈。
2、保持关节的伸展性 关节不活动可以引起组织的纤维增生，关节内粘连，肌腱、韧带和关节囊挛缩。关节松动术可直接牵拉关节及期周围的软组织，因此可保持其伸展性，改善关节的活动范围。
3、增加本体反馈 本体感受器位于关节、关节囊和肌腱内，传入神将关节感受器接受到的冲动传入到中枢神经，增加关节的位置觉和运动觉。关节松动手法可提供下列感觉信息：○1关节的静止位置和运动速度及其变化。○2关节运动的方向。○3肌肉张力及其变化。
四、 腰椎松动术
腰椎可进行前屈、后伸、侧屈和彷转等生运动，在垂直按压棘突、侧方推棘突、垂直按压横突时可出现附属运动。
1、 垂直按压束突(图10-1)作用：增加腰椎屈、伸活动范围。病人体位：支枕俯卧位，腹意味垫一枕头，上肢放在体侧或垂于治疗床两侧，头转向一侧。治疗师位置：面向病人站于其患侧，双行叠起，下方掌根放于病人腰椎上，五指稍屈曲，上方手放于下方手腕部。松动手法：双手固定，上射前倾，借助上肢力量将棘突垂直向腹侧按压。
2、 侧方推棘突(图10-2)作用：增加腰椎旋转。病人体位：去枕俯卧位，上肢放在体侧或垂于治疗订两侧，头转向一侧。治疗师位置：面向病人站于左患侧，双手拇指分别放在相邻棘突一侧，指腹接触棘突，其余四指自然分开放在病人腰部。松动手法：双手固定，上射前倾，借助上肢力量将棘突向对侧推动。
3、 垂直按压横突(图10-3)作用：增加腰椎侧屈及旋转活动。病人体位：运枕俯卧位，上肢放在体侧或垂于治疗疗床两侧，头转向一侧。治疗师位置：面向病人站于其患侧，双手拇指放在似松动腰椎的一侧横突上，指背相接触或拇指重叠。松动手法：双手固定，上体前倾，借助上肢力量将横突向腹侧推动。如疼痛明显，拇指移向横突尖部，如僵直明显，拇指移向横突根部。
4、 旋转摆动作用：增加腰椎旋转运动。病人体位：健侧卧西半球，患侧在上，下肢屈髋、屈膝。屈髋度数根据松动的腰椎节段而定，节段越偏上，屈髋度数小，下腰椎节段，屈髋度数越大。治疗师位置：站于病人身后，一手放于病人髂嵴上，一手放于其肩部。松动手法：放在髋嵴上的手和肩内侧的另一手同时反方向来回用力摆动，如果是下段腰椎病变，可让病人将上方下肢垂于治疗床沿一侧，借助下肢的重力，增加摆动幅度。此方法类似中医手法的斜扳法。
腰骶关节作用：增加腰骶关节屈伸度。病人体位：俯卧位，腹部垫一枕头，头转向一侧，上肢垂于治疗床沿，下肢伸直。治疗师位置：站于病人身体一侧，当进行前屈摆动时，面向其足部，内侧手掌根放在骶骨上端，手指向足(图10-4)。当进行后伸摆动时，面向其头侧，内侧手掌根放在骶骨下端，手指向头侧(图10-5)。松动手法：内侧手固定，借助上肢力量将骶骨向前并向下(或上)推动。
关节松动术简介：
关节松动术是指治疗者用手法使组成关节的骨端能在关节囊和韧带等软组织的弹性所限范围内发生移动的操作技术。可以促进关节液的流动，改善软骨和软骨盘无血管区的营养，环节疼痛，防止关节退变。抑制脊髓和脑干致痛物质的释放，提高痛阈，保持软组织的伸展性，增加本题感觉反馈。
适用症：肩周炎、颈椎病、关节僵直、肌肉紧张及痉挛、进行性关节活动降低、进行性关节活动受限、功能性关节制动。
第七节 关节松动技术(Joint mobilization)
关节松动技术基础
一、基本概念
