无创机械通气的临床应用 曾文新 .ppt
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参见附件(4866kb)。
无 创 通气 的 临 床 应 用
急危重症医学部
曾文新
定 义
无创机械通气(noninvasive ventilation，NPPV)是指不经人工气道进行的机械通气。
历 史
1832年 约翰?达尔齐尔(John Dalziel) 提出设想 密封箱
1928年 德林克 (Drinker) 第一台有临床价值的电动铁肺
1935年 贝拉克(Barach) 面罩 CPAP
1940年 负压通气大量使用
1952年 拉森(Lassen)证明正压通气更有效
1970年 鼻(面)罩正压通气
1989年 BiPAP呼吸机
无创机械通气的类型
负压通气 各种躯体通气机(铁肺、胸甲式、茄克衫式等)间歇腹部加压通气
正压通气 经鼻(面)罩容量控制、压力控 制、压力支持通气等
高频通气 高频胸壁压迫震动通气
经鼻(面)罩正压机械通气
技 术 基 础
呼吸机触发和工作性能:
实质上各种ICU用的呼吸机和专门用于无创通气治疗的小型正压呼吸机都能开展NPPV。
容量/压力触发 流量触发(可减少呼吸功)
有些呼吸机内置自动漏气补偿系统，可自动调节流速维持设定的压力。
BiPAP呼吸机结构模式图
2、鼻、面罩性能
材料 橡胶 硅胶
气垫 充气式 自封式
固定方法
呼吸机工作模式
持续气道正压 (CPAP)-提供吸气正压(IPAP)和呼气压力(EPAP)相同的压力支持。
压力支持 (PSV ) -提供的EPAP=0
双水平气道正压 (BiPAP)-提供吸气、呼气两水平的压力支持。实质是压力控制(PCV)与自主呼吸相结合的一种模式。
比例辅助通气 (PAV)-呼吸机对患者的吸气努力提供成比例的辅助,而不控制患者的呼吸方式(如:吸气压力、潮气量和吸呼比等)。
BiPAP的基本通气模式
吸气时同步提供较高的吸气相正压(IPAP)，帮助病人克服阻力，增大吸入气量,呼气时同步撤换为较低的呼气相正压(EPAP)，起到PEEP的作用
适 应 证
1、任何中重度呼衰无禁忌证者
2、各种呼衰无指证或拒绝有创通气者
3、预防呼衰：如外科术后支持
4、康复治疗，家庭机械通气
禁 忌 症
1. 面部手术创伤或畸形
2. 上呼吸道损伤、阻塞、气管食道瘘。
3. 吸气压>30cmHcmH2O,气体易进食道、胃引 起腹胀。
4. 频频打嗝、恶心、呕吐或胃肠严重胀气、 肠梗阻者
5. 易误吸性疾病(脑血管病)、昏迷、意识障碍等和分泌物无力咳出
体 位
首次使用NPPV的患者，需要解释清楚目的、要领和如何排痰，以解除不安和焦虑,消除心理与情绪因素，有助于提高依从性和应急能力。让患者处于舒适体位，最好是座位或半卧位，头高30度以上，以保证上气道的通畅。
鼻/面罩选择
原则：是病人感觉最舒适的最小鼻罩或鼻面罩
鼻罩：清醒、配合病人
保留上呼吸道加温、加湿作用
保留开口
死腔小
面罩：不清醒、不能配合的病人
漏气少
不能开口，必要时需加胃管
联 接
1. 联接氧气：将氧流量调节在5L/min左右
2. 固定面罩：使患者感觉舒适
3 . 联接：必须最后联接呼吸机
通气模式选择
模式：常用 CPAP或BiPAP (PSV+PEEP)
S模式(自主呼吸模式):这种模式提供双水平的压力支持,机器响应自主呼吸努力,触发至吸气项正压IPAP，然后在呼气时切换至呼气项正压EPAP。
T模式(时间控制模式):该模式提供双水平的确定压力辅助,所有的呼吸都是机器触发,机器切换的。病人的呼吸不影响机器的呼吸频率和压力水平。后备通气频率决定触发时间,吸气时间决定切换时间。
S/T模式(自主、时间控制呼吸模式):
