灰阶超声和彩色多普勒超声在儿童阴囊疾病中的应用.doc
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灰阶超声和彩色多普勒超声在儿童阴囊疾病中的应用
摘要：超声成像非常适用于研究儿童时期的阴囊病理情况，良好的显示了阴囊的细微解剖结构，同时应用彩色多普勒和能量多普勒，可显示睾丸的血流灌注情况。在该项研究中，应用灰阶超声和彩色多普勒超声成像对750例患有阴囊疾病的儿童进行检查，患儿年龄从1天到17岁不等。该研究包括：鞘突相关的疾病(隐睾、腹股沟阴囊疝和鞘膜积液)；精索静脉曲张；阴囊急症(附睾睾丸炎、睾丸附件扭转、睾丸扭转)；阴囊内肿瘤；睾丸结石；阴囊外伤；全身系统性疾病引起的阴囊疾病。其中绝大多数病例可以结合临床、查体情况及超声检查得出明确的诊断。此外，应用彩色多普勒可以非常有效的鉴别附睾睾丸炎、睾丸附件扭转、睾丸扭转这三种疾病，三者症状虽相似，均表现为阴囊疼痛、肿胀及阴囊皮肤发红，但治疗方法不同。
介绍：
灰阶超声结合彩色多普勒或能量多普勒来评估阴囊损伤和睾丸的血流情况(1-7)，在临床应用较为广泛。在多数阴囊疾病中临床表现均为阴囊疼痛、肿胀、阴囊皮肤发红及阴囊肿块。超声可用于鉴别需急症手术和非急症手术的损伤，前者包括睾丸扭转、恶性肿瘤及外伤性破裂，后者包括如附睾睾丸炎、睾丸附件扭转类的疾病(8-10)。本文旨在介绍最为常见和一些相对少见的儿童时期阴囊疾病的超声成像特点。包括鞘突相关的疾病；精索静脉曲张；阴囊急症；阴囊内肿瘤；睾丸结石；阴囊外伤；全身系统性疾病引起的阴囊疾病。此外，我们还附上了正常阴囊和上述阴囊疾病的超声图像。
临床资料：
病例： 本院儿童放射科自1993年至2003年进行超声检查的750例阴囊疾病患儿，年龄1天至17周岁。疾病的分类情况及百分比如图示
超声检查资料
检查时，患儿取仰卧位，阴囊下铺垫毛巾，阴囊表面涂凝胶以减轻张力。应用高频线阵换能器，新生儿及婴幼儿15到8兆赫，青春前期和青春期儿童8到5兆赫。因器官位置表浅，我们用基本模式对每一侧阴囊行横切面和纵切面扫描。了解精索情况也是重要检查项目之一，尤其是对精索静脉曲张和怀疑睾丸扭转的病例。精索可在腹股沟管中寻及，行至睾丸后上方。测量横切面超声图像上的前后径或计算睾丸体积可了解睾丸的大小，计算睾丸体积可用计算椭圆体的体积公式：V=L×W×H×0.52 ，V是体积，L是长度，W是宽度，H是高度(11)。尽管这些测量并非常规，但对于精索静脉曲张、睾丸萎缩和阴囊急症的患儿应当检查睾丸大小的变化。睾丸体积在2岁之前约为1
-2cm3至青春期约为4 cm3。在青春期前，睾丸前后径改变超过3mm具有临床意义(12)。所有病例均进行彩色多普勒检查，以了解睾丸血流及睾丸周围血管情况，以最佳参数显示低量流速(壁滤波器[100kHz]、脉冲重复频率[1-2Hz]、70%-90%色彩输出设置)。在一些怀疑睾丸扭转和睾丸肿瘤的病例除了彩色多普勒，我们还应用了能量多普勒。在能量多普勒图像中，通过整合色彩能量信息而非平均多普勒频移来描述血流量(13，14)。能量多普勒的优势在于检查低血流量更为敏感，且不受多普勒角的限制，但应用在哭闹易动的婴幼儿则不太准确。一些学者认为应用能量多普勒可增强检查低血流量的敏感性，而另一些学者持反对意见。就我们的经验看来，对小婴儿此项检查不太适宜。脉冲多普勒检测睾丸和附睾动脉也不常用，但我们为确诊附睾睾丸炎和不全睾丸扭转对部分病例也进行该项检查。