关节松动技术是治疗者在关节活动可动范围内完成的一种针对性很强的手法操作技术，属被动运动范畴，其操作速度比推拿速度慢，在应用时常选择关节的生理运动和附属运动作为治疗手段。
1.关节的生理运动
指关节在生理范围内完成的运动，可以主动完成，也可以被动完成。
2.关节的附属运动
凑巧在自身及其周围组织允许的范围内完成的运动，叫附属运动，是维持关节正常活动不可缺少的一种运动。一般不能主动完成，需要其它人或对侧肢体帮助才能完成，如关节分离，髌骨的侧方移动等。
任何一个关节都存在着附属运动，当关节因疼痛，僵硬而限制活动时，其生理及附属运动均受到限制。在生理运动恢复后如果关节仍有疼痛或僵硬，可能附属运动尚未完全恢复正常。
通常在改善生理运动之前，先改善附属运动，而附属运动的改善，又可以促进生理运动的改善。
二、基本方法
1.摆动
骨的杠杆样的运动叫～，即生理运动，摆动时要固定关节近端，关节远端做往返运动。摆动必须在ROM>60%(正常时)才可应用。例如，肩关节前屈的摆动手法，至少要在肩前屈达到100°时才应用(180°、60%≈100°)，如果没有达到这一范围应先用附属运动手法来改善。
2.滚动
当一块骨在另一块骨表面发生滚动时，两块骨的表面形状必然不一致，接触点同时变化，所发生的运动为成角运动，其滚动的方向总是朝向成角骨运动的方向，常伴随着关节的滑动和旋转。
3.滑动
当一块骨在另一块骨上滑动，如为单纯滑动，两骨表面形状必须一致，或是平面，或是曲面(两骨面的凹凸程度必须相等)。滑动时，一侧骨表面的同一个点接触对侧骨表面的不同点。滑动方向取决于运动骨关节面的凹凸形状(凸出-滑动方向与成骨角运动方向相反；凹陷-骨动方向与成骨角运动方向相同)
关节表面形状越接近-滑动就越多，关节表面形状越不一致-滚动就越多。临床应用时，由于滑动可以缓解疼痛，合并牵拉可以松解关节囊，使关节放松，改善关节活动范围，因此应用较多。
4.旋转
旋转是指移动在静止骨表面绕旋转轴转动，旋转时，移动表面的同一点作园周运动。
旋转常与滑动，滚动同时发生，很少单独作用。
5.分离和牵拉
分离和牵拉称为牵引。
分离：当外力作用使构成关节两骨表面呈直角相互分开时称分离或关节内牵引。
牵拉：当外力作用于骨长轴使关节远端移位时，称~或长轴牵引。
区别
分离-外力与关节面垂直，两关节必须分开。
牵拉-外力与骨长轴平行，关节向可以不分开。
三、手法分级：
1.Matland分级标准
Ⅰ级-治疗者在病人关节活动的起始端，小范围，节律性地来回松动关节。
Ⅱ级-治疗者在病人关节活动允许的活动范围内，大范围，节律性来回松动关节，但不接触关节活动起始和终末端。
Ⅲ级-治疗者在病人关节活动允许的活动范围内，大范围，节律性来回松动关节，每次均接触到关节活动的终末端，并能感到关节周围软组织的紧张。
Ⅳ-治疗者在病人关节的终末端，小范围、节律性地来回松动关节，每次接触到关节活动的终末端，并能感觉到关节周围软组织的紧张。
2.手法应用选择
ⅠⅡ级-疼痛 Ⅲ-疼痛+关节僵硬Ⅳ-粘连，挛缩，手法分级可用于关节的附属运动和生理运动。附属运动-Ⅰ-Ⅳ均可用。生理运动-ROM>正常60%才可应用，多用Ⅲ-Ⅳ级，极少用Ⅰ级。分级范围关节活动范围的大小变化。
四、治疗作用和临床应用。
1.治疗作用
(1)生理效应：力学+神经作用。