这种模式与S模式类似,只是在设定时间内如果病人没有自主呼吸,可以提供机器触发的控制呼吸。这种模式能够使病人在自主呼吸减少至设定呼吸间隔以下时,仍可以保证设定频率的呼吸。如果病人在设定的时间周期内没有触发呼吸,机器会触发一次在设定的IPAP压力水平上的控制(压力限制,时间切换)呼吸。这种呼吸频率是可以调节的,每次呼吸长短由吸入时间设定
压力设置
根据疾病与病人情况决定
IPAP： 一般成人<30cmH2O； 婴儿<25cmH2O。
(上段食道括约肌张力 33 ± 12cmH2O)。初始IPAP8～10cmH2O,，逐渐增加，应不少于20min后达到合适的IPAP和呼吸比。
EPAP： 依各种疾病而定,如COPD和危重哮喘3～5cmH2O,肺水肿5～10cmH2O、ARDS5～15cmH2O、肺间质纤维化2～3cmH2O。
上机后监测与护理(专人床旁监护)
1 呼吸频率f、节律、潮气量、IPAP、PEEP和SaO2, 稳定 20～30min后抽动脉血气分析
2 观察面罩漏气情况
3 观察皮肤颜色,末梢灌注
4 反复检查患者呼吸与呼吸机是否匹配,是否动用辅助 呼吸肌, 有无胸腹矛盾运动
5 鼓励和间歇辅助患者排痰和清理气道
6 指导病人有规律地放松呼吸
7 指导患者在遇到紧急情况时能迅速拆除连接
8 观察患者有无耳部及眼部不适或其它并发症的出现
中 断 标 准
1、不能耐受面罩
2、不能改善气体交换或呼吸困难
3、需气管插管来处理分泌物或保护气道
4、血流动力学不稳定
5、心电图不稳定，有心肌缺血迹象或显著
室性心律失常
6、因CO2潴留而神志不清病人，治疗30分
钟后 神志无改善
常见问题(1)
1. 连接方法不合适：试用不同类型的连接(鼻罩、 面罩、接口器﹑鼻囊管)。
2. 缺乏正确操作次序和逐渐适应过程：
3. 人机的不同步：常见的原因有：不能触发吸气﹑漏气﹑通气模式和参数设置不合理等。对策：新的同步触发方式(如：流量触发﹑容量触发﹑流量自动追踪等)﹑合理使用PEEP﹑经常检查无漏气和应用同步性能较好的模式(如：PSV)。
4. 缺乏严密监护：病人不适或有不良反应未能及时处理。
常见问题(2) ......
无 创 通气 的 临 床 应 用
急危重症医学部
曾文新
定 义
无创机械通气(noninvasive ventilation，NPPV)是指不经人工气道进行的机械通气。
历 史
1832年 约翰?达尔齐尔(John Dalziel) 提出设想 密封箱
1928年 德林克 (Drinker) 第一台有临床价值的电动铁肺
1935年 贝拉克(Barach) 面罩 CPAP
1940年 负压通气大量使用
1952年 拉森(Lassen)证明正压通气更有效
1970年 鼻(面)罩正压通气
1989年 BiPAP呼吸机
无创机械通气的类型
负压通气 各种躯体通气机(铁肺、胸甲式、茄克衫式等)间歇腹部加压通气
正压通气 经鼻(面)罩容量控制、压力控 制、压力支持通气等
高频通气 高频胸壁压迫震动通气
经鼻(面)罩正压机械通气
技 术 基 础
呼吸机触发和工作性能:
实质上各种ICU用的呼吸机和专门用于无创通气治疗的小型正压呼吸机都能开展NPPV。
容量/压力触发 流量触发(可减少呼吸功)
有些呼吸机内置自动漏气补偿系统，可自动调节流速维持设定的压力。
BiPAP呼吸机结构模式图
2、鼻、面罩性能
材料 橡胶 硅胶
气垫 充气式 自封式
固定方法
呼吸机工作模式
持续气道正压 (CPAP)-提供吸气正压(IPAP)和呼气压力(EPAP)相同的压力支持。
压力支持 (PSV ) -提供的EPAP=0
双水平气道正压 (BiPAP)-提供吸气、呼气两水平的压力支持。实质是压力控制(PCV)与自主呼吸相结合的一种模式。
比例辅助通气 (PAV)-呼吸机对患者的吸气努力提供成比例的辅助,而不控制患者的呼吸方式(如:吸气压力、潮气量和吸呼比等)。
BiPAP的基本通气模式
吸气时同步提供较高的吸气相正压(IPAP)，帮助病人克服阻力，增大吸入气量,呼气时同步撤换为较低的呼气相正压(EPAP)，起到PEEP的作用