正常阴囊超声图像
阴囊分左右两侧，中有纵隔。每侧各有睾丸、附睾和精索阴囊段。
在新生儿和婴儿，超声图像中睾丸位中低回声卵圆形物，周围包被高回声线状带，即睾丸白膜(图1a)。8岁至青春期睾丸因生殖细胞增殖，其回声强度会进行性增强(10)。背侧睾丸白膜向内突起形成睾丸纵隔，在超声图像上显示一细的回声线横穿睾丸(图1b)。附睾在纵切面显示较为清楚，包括三部分(图1a)：a 附睾头，附着与睾丸顶部，呈锥形，回声强度与睾丸相同。b 附睾体，呈狭长形，在睾丸后。c 附睾尾，是位于睾丸下极的弧形状物(2，4)。
睾丸附件是中肾管或副中肾管发育过程中的残留结构，分五型。超声可检查到三型，尤其是有鞘膜积液的患儿：a睾丸附件又被称为囊状附件，在睾丸与附睾之间，与睾丸等回声；b附睾附件，在附睾头部，与睾丸附件形态相似，且回声强度相似，但常有蒂；c附睾尾附件，与其他附件相似，但较为少见。在纵切面的超声图像中，精索呈一高回声的光滑代状物。在横切面，精索呈一卵圆形的回声缺损。精索包括睾丸、输精管、提睾肌的动脉和蔓状静脉丛。
对睾丸、附睾和精索血管的检查有赖于多普勒仪器对器官的敏感度、换能器频率和操作者的熟练程度。在青春期的儿童中，睾丸动脉的分支之一被膜动脉位于睾丸白膜下，另一些穿入睾丸内的小动脉，都是相对较为清晰的；而青春期前的儿童，被膜动脉则较睾丸内小动脉清晰，后者只表现为搏动的小点。
光谱波形分析显示睾丸内小动脉是低流量低阻力的，平均抵抗指数为0.62(20，21)，在青春期前的儿童中，舒张期的血流可能不能被探及。附睾的动脉(主要来自输精管和提睾肌的动脉)则是低流量高阻力的。
鞘突相关的疾病
在胎儿13周时腹壁腹膜外翻形成鞘突，借此在胎儿第7月至第9月睾丸从腹腔下降到阴囊。睾丸下降后，鞘突于腹壁腹膜离断，进入阴囊段成为包在睾丸外表的鞘膜(23)。
睾丸未能下降入阴囊，则鞘突未闭或异常关闭，将导致以下疾病：隐睾、腹股沟阴囊疝和鞘膜积液。
隐睾
睾丸未能从腹腔内降至阴囊者，称为隐睾症。睾丸于后腹壁形成，经腹股沟管内环、腹股沟管、腹股沟管外环下降至阴囊，为下降的睾丸可能停留在下降途径的任意部位。早产儿发病率为9.2%-30%，而足月儿发病率为3.4%-5.8%(24)。超声检查只能寻及位于腹股沟管的和位于外环口外阴囊颈部的睾丸，前者最为常见，约70%的病例为此型，后者约占20%。未下降的睾丸较正常侧的小，呈中低回声。
由于肠腔内的气体影遮蔽，腹腔内睾丸无法探及。诊断腹股沟区睾丸精确率达94%的核磁共振，也无法探及位于腹内的睾丸(24，25)。这类情况，需应用腹腔镜，因腹腔内的睾丸易恶变。
腹股沟阴囊疝
腹股沟阴囊疝是指肠袢和/或网膜疝入到阴囊腔内。腹股沟疝的发病率在早产儿较高，尤其是孕32周者(26)。因右侧鞘突管关闭较左侧晚，所以右侧好发(10)。大部分病例通过查体即可诊断，但是超声检查(代替腹部平片)的优势在于，协助诊断，鉴别阴囊急症，探查非患侧的腹股沟情况(27)。