力学作用：促进关节液流动，增加关节软骨和软骨盘无血管的营养，缓解疼痛，防止关节退变。神经作用：抑制脊髓和脑干致痛相应的释放，提高痛阈。
(2)保持组织的伸展性。
关节松动术，特别是Ⅲ、Ⅳ级-直接牵拉了关节周围的软组织→可保持或增加伸展性，改善ROM。
(3)增加本体反馈
关节松动以提供下列感觉信息：关节静止位置和运动速度及变化，关节的运动方向，肌肉张力及变化。
2.临床应用
(1)适应证：任何力学因素(非神经性)引起的关节功能障碍。
包括：a.疼痛，肌肉紧张及痉挛，b.可逆性ROM↓，c.进行性关节活动受限，d.功能性关节制动。对于后两者主要是维持现有ROM。
(2)禁忌证：ROM过度，关节肿胀、炎症、肿瘤及未愈合骨折。
五、操作程序
1.病人体位：舒适、放松、无痛的体位。
2.治疗者的位置：治疗应靠近治疗的关节，一手固定关节的一端，一手松动另一端。
3.治疗前评估：找出存在的问题(疼痛、僵硬及其程度)。
4.手法应用
(1)手法操作的运动方向：可以垂直或平行于治疗平面。治疗平面是指垂直于关节面中点旋转轴线的平面。分离-垂直于治疗平面；滑动和长轴牵引-平行于治疗平面。
(2)手法操作程度，应达到关节活动受限处。疼痛-达痛点，不超过痛点。僵硬-应超过僵硬点。手法平衡，有节奏，持续30秒～1分钟。
(3)治疗反应：轻微疼痛-正常反应。24小时仍不减轻，甚至增加说明治疗强度过大或持续时间过长。
上肢关节松动术
一、肩部关节
构成：盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节、肩胛胸壁关节。
生理运动：肩关节的前屈、后伸、内收、外展、旋转。
附属运动：分离、长轴牵引、挤压，前后向滑动等。
1.盂肱关节：
①分离牵引一般松动，缓解疼痛。
②长轴牵引
③向头侧滑动
④前屈向足侧滑动-增加肩前屈活动范围。
⑤外展向足侧滑动-增加肩外展活动范围。
⑥前后向滑动-增加肩前屈和内旋活动范围。
⑦后前向滑动-增加肩后伸和外旋活动范围。
⑧外展摆动-外展>90°时进一步增加外展活动范围。
⑨侧方滑动 增加肩水平内收活动范围。
⑩水平内收摆动。
⑾后前向转动 增加肩内旋活动范围。
⑿内旋摆动
⒀外旋摆动-增加肩外旋活动范围
2.胸锁关节
①前后向滑动-增加锁骨回缩。
②上下滑动-增加锁骨上下活动范围。
3.肩锁关节
后前向滑动-增加肩胛骨活动范围。
二、肘关节
构成：肱骨关节、肱桡关节、桡尺关节近端。
生理活动：屈、伸、旋前、旋后。
附属运动：分离牵引、长轴牵引、前后向滑动、后前向滑动、侧方滑动。
1.肱尺关节
①分离牵引增加屈肘活动范围。
②长轴牵引
③测方滑动-增加肱尺关节的侧方活动。
④屈肘摆动-增加屈肘活动范围。
⑤伸肘摆动-增加伸肘活动范围。
2.肱桡关节
①分离牵引增加肱桡关节的活动范围，增加屈肘和伸肘。
②长轴牵引
③侧方摆动-增加伸肘活动范围。
3.桡尺近端关节
①长轴牵引-一般松动。
②前后向滑动-增加前臂前活动范围。
③后前向滑动-增加前臂旋后活动范围。
④前臂转动-增加前臂旋转活动范围。
三、腕关节：
构成：桡尺远端，桡腕关节，腕骨间关节。
生理运动-屈腕、伸腕、外展、内收、旋转
附属运动-分离牵引、前后向滑动、后前向滑动、侧方滑动。......（后略) ......
