国内专家论坛

    肺癌治疗的新选择

    上海交通大学附属胸科医院 上海市肺部肿瘤临床医学中心 廖美琳

    肺癌的发病概况

    疾病治疗的发展往往是随发病状况增高而进

    步。肺癌为各种癌症中常见的一种。2002 年全球

    癌肿统计 IAR 报告1

    , 中国肿瘤新发病数( 所有年

    龄) 1 323 862 例中男性肺癌占首位,为 20. 4% ;女性

    肿瘤新发病数为 866 761 例, 肺癌占第二位, 为

    14. 6%。中国肺癌发病死亡率以城市明显大于郊

    区, 各城市中又以上海市最高, 具有代表性, 采自上

    海市肿瘤登记 1991 至 1999 年积累的恶性肿瘤发病

    数据, 男性肺癌年度百分比( APC)

    2

    显示, 发病率虽

    有下降但无统计学意义, 女性肺癌发病率呈上升趋

    势。肺癌死亡率历年来和发病率平行状态, 提示肺

    癌的威胁性, 迫切需要提高治疗效果。

    肺癌治疗方法的现状

    手术治疗

    仍为肺癌首选方法, 为典型的最佳的肺癌局部

    治疗, 合适手术的病员仅 20% ～30%。在手术的理

    念上有了发展, 着重于手术是否全部切除。据国际

    肺癌研究委员会下属的分期委员会成立的完全切除

    委员会, 5 年来逐步完善了肺癌全部切除标准, 归纳

    主要为以下两个方面3

    : ( 1) 肺切除的标准要求近缘

    无肿瘤, 且必须有镜下证明, 包括支气管、 静脉、 动

    脉、 支气管旁软组织和任何靠近肿瘤或切除组织的

    周围边缘。( 2) 胸内淋巴结需作系统性或叶系统性

    切除, 纵隔必须打开, 胸内淋巴结数至少切除 6 个,隆突下淋巴结为必须切除者, 包括肺门肺内淋巴结

    3 组及纵隔组 3 组, 淋巴结切除部位视肿瘤生长部

    位而定。近年发展的胸腔镜下手术要求达到全部切

    除( complete resection) 。手术和化疗、 放疗的联合也

    就是手术多学科治疗为近几年之研究重点, 可分辅

    助治疗、 新辅助治疗,在 ASCO 年会中连续数年列为

    肺癌治疗中的重点报告。

    放射治疗

    也是一种局部治疗方法, 直线加速器已成为肿

    瘤放疗目前常用设备, 适形放疗为现代放疗的热门

    课题, 它的优点在于进一步改善肿瘤与正常组织的

    剂量比例, 现代的三维放疗计划系统将多层次的 CT

    图片叠起来数字化重建, 把二维的影像叠起来显出

    一个立体的三维影像, 医师就可计划如何分布所需

    的剂量范围。近几年来又发展了调强放疗, 特点是

    当加速器的头部转到有重要脏器时能自动将射线的

    强度减弱以保护该器官, 据肿瘤厚、 薄给予不同强

    度、 适形放疗。虽可能提高局控率,但是否会因此增

    加远处转移率, 正常组织的后期反应及病员的生活

    质量如何, 均为今后有待研究的问题。质子放疗为

    最先进的放疗设备, 可能避免正常组织受到致癌剂

    量, 能治疗体积较大的肿瘤, 其入射剂量很低, 对正

    常组织有良好的保护作用, 应用指征将越来越宽,但

    质子放疗设备非常昂贵, 占地面积大, 技术要求也

    高。此外, 放疗和化疗、 手术联合应用也为重点研究

    目标。

    化学治疗

    仍为目前主要的肺癌全身治疗方法, 也为多学

    科治疗方案应用较广的方法。单药缓解率要求≥

    15% , 联合化疗要求≥30%。含铂方案为肺癌首选

    方案, 倾向于和三代化疗药物联合应用,如异长春花

    碱、 健择、 泰素、 拓扑替更为非小细胞肺癌( NSCLC)