在灰阶超声中，阴囊图像为含气体或液体的单个或多个圆形结构(如图2)。探及气泡移动或肠管蠕动即可诊断为腹股沟阴囊疝。疝入阴囊的网膜呈高回声结构。超声检查需探及双侧腹股沟区，因临床88%的病例可发现非患侧的不显性疝(28)。外环增大超过4mm，可行预防性疝修补术(27，29)。对腹股沟阴囊疝的患儿，我们常规行彩色多普勒和能量多普勒检查以观察肠袢和睾丸的血供情况。若疝内肠袢出现嵌顿或睾丸血供受阻需急性手术治疗。
鞘膜积液
鞘膜壁层与脏层间和/或精索鞘膜异常积液，即鞘膜积液。是儿童时期无痛性阴囊肿胀的最常见原因。正常情况下，阴囊鞘膜腔内可含有1-2ml的液体，不应被视为异常。实际上在新生儿或婴儿，鞘膜积液多是先天性的，因鞘突未闭使腹腔内液体积聚到阴囊(31)。而年长儿或青春期儿童，鞘膜积液为获得性的，由炎症、睾丸扭转、外伤或肿瘤引起。在超声图象中，先天性鞘膜积液可表现为睾丸前外侧的无回声区，有时可延伸到腹股沟管，也可呈现为低回声区，因为液体中含有蛋白质聚集体和胆固醇结晶(32)(图3)。
精索鞘膜积液相对较为少见，是指在精索鞘膜内液体积聚，是因鞘突管在睾丸以上和腹股沟管内环口关闭引起的(31)。另一种更少见的称为交通性鞘膜积液，目前仅见80例报道(33).这是一种巨大的腹股沟阴囊区鞘膜积液，临床表现为位于腹腔和阴囊间的巨大肿块。使积液流向腹腔的具体机制不祥(34)。80%的鞘膜积液在2岁前有自愈可能。精索鞘膜积液和交通性鞘膜积液需手术治疗。
精索静脉曲张
精索蔓状静脉丛异常扩张引起的精索静脉曲张最为常见，在我们的病例中占到20.5%。多数为自发性，常见于青少年，左侧尤为常见(35)。
在超声图像上，扩张的静脉显示为在精索周围的扭曲的低回声管状结构。用彩色或脉冲多普勒检查时，在瓦尔萨尔瓦动作后，静脉回流可耕好的显示(图4)。精索静脉曲张会影响睾丸的发育，因此需要借用超声对睾丸血供进行较为全面的检查。
精索静脉曲张的治疗具有争议。因精索静脉曲张引起睾丸发育延迟，精液检查异常的重度精索静脉曲张，症状性精索静脉曲张(疼痛、坠胀)，以及双侧精索静脉曲张需进行手术(37)。
阴囊急症
阴囊急症是指临床急性发作的阴囊疼痛、肿胀和阴囊皮肤发红，最常见的原因是附睾睾丸炎、睾丸附件扭转或睾丸扭转。因为该病常为单侧受累，所以我们应先检查无症状的一侧，从而加以对比。彩色多普勒应调至低流速，或者行灰阶超声时应同时加作能量多普勒。双侧横切面的睾丸血供图对比相当重要。有显著睾丸血流减弱的患儿，需急行手术。超声检查结果不理想者，还需核素扫描或核磁公振检查，以协助诊断何治疗。
附睾睾丸炎
附睾睾丸炎是儿童时期引起阴囊急症的主要原因之一。感染的原发灶常位于膀胱或前列腺，经血行和精索的淋巴回流下行感染到附睾，最后炎症累及整个睾丸。单纯的睾丸炎相当少见。临床症状从轻度触痛到严重的发热情况不等。发病率在2岁以下和6岁以后呈现两次高峰。在我们的156例病例中，有120人为6岁以后的患儿，占到77%。肛门闭锁、开口于精囊腺的异位输尿管、膀胱外翻、神经原性膀胱、后尿道瓣膜及排尿障碍将会诱发附睾炎，尤其是2岁以下的患儿(38)(图5)。在我们的156例病例中，有10人的起病与上诉先天畸形有关(6.4%)。