关节松动术
关节松动术(joint mobilization)或称关节松动手法，可归于推拿术的范围，在临术上多用于治疗脊柱小关节紊乱、椎间盘突出症、四肢关节的疼和僵直，它类似于中医的推拿，但在理讼体系及临床应用中有一定的区别。
一、 基本概念
关节松动术是指治疗师在病人关节可动范围(range of motion)内过错成的一种手法技术，在关节运动学上属于被动运动(passive movement)。其操作速度比椎拿术要慢，在应用时常利用关节的生理运动和附属运动。
1、生理运动 关节的生理运动(physiologic movement)是指关节在生理范围内完成的运动，如关节的屈、伸，内收、外展、旋转等。可由病人自己主动完成，也可由他人(如治疗师)被动完成。
2、附属运动 关节的附属运动(accessory movement)是指关节在其自身及其周围组织允许范围内(即解剖范围内)完成的运动，超过这个范围的运动，易造成损伤。关节的附属运动是维持关节正常活动不可缺少的一种运动，一般不能由病人主动完成，但在他人或其他肢体的帮助下可被动完成，如一个人不能主动使自己的关节发生分离，不能使髌骨发生侧方移位，但借助自己手的帮助或他人的帮助即可完成上述动动关节的附加税动运包括滚动、滑动、分离、挤压、旋转等。
二、 手法分级
关节松动术的分级标准是以操作者施加作用力的轻重及所引起关节的活动范围而定，具有一定的客观性。手法分级多采用Maitland的四级法和Kaltenborn的三级法。
Maitland根据关节的可动范围和操作者应用手法的幅度大小，将其分为四级。Ⅰ级：操作者在病人关节活动的起始端小范围、节律性地来回松动关节，每次均回到关节活动的起始端。Ⅱ级：操作者在病人关节活动以许范围内，大范围、节律性地来回松花江动，但每次均无不接触到关节活动的终未端，也不返回到关节活动的起始端。Ⅲ级：操作者在病人关节活动范围内，大范围、节律性地来回松松动关节，每次均接触到关节活动的终未端，并能感觉到关节周围组织的紧张。Ⅳ级：操作者在病人关节活动的终未端，小范围、节律性地来回松动关节，每次均接触到关节周围软组织的抵抗。
Kaltenborn根据关节受到外力牵引时两关面的分离及其周围软组织受到牵拉的程度，将牵引手法分三级。Ⅰ级：牵引力量可使两关节面分开，但关节囊及其周围的软组织没受受到牵拉，仍保持原有的状态，Ⅱ级：牵引力稍大、两关节面不仅分开，而且关节囊受到牵引而紧张，但其他周围软组织仍保持原状态。Ⅲ级：牵引力量很大，两关节面分开，关节囊及关节周围软组织均受到牵拉现时紧张，有一种抵抗感。
三、 治疗机理
1、生理效应 关节松动手法的生理效应的主要是通过关节的力学作用和神经作用来达到的。力学作用表现在关节松动可促进关节腔内液体的流动，增加关节软骨和软骨盘无血2、管区的营养；当关节因疼痛或肿胀不能进行全范围的活动时，关节松动可缓解疼痛，防止因活动减少引起的关工退变。关节的神经作用表现在松动可抑制脊髓和脑干致痛物质的释放，提高痛阈。
2、保持关节的伸展性 关节不活动可以引起组织的纤维增生，关节内粘连，肌腱、韧带和关节囊挛缩。关节松动术可直接牵拉关节及期周围的软组织，因此可保持其伸展性，改善关节的活动范围。