适 应 证
1、任何中重度呼衰无禁忌证者
2、各种呼衰无指证或拒绝有创通气者
3、预防呼衰：如外科术后支持
4、康复治疗，家庭机械通气
禁 忌 症
1. 面部手术创伤或畸形
2. 上呼吸道损伤、阻塞、气管食道瘘。
3. 吸气压>30cmHcmH2O,气体易进食道、胃引 起腹胀。
4. 频频打嗝、恶心、呕吐或胃肠严重胀气、 肠梗阻者
5. 易误吸性疾病(脑血管病)、昏迷、意识障碍等和分泌物无力咳出
体 位
首次使用NPPV的患者，需要解释清楚目的、要领和如何排痰，以解除不安和焦虑,消除心理与情绪因素，有助于提高依从性和应急能力。让患者处于舒适体位，最好是座位或半卧位，头高30度以上，以保证上气道的通畅。
鼻/面罩选择
原则：是病人感觉最舒适的最小鼻罩或鼻面罩
鼻罩：清醒、配合病人
保留上呼吸道加温、加湿作用
保留开口
死腔小
面罩：不清醒、不能配合的病人
漏气少
不能开口，必要时需加胃管
联 接
1. 联接氧气：将氧流量调节在5L/min左右
2. 固定面罩：使患者感觉舒适
3 . 联接：必须最后联接呼吸机
通气模式选择
模式：常用 CPAP或BiPAP (PSV+PEEP)
S模式(自主呼吸模式):这种模式提供双水平的压力支持,机器响应自主呼吸努力,触发至吸气项正压IPAP，然后在呼气时切换至呼气项正压EPAP。
T模式(时间控制模式):该模式提供双水平的确定压力辅助,所有的呼吸都是机器触发,机器切换的。病人的呼吸不影响机器的呼吸频率和压力水平。后备通气频率决定触发时间,吸气时间决定切换时间。
S/T模式(自主、时间控制呼吸模式):
这种模式与S模式类似,只是在设定时间内如果病人没有自主呼吸,可以提供机器触发的控制呼吸。这种模式能够使病人在自主呼吸减少至设定呼吸间隔以下时,仍可以保证设定频率的呼吸。如果病人在设定的时间周期内没有触发呼吸,机器会触发一次在设定的IPAP压力水平上的控制(压力限制,时间切换)呼吸。这种呼吸频率是可以调节的,每次呼吸长短由吸入时间设定
压力设置
根据疾病与病人情况决定
IPAP： 一般成人<30cmH2O； 婴儿<25cmH2O。
(上段食道括约肌张力 33 ± 12cmH2O)。初始IPAP8～10cmH2O,，逐渐增加，应不少于20min后达到合适的IPAP和呼吸比。
EPAP： 依各种疾病而定,如COPD和危重哮喘3～5cmH2O,肺水肿5～10cmH2O、ARDS5～15cmH2O、肺间质纤维化2～3cmH2O。
上机后监测与护理(专人床旁监护)
1 呼吸频率f、节律、潮气量、IPAP、PEEP和SaO2, 稳定 20～30min后抽动脉血气分析
2 观察面罩漏气情况
3 观察皮肤颜色,末梢灌注
4 反复检查患者呼吸与呼吸机是否匹配,是否动用辅助 呼吸肌, 有无胸腹矛盾运动
5 鼓励和间歇辅助患者排痰和清理气道
6 指导病人有规律地放松呼吸
7 指导患者在遇到紧急情况时能迅速拆除连接
8 观察患者有无耳部及眼部不适或其它并发症的出现
中 断 标 准
1、不能耐受面罩
2、不能改善气体交换或呼吸困难
3、需气管插管来处理分泌物或保护气道
4、血流动力学不稳定
5、心电图不稳定，有心肌缺血迹象或显著
室性心律失常
6、因CO2潴留而神志不清病人，治疗30分
钟后 神志无改善
常见问题(1)
1. 连接方法不合适：试用不同类型的连接(鼻罩、 面罩、接口器﹑鼻囊管)。
2. 缺乏正确操作次序和逐渐适应过程：
3. 人机的不同步：常见的原因有：不能触发吸气﹑漏气﹑通气模式和参数设置不合理等。对策：新的同步触发方式(如：流量触发﹑容量触发﹑流量自动追踪等)﹑合理使用PEEP﹑经常检查无漏气和应用同步性能较好的模式(如：PSV)。
4. 缺乏严密监护：病人不适或有不良反应未能及时处理。
常见问题(2) ......
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