附睾头最易受感染，且易反应性水肿。超声检查时可显示，附睾体积增大，或因病程的发展而表现不同程度的增大或减小，或受感染的部位出现异质的回声(图6a)。炎症发生时，附睾、睾丸或二者的血流都增加(图6b)。借此也可以诊断有临床症状但无明显回声改变的附睾炎(7)。分析附睾的血流可能会发现与正常不同的低阻力型(图6b)(39)。偶尔会出现整个附睾的炎症(图7)。
侵犯睾丸实质的恶性肿瘤，如白血病和淋巴瘤，在超声的表现与分散的睾丸炎相似。此时，病史对鉴别诊断相当重要。
肉芽肿性附睾睾丸炎是青春期后因对精子或小微生物的肉芽肿性反应引起的慢性炎症。附睾感染的部位往往在尾部，超声显示增大的异质回声区(图8)(40)。慢性附睾睾丸炎在彩色多普勒的改变不明显，其超声图像类似于附睾腺瘤样肿，但慢性炎症有疼痛的临床症状，而肿瘤无。
睾丸附件扭转
睾丸附件是中肾管或副中肾管发育过程中的残留结构，包含血管组织(图9a)。睾丸附件为带蒂的结构，使其易发生扭转。睾丸附件扭转主要发生在7到14岁青春期前的儿童，左侧高发，也是这一年龄段引起阴囊急症的常见原因。
睾丸附件扭转的超声图像为高或混合和回声的睾丸旁块状影，回声强度取决于病程的发展(图9b)(42)。还伴有附睾头增大、反应性水肿及阴囊壁增厚。扭转的附件在多普勒超声上没有信号，而附睾和阴囊被膜有血管信号(图9c)。治疗主要包括卧床休息和非类固醇类的抗炎药物。短期内，扭转的附件钙化后脱落，形成阴囊内的钙化物。
睾丸扭转
睾丸扭转或精索扭转即回流的静脉和供血的动脉血流受阻。睾丸缺血的程度取决于扭转的角度(180°-270°)和时间。4-6小时内的睾丸扭转是可以被治愈的。根据手术经验，睾丸扭转可分为两型，即鞘外型和鞘内型。鞘外型最多见，且主要见于新生儿(43)。出生时，睾丸已坏死，患侧阴囊肿胀，变色。
超声图像的表现各异，但常见阴囊积水和睾丸被膜钙化(图10)。鞘内型睾丸扭转可发生于任何年龄，但青春期的儿童更为常见。睾丸呈"钟摆"样畸形，即被膜仅与精索上端连接，使睾丸较为游离而易扭转，是睾丸扭转的诱发因素。
附睾睾丸炎与睾丸扭转不易鉴别，因二者的临床表现相似，阴囊疼痛、肿胀和阴囊皮肤发红。鉴别点之一，睾丸扭转起病较急，阴囊疼痛为突发的，而法国睾丸炎发病相对缓和。但5%的睾丸炎患儿也为急性疼痛，50%的睾丸扭转为急性起病(44)。
在扭转早期(1-3小时)，睾丸的超声图像无明显改变。虽时间延长，睾丸肿大回声增强或出现异质性回声。超声检查精索也很重要。精索扭转点可于腹股沟外环口探及(图11)。精索阴囊段水肿呈圆形或卵圆形或卷曲的回声，附睾头在其周围(图12a)。睾丸、附睾和精索三者的位置可能逆转(在我们的50例中有3例发生这种情况)。
当患侧睾丸无法探及血流时，可确诊睾丸扭转(图12b)。当扭转小于360°时为不全性扭转，患侧睾丸仍可探及血流(在我们的50例中有10例，占20%)。仔细对比双侧横面超声图像是相当必须的。脉冲多普勒可探及患侧减小或逆转的舒张期血流，同时还可行闪烁扫描和核磁共振检查(45,46).