3、增加本体反馈 本体感受器位于关节、关节囊和肌腱内，传入神将关节感受器接受到的冲动传入到中枢神经，增加关节的位置觉和运动觉。关节松动手法可提供下列感觉信息：○1关节的静止位置和运动速度及其变化。○2关节运动的方向。○3肌肉张力及其变化。
四、 腰椎松动术
腰椎可进行前屈、后伸、侧屈和彷转等生运动，在垂直按压棘突、侧方推棘突、垂直按压横突时可出现附属运动。
1、 垂直按压束突(图10-1)作用：增加腰椎屈、伸活动范围。病人体位：支枕俯卧位，腹意味垫一枕头，上肢放在体侧或垂于治疗床两侧，头转向一侧。治疗师位置：面向病人站于其患侧，双行叠起，下方掌根放于病人腰椎上，五指稍屈曲，上方手放于下方手腕部。松动手法：双手固定，上射前倾，借助上肢力量将棘突垂直向腹侧按压。
2、 侧方推棘突(图10-2)作用：增加腰椎旋转。病人体位：去枕俯卧位，上肢放在体侧或垂于治疗订两侧，头转向一侧。治疗师位置：面向病人站于左患侧，双手拇指分别放在相邻棘突一侧，指腹接触棘突，其余四指自然分开放在病人腰部。松动手法：双手固定，上射前倾，借助上肢力量将棘突向对侧推动。
3、 垂直按压横突(图10-3)作用：增加腰椎侧屈及旋转活动。病人体位：运枕俯卧位，上肢放在体侧或垂于治疗疗床两侧，头转向一侧。治疗师位置：面向病人站于其患侧，双手拇指放在似松动腰椎的一侧横突上，指背相接触或拇指重叠。松动手法：双手固定，上体前倾，借助上肢力量将横突向腹侧推动。如疼痛明显，拇指移向横突尖部，如僵直明显，拇指移向横突根部。
4、 旋转摆动作用：增加腰椎旋转运动。病人体位：健侧卧西半球，患侧在上，下肢屈髋、屈膝。屈髋度数根据松动的腰椎节段而定，节段越偏上，屈髋度数小，下腰椎节段，屈髋度数越大。治疗师位置：站于病人身后，一手放于病人髂嵴上，一手放于其肩部。松动手法：放在髋嵴上的手和肩内侧的另一手同时反方向来回用力摆动，如果是下段腰椎病变，可让病人将上方下肢垂于治疗床沿一侧，借助下肢的重力，增加摆动幅度。此方法类似中医手法的斜扳法。
腰骶关节作用：增加腰骶关节屈伸度。病人体位：俯卧位，腹部垫一枕头，头转向一侧，上肢垂于治疗床沿，下肢伸直。治疗师位置：站于病人身体一侧，当进行前屈摆动时，面向其足部，内侧手掌根放在骶骨上端，手指向足(图10-4)。当进行后伸摆动时，面向其头侧，内侧手掌根放在骶骨下端，手指向头侧(图10-5)。松动手法：内侧手固定，借助上肢力量将骶骨向前并向下(或上)推动。
关节松动术简介：
关节松动术是指治疗者用手法使组成关节的骨端能在关节囊和韧带等软组织的弹性所限范围内发生移动的操作技术。可以促进关节液的流动，改善软骨和软骨盘无血管区的营养，环节疼痛，防止关节退变。抑制脊髓和脑干致痛物质的释放，提高痛阈，保持软组织的伸展性，增加本题感觉反馈。
适用症：肩周炎、颈椎病、关节僵直、肌肉紧张及痉挛、进行性关节活动降低、进行性关节活动受限、功能性关节制动。
第七节 关节松动技术(Joint mobilization)
关节松动技术基础
一、基本概念
关节松动技术是治疗者在关节活动可动范围内完成的一种针对性很强的手法操作技术，属被动运动范畴，其操作速度比推拿速度慢，在应用时常选择关节的生理运动和附属运动作为治疗手段。
1.关节的生理运动