    常用三代药物。单药泰索帝一度被列为二线治疗的

    金标准, 近年新药利比泰( Alimta) 由于疗效相当, 毒

    性反应明显为低, 也被列为 NSCLC 二线治疗药物。

    顺铂和卡铂联合方案随机研究, 两者疗效相当,毒性

    2 6 英国医学杂志中文版 2006 年 9 月增刊国内专家论坛

    反应不同, 前者多见胃肠道反应, 后者为血液毒性,2006 年 ASCO 中有趋势认为可能顺铂疗效略佳。

    化疗联合生物靶点治疗药物以求增效为目前肺癌治

    疗主要研究方向。小细胞肺癌( SCLC) 主要有效方

    法为化疗, 近年随机比较鬼臼乙叉甙( VP16 ) 和含铂

    类药物( DDP) 联合方案( EP) 反对 SCLC 有效的三

    代药物拓扑替更或 CPT-11 的含铂方案相比, 未见新

    含铂方案之优处, 因此 EP 仍被认为是 SCLC 的经典

    方案。

    生物靶向治疗

    近年成为肿瘤治疗的亮点, 用在肺癌治疗的药

    物, 主要为两种,小分子表皮生长因子受体酪氨酸激

    酶抑制剂( EGFRTK1, 易瑞莎, Iressa ) 为首先用于

    临床的药物, 对象为复治的非小细胞肺癌, 为二线、三线的治疗, 缓解率在 8% ～ 18% ,症状缓解率 38%

    左右。在欧洲的一项与安慰剂比较的随机研究, 未

    见有统计学差异, 但发现在东方人群中有意义,生存

    期较长。亚洲应用较为普及, 易瑞沙治疗有优势人

    群, 国际中提出对女性、 腺型、 细支气管肺泡型、 非吸

    烟有效, 近年国内的材料基本同意上述观点,但对性

    别的优势力量不是那么明显, 男女间差别不大。另

    一个 EGFRTK1 药物为 Tarceva, 与易瑞沙相比, 在结

    构上 AUC. Cmax 有不同处, 其用药剂量已臻最大耐

    受量( MTD) ,而易瑞沙剂量距 MTD 700 mg 有较大

    距离( 250 mg) , 加拿大研究结果表明二线治疗中

    Tarceva 比安慰剂为佳, 生存期长, 对亚裔患者也有

    效。EGFRTK1 可否用作一线治疗将为研究的课题,而上两个生物靶向药物联合化疗的应用均未见临床

    有效的证据。有人提出或正在进行 EGFRTK1 联合

    手术的研究。另一类生物靶向治疗药物被推荐应用

    于 NSCLC 的是 Avastin 联合泰素、 卡铂一线治疗, 结

    果比单用化疗为佳, 对象为周围型、 腺型肺癌, 已被

    美国 NCCN 列入 2005 年指南中。其他尚有很多生

    物靶点药物正在开发研究中。在 SCLC 中, 有报告

    二线治疗用易瑞沙、 Gleevec, 但病例数少, 未能作为

    结论。

    多学科治疗

    不论上述何种方法均有其局限性及适用指征,特别是作用范围, 手术、 放疗是局部治疗, 化疗、 生物

    靶向治疗有全身治疗作用, 而肺癌是一种局部兼全

    身的疾病, 不同类型肺癌有其生物学特性。数十年

    来各种治疗方法均发展成不同学科, 临床前、 临床中

    均需具有不同的深层次的知识、 研究工具、 仪器, 并

    涉及多学科领域, 需由多个专家把握,这些更突出了

    肺癌多学科治疗研究的必要性和难度。很多研究证

    明, 肺癌治疗要结合分期、 类型、 分子生物学才能制

    定较为合适、 能发挥各学科各自最大效能的个体化

    治疗方案。现将已知临床效果较为一致的新多学科

    治疗方案介绍于下:

    手术多学科治疗

    主要对象为适合手术的Ⅰ、 Ⅱ、 Ⅲa 期( 部分) ,也包括原不可手术患者经治疗争取到手术条件的Ⅲ

    期患者。

    术后辅助治疗的发展

    ( 1 )辅助化疗可减少转移的危险性: 肿瘤的期

    别、 大小、 淋巴结转移状况也和术后转移相关, 主要

    目的针对杀死、 控制手术局部残留癌细胞和存在于

    全身的微转移, 术后化疗在 SCLC 中的应用已得到

    国内外较一致的公认 ......