彩色多普勒无法良好的检查2-4岁儿童的睾丸内血流情况(7,17,47)；目前正在研究更为敏感的设备，但还没有应用于临床。
灰阶超声和彩色多普勒可良好的显示睾丸的活力，通常显示睾丸轻度增大，属正常情况。异常增大、异质性回声，阴囊壁血供增多是睾丸梗塞或坏死的表现(12)。
阴囊肿瘤
阴囊肿瘤的发病率约0.5-2.0在100000名男孩中。阴囊肿瘤常表现为无痛性阴囊肿大。超声引起较高的分辨率，可良好的检查出阴囊肿块(49)，还可囊实性肿瘤，及在睾丸内或在睾丸外。术语"睾丸周围"是指在睾丸外，但无法判断其是否是来源于睾丸的。可应用CT检查恶性肿瘤，MR可以良好的了解肿瘤的性质(如畸胎瘤中的脂肪成分)，或睾丸外的实质性肿块(50)。了解肿瘤标记，如甲胎蛋白和人绒毛膜出性腺激素，以明确诊断。
睾丸外肿瘤
最常见色的为横纹肌肉瘤，来源于精索或阴囊被膜。好发于出生1到2年之间，属胚源性肿瘤。超声图像中，横纹肌肉瘤呈高或低回声的实质性肿块，包绕或侵入附睾和睾丸，彩色多普勒可显示血管过度增生(51)。
行CT检查了解肿瘤范围，MR可确定肿瘤与相关的睾丸和附睾的关系(52)。10周岁以内的患儿，有望获得长期生存。......（后略) ......
灰阶超声和彩色多普勒超声在儿童阴囊疾病中的应用
摘要：超声成像非常适用于研究儿童时期的阴囊病理情况，良好的显示了阴囊的细微解剖结构，同时应用彩色多普勒和能量多普勒，可显示睾丸的血流灌注情况。在该项研究中，应用灰阶超声和彩色多普勒超声成像对750例患有阴囊疾病的儿童进行检查，患儿年龄从1天到17岁不等。该研究包括：鞘突相关的疾病(隐睾、腹股沟阴囊疝和鞘膜积液)；精索静脉曲张；阴囊急症(附睾睾丸炎、睾丸附件扭转、睾丸扭转)；阴囊内肿瘤；睾丸结石；阴囊外伤；全身系统性疾病引起的阴囊疾病。其中绝大多数病例可以结合临床、查体情况及超声检查得出明确的诊断。此外，应用彩色多普勒可以非常有效的鉴别附睾睾丸炎、睾丸附件扭转、睾丸扭转这三种疾病，三者症状虽相似，均表现为阴囊疼痛、肿胀及阴囊皮肤发红，但治疗方法不同。
介绍：
灰阶超声结合彩色多普勒或能量多普勒来评估阴囊损伤和睾丸的血流情况(1-7)，在临床应用较为广泛。在多数阴囊疾病中临床表现均为阴囊疼痛、肿胀、阴囊皮肤发红及阴囊肿块。超声可用于鉴别需急症手术和非急症手术的损伤，前者包括睾丸扭转、恶性肿瘤及外伤性破裂，后者包括如附睾睾丸炎、睾丸附件扭转类的疾病(8-10)。本文旨在介绍最为常见和一些相对少见的儿童时期阴囊疾病的超声成像特点。包括鞘突相关的疾病；精索静脉曲张；阴囊急症；阴囊内肿瘤；睾丸结石；阴囊外伤；全身系统性疾病引起的阴囊疾病。此外，我们还附上了正常阴囊和上述阴囊疾病的超声图像。
临床资料：
病例： 本院儿童放射科自1993年至2003年进行超声检查的750例阴囊疾病患儿，年龄1天至17周岁。疾病的分类情况及百分比如图示
超声检查资料
检查时，患儿取仰卧位，阴囊下铺垫毛巾，阴囊表面涂凝胶以减轻张力。应用高频线阵换能器，新生儿及婴幼儿15到8兆赫，青春前期和青春期儿童8到5兆赫。因器官位置表浅，我们用基本模式对每一侧阴囊行横切面和纵切面扫描。了解精索情况也是重要检查项目之一，尤其是对精索静脉曲张和怀疑睾丸扭转的病例。精索可在腹股沟管中寻及，行至睾丸后上方。测量横切面超声图像上的前后径或计算睾丸体积可了解睾丸的大小，计算睾丸体积可用计算椭圆体的体积公式：V=L×W×H×0.52 ，V是体积，L是长度，W是宽度，H是高度(11)。尽管这些测量并非常规，但对于精索静脉曲张、睾丸萎缩和阴囊急症的患儿应当检查睾丸大小的变化。睾丸体积在2岁之前约为1