指关节在生理范围内完成的运动，可以主动完成，也可以被动完成。
2.关节的附属运动
凑巧在自身及其周围组织允许的范围内完成的运动，叫附属运动，是维持关节正常活动不可缺少的一种运动。一般不能主动完成，需要其它人或对侧肢体帮助才能完成，如关节分离，髌骨的侧方移动等。
任何一个关节都存在着附属运动，当关节因疼痛，僵硬而限制活动时，其生理及附属运动均受到限制。在生理运动恢复后如果关节仍有疼痛或僵硬，可能附属运动尚未完全恢复正常。
通常在改善生理运动之前，先改善附属运动，而附属运动的改善，又可以促进生理运动的改善。
二、基本方法
1.摆动
骨的杠杆样的运动叫～，即生理运动，摆动时要固定关节近端，关节远端做往返运动。摆动必须在ROM>60%(正常时)才可应用。例如，肩关节前屈的摆动手法，至少要在肩前屈达到100°时才应用(180°、60%≈100°)，如果没有达到这一范围应先用附属运动手法来改善。
2.滚动
当一块骨在另一块骨表面发生滚动时，两块骨的表面形状必然不一致，接触点同时变化，所发生的运动为成角运动，其滚动的方向总是朝向成角骨运动的方向，常伴随着关节的滑动和旋转。
3.滑动
当一块骨在另一块骨上滑动，如为单纯滑动，两骨表面形状必须一致，或是平面，或是曲面(两骨面的凹凸程度必须相等)。滑动时，一侧骨表面的同一个点接触对侧骨表面的不同点。滑动方向取决于运动骨关节面的凹凸形状(凸出-滑动方向与成骨角运动方向相反；凹陷-骨动方向与成骨角运动方向相同)
关节表面形状越接近-滑动就越多，关节表面形状越不一致-滚动就越多。临床应用时，由于滑动可以缓解疼痛，合并牵拉可以松解关节囊，使关节放松，改善关节活动范围，因此应用较多。
4.旋转
旋转是指移动在静止骨表面绕旋转轴转动，旋转时，移动表面的同一点作园周运动。
旋转常与滑动，滚动同时发生，很少单独作用。
5.分离和牵拉
分离和牵拉称为牵引。
分离：当外力作用使构成关节两骨表面呈直角相互分开时称分离或关节内牵引。
牵拉：当外力作用于骨长轴使关节远端移位时，称~或长轴牵引。
区别
分离-外力与关节面垂直，两关节必须分开。
牵拉-外力与骨长轴平行，关节向可以不分开。
三、手法分级：
1.Matland分级标准
Ⅰ级-治疗者在病人关节活动的起始端，小范围，节律性地来回松动关节。
Ⅱ级-治疗者在病人关节活动允许的活动范围内，大范围，节律性来回松动关节，但不接触关节活动起始和终末端。
Ⅲ级-治疗者在病人关节活动允许的活动范围内，大范围，节律性来回松动关节，每次均接触到关节活动的终末端，并能感到关节周围软组织的紧张。
Ⅳ-治疗者在病人关节的终末端，小范围、节律性地来回松动关节，每次接触到关节活动的终末端，并能感觉到关节周围软组织的紧张。
2.手法应用选择
ⅠⅡ级-疼痛 Ⅲ-疼痛+关节僵硬Ⅳ-粘连，挛缩，手法分级可用于关节的附属运动和生理运动。附属运动-Ⅰ-Ⅳ均可用。生理运动-ROM>正常60%才可应用，多用Ⅲ-Ⅳ级，极少用Ⅰ级。分级范围关节活动范围的大小变化。
四、治疗作用和临床应用。
1.治疗作用
(1)生理效应：力学+神经作用。
力学作用：促进关节液流动，增加关节软骨和软骨盘无血管的营养，缓解疼痛，防止关节退变。神经作用：抑制脊髓和脑干致痛相应的释放，提高痛阈。
(2)保持组织的伸展性。
关节松动术，特别是Ⅲ、Ⅳ级-直接牵拉了关节周围的软组织→可保持或增加伸展性，改善ROM。
(3)增加本体反馈
关节松动以提供下列感觉信息：关节静止位置和运动速度及变化，关节的运动方向，肌肉张力及变化。
2.临床应用
(1)适应证：任何力学因素(非神经性)引起的关节功能障碍。
包括：a.疼痛，肌肉紧张及痉挛，b.可逆性ROM↓，c.进行性关节活动受限，d.功能性关节制动。对于后两者主要是维持现有ROM。
(2)禁忌证：ROM过度，关节肿胀、炎症、肿瘤及未愈合骨折。
五、操作程序
1.病人体位：舒适、放松、无痛的体位。
2.治疗者的位置：治疗应靠近治疗的关节，一手固定关节的一端，一手松动另一端。
3.治疗前评估：找出存在的问题(疼痛、僵硬及其程度)。
4.手法应用
(1)手法操作的运动方向：可以垂直或平行于治疗平面。治疗平面是指垂直于关节面中点旋转轴线的平面。分离-垂直于治疗平面；滑动和长轴牵引-平行于治疗平面。
(2)手法操作程度，应达到关节活动受限处。疼痛-达痛点，不超过痛点。僵硬-应超过僵硬点。手法平衡，有节奏，持续30秒～1分钟。
(3)治疗反应：轻微疼痛-正常反应。24小时仍不减轻，甚至增加说明治疗强度过大或持续时间过长。
上肢关节松动术
一、肩部关节
构成：盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节、肩胛胸壁关节。
生理运动：肩关节的前屈、后伸、内收、外展、旋转。
附属运动：分离、长轴牵引、挤压，前后向滑动等。
1.盂肱关节：
①分离牵引一般松动，缓解疼痛。
②长轴牵引
③向头侧滑动
④前屈向足侧滑动-增加肩前屈活动范围。
⑤外展向足侧滑动-增加肩外展活动范围。
⑥前后向滑动-增加肩前屈和内旋活动范围。
⑦后前向滑动-增加肩后伸和外旋活动范围。
⑧外展摆动-外展>90°时进一步增加外展活动范围。
⑨侧方滑动 增加肩水平内收活动范围。
⑩水平内收摆动。
⑾后前向转动 增加肩内旋活动范围。
⑿内旋摆动
⒀外旋摆动-增加肩外旋活动范围
2.胸锁关节
①前后向滑动-增加锁骨回缩。
②上下滑动-增加锁骨上下活动范围。
3.肩锁关节
后前向滑动-增加肩胛骨活动范围。
二、肘关节
构成：肱骨关节、肱桡关节、桡尺关节近端。
生理活动：屈、伸、旋前、旋后。
附属运动：分离牵引、长轴牵引、前后向滑动、后前向滑动、侧方滑动。
1.肱尺关节
①分离牵引增加屈肘活动范围。
②长轴牵引
③测方滑动-增加肱尺关节的侧方活动。
④屈肘摆动-增加屈肘活动范围。
⑤伸肘摆动-增加伸肘活动范围。
2.肱桡关节
①分离牵引增加肱桡关节的活动范围，增加屈肘和伸肘。
②长轴牵引
③侧方摆动-增加伸肘活动范围。
3.桡尺近端关节
①长轴牵引-一般松动。
②前后向滑动-增加前臂前活动范围。
③后前向滑动-增加前臂旋后活动范围。
④前臂转动-增加前臂旋转活动范围。
三、腕关节：
构成：桡尺远端，桡腕关节，腕骨间关节。
生理运动-屈腕、伸腕、外展、内收、旋转
附属运动-分离牵引、前后向滑动、后前向滑动、侧方滑动。......（后略) ......
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