-2cm3至青春期约为4 cm3。在青春期前，睾丸前后径改变超过3mm具有临床意义(12)。所有病例均进行彩色多普勒检查，以了解睾丸血流及睾丸周围血管情况，以最佳参数显示低量流速(壁滤波器[100kHz]、脉冲重复频率[1-2Hz]、70%-90%色彩输出设置)。在一些怀疑睾丸扭转和睾丸肿瘤的病例除了彩色多普勒，我们还应用了能量多普勒。在能量多普勒图像中，通过整合色彩能量信息而非平均多普勒频移来描述血流量(13，14)。能量多普勒的优势在于检查低血流量更为敏感，且不受多普勒角的限制，但应用在哭闹易动的婴幼儿则不太准确。一些学者认为应用能量多普勒可增强检查低血流量的敏感性，而另一些学者持反对意见。就我们的经验看来，对小婴儿此项检查不太适宜。脉冲多普勒检测睾丸和附睾动脉也不常用，但我们为确诊附睾睾丸炎和不全睾丸扭转对部分病例也进行该项检查。
正常阴囊超声图像
阴囊分左右两侧，中有纵隔。每侧各有睾丸、附睾和精索阴囊段。
在新生儿和婴儿，超声图像中睾丸位中低回声卵圆形物，周围包被高回声线状带，即睾丸白膜(图1a)。8岁至青春期睾丸因生殖细胞增殖，其回声强度会进行性增强(10)。背侧睾丸白膜向内突起形成睾丸纵隔，在超声图像上显示一细的回声线横穿睾丸(图1b)。附睾在纵切面显示较为清楚，包括三部分(图1a)：a 附睾头，附着与睾丸顶部，呈锥形，回声强度与睾丸相同。b 附睾体，呈狭长形，在睾丸后。c 附睾尾，是位于睾丸下极的弧形状物(2，4)。
睾丸附件是中肾管或副中肾管发育过程中的残留结构，分五型。超声可检查到三型，尤其是有鞘膜积液的患儿：a睾丸附件又被称为囊状附件，在睾丸与附睾之间，与睾丸等回声；b附睾附件，在附睾头部，与睾丸附件形态相似，且回声强度相似，但常有蒂；c附睾尾附件，与其他附件相似，但较为少见。在纵切面的超声图像中，精索呈一高回声的光滑代状物。在横切面，精索呈一卵圆形的回声缺损。精索包括睾丸、输精管、提睾肌的动脉和蔓状静脉丛。
对睾丸、附睾和精索血管的检查有赖于多普勒仪器对器官的敏感度、换能器频率和操作者的熟练程度。在青春期的儿童中，睾丸动脉的分支之一被膜动脉位于睾丸白膜下，另一些穿入睾丸内的小动脉，都是相对较为清晰的；而青春期前的儿童，被膜动脉则较睾丸内小动脉清晰，后者只表现为搏动的小点。
光谱波形分析显示睾丸内小动脉是低流量低阻力的，平均抵抗指数为0.62(20，21)，在青春期前的儿童中，舒张期的血流可能不能被探及。附睾的动脉(主要来自输精管和提睾肌的动脉)则是低流量高阻力的。
鞘突相关的疾病
在胎儿13周时腹壁腹膜外翻形成鞘突，借此在胎儿第7月至第9月睾丸从腹腔下降到阴囊。睾丸下降后，鞘突于腹壁腹膜离断，进入阴囊段成为包在睾丸外表的鞘膜(23)。
睾丸未能下降入阴囊，则鞘突未闭或异常关闭，将导致以下疾病：隐睾、腹股沟阴囊疝和鞘膜积液。
隐睾
睾丸未能从腹腔内降至阴囊者，称为隐睾症。睾丸于后腹壁形成，经腹股沟管内环、腹股沟管、腹股沟管外环下降至阴囊，为下降的睾丸可能停留在下降途径的任意部位。早产儿发病率为9.2%-30%，而足月儿发病率为3.4%-5.8%(24)。超声检查只能寻及位于腹股沟管的和位于外环口外阴囊颈部的睾丸，前者最为常见，约70%的病例为此型，后者约占20%。未下降的睾丸较正常侧的小，呈中低回声。
由于肠腔内的气体影遮蔽，腹腔内睾丸无法探及。诊断腹股沟区睾丸精确率达94%的核磁共振，也无法探及位于腹内的睾丸(24，25)。这类情况，需应用腹腔镜，因腹腔内的睾丸易恶变。
腹股沟阴囊疝
腹股沟阴囊疝是指肠袢和/或网膜疝入到阴囊腔内。腹股沟疝的发病率在早产儿较高，尤其是孕32周者(26)。因右侧鞘突管关闭较左侧晚，所以右侧好发(10)。大部分病例通过查体即可诊断，但是超声检查(代替腹部平片)的优势在于，协助诊断，鉴别阴囊急症，探查非患侧的腹股沟情况(27)。
在灰阶超声中，阴囊图像为含气体或液体的单个或多个圆形结构(如图2)。探及气泡移动或肠管蠕动即可诊断为腹股沟阴囊疝。疝入阴囊的网膜呈高回声结构。超声检查需探及双侧腹股沟区，因临床88%的病例可发现非患侧的不显性疝(28)。外环增大超过4mm，可行预防性疝修补术(27，29)。对腹股沟阴囊疝的患儿，我们常规行彩色多普勒和能量多普勒检查以观察肠袢和睾丸的血供情况。若疝内肠袢出现嵌顿或睾丸血供受阻需急性手术治疗。
鞘膜积液
鞘膜壁层与脏层间和/或精索鞘膜异常积液，即鞘膜积液。是儿童时期无痛性阴囊肿胀的最常见原因。正常情况下，阴囊鞘膜腔内可含有1-2ml的液体，不应被视为异常。实际上在新生儿或婴儿，鞘膜积液多是先天性的，因鞘突未闭使腹腔内液体积聚到阴囊(31)。而年长儿或青春期儿童，鞘膜积液为获得性的，由炎症、睾丸扭转、外伤或肿瘤引起。在超声图象中，先天性鞘膜积液可表现为睾丸前外侧的无回声区，有时可延伸到腹股沟管，也可呈现为低回声区，因为液体中含有蛋白质聚集体和胆固醇结晶(32)(图3)。
精索鞘膜积液相对较为少见，是指在精索鞘膜内液体积聚，是因鞘突管在睾丸以上和腹股沟管内环口关闭引起的(31)。另一种更少见的称为交通性鞘膜积液，目前仅见80例报道(33).这是一种巨大的腹股沟阴囊区鞘膜积液，临床表现为位于腹腔和阴囊间的巨大肿块。使积液流向腹腔的具体机制不祥(34)。80%的鞘膜积液在2岁前有自愈可能。精索鞘膜积液和交通性鞘膜积液需手术治疗。
精索静脉曲张
精索蔓状静脉丛异常扩张引起的精索静脉曲张最为常见，在我们的病例中占到20.5%。多数为自发性，常见于青少年，左侧尤为常见(35)。
在超声图像上，扩张的静脉显示为在精索周围的扭曲的低回声管状结构。用彩色或脉冲多普勒检查时，在瓦尔萨尔瓦动作后，静脉回流可耕好的显示(图4)。精索静脉曲张会影响睾丸的发育，因此需要借用超声对睾丸血供进行较为全面的检查。
精索静脉曲张的治疗具有争议。因精索静脉曲张引起睾丸发育延迟，精液检查异常的重度精索静脉曲张，症状性精索静脉曲张(疼痛、坠胀)，以及双侧精索静脉曲张需进行手术(37)。
阴囊急症
阴囊急症是指临床急性发作的阴囊疼痛、肿胀和阴囊皮肤发红，最常见的原因是附睾睾丸炎、睾丸附件扭转或睾丸扭转。因为该病常为单侧受累，所以我们应先检查无症状的一侧，从而加以对比。彩色多普勒应调至低流速，或者行灰阶超声时应同时加作能量多普勒。双侧横切面的睾丸血供图对比相当重要。有显著睾丸血流减弱的患儿，需急行手术。超声检查结果不理想者，还需核素扫描或核磁公振检查，以协助诊断何治疗。
附睾睾丸炎
附睾睾丸炎是儿童时期引起阴囊急症的主要原因之一。感染的原发灶常位于膀胱或前列腺，经血行和精索的淋巴回流下行感染到附睾，最后炎症累及整个睾丸。单纯的睾丸炎相当少见。临床症状从轻度触痛到严重的发热情况不等。发病率在2岁以下和6岁以后呈现两次高峰。在我们的156例病例中，有120人为6岁以后的患儿，占到77%。肛门闭锁、开口于精囊腺的异位输尿管、膀胱外翻、神经原性膀胱、后尿道瓣膜及排尿障碍将会诱发附睾炎，尤其是2岁以下的患儿(38)(图5)。在我们的156例病例中，有10人的起病与上诉先天畸形有关(6.4%)。
附睾头最易受感染，且易反应性水肿。超声检查时可显示，附睾体积增大，或因病程的发展而表现不同程度的增大或减小，或受感染的部位出现异质的回声(图6a)。炎症发生时，附睾、睾丸或二者的血流都增加(图6b)。借此也可以诊断有临床症状但无明显回声改变的附睾炎(7)。分析附睾的血流可能会发现与正常不同的低阻力型(图6b)(39)。偶尔会出现整个附睾的炎症(图7)。
侵犯睾丸实质的恶性肿瘤，如白血病和淋巴瘤，在超声的表现与分散的睾丸炎相似。此时，病史对鉴别诊断相当重要。
肉芽肿性附睾睾丸炎是青春期后因对精子或小微生物的肉芽肿性反应引起的慢性炎症。附睾感染的部位往往在尾部，超声显示增大的异质回声区(图8)(40)。慢性附睾睾丸炎在彩色多普勒的改变不明显，其超声图像类似于附睾腺瘤样肿，但慢性炎症有疼痛的临床症状，而肿瘤无。
睾丸附件扭转
睾丸附件是中肾管或副中肾管发育过程中的残留结构，包含血管组织(图9a)。睾丸附件为带蒂的结构，使其易发生扭转。睾丸附件扭转主要发生在7到14岁青春期前的儿童，左侧高发，也是这一年龄段引起阴囊急症的常见原因。
睾丸附件扭转的超声图像为高或混合和回声的睾丸旁块状影，回声强度取决于病程的发展(图9b)(42)。还伴有附睾头增大、反应性水肿及阴囊壁增厚。扭转的附件在多普勒超声上没有信号，而附睾和阴囊被膜有血管信号(图9c)。治疗主要包括卧床休息和非类固醇类的抗炎药物。短期内，扭转的附件钙化后脱落，形成阴囊内的钙化物。
睾丸扭转
睾丸扭转或精索扭转即回流的静脉和供血的动脉血流受阻。睾丸缺血的程度取决于扭转的角度(180°-270°)和时间。4-6小时内的睾丸扭转是可以被治愈的。根据手术经验，睾丸扭转可分为两型，即鞘外型和鞘内型。鞘外型最多见，且主要见于新生儿(43)。出生时，睾丸已坏死，患侧阴囊肿胀，变色。
超声图像的表现各异，但常见阴囊积水和睾丸被膜钙化(图10)。鞘内型睾丸扭转可发生于任何年龄，但青春期的儿童更为常见。睾丸呈"钟摆"样畸形，即被膜仅与精索上端连接，使睾丸较为游离而易扭转，是睾丸扭转的诱发因素。
附睾睾丸炎与睾丸扭转不易鉴别，因二者的临床表现相似，阴囊疼痛、肿胀和阴囊皮肤发红。鉴别点之一，睾丸扭转起病较急，阴囊疼痛为突发的，而法国睾丸炎发病相对缓和。但5%的睾丸炎患儿也为急性疼痛，50%的睾丸扭转为急性起病(44)。
在扭转早期(1-3小时)，睾丸的超声图像无明显改变。虽时间延长，睾丸肿大回声增强或出现异质性回声。超声检查精索也很重要。精索扭转点可于腹股沟外环口探及(图11)。精索阴囊段水肿呈圆形或卵圆形或卷曲的回声，附睾头在其周围(图12a)。睾丸、附睾和精索三者的位置可能逆转(在我们的50例中有3例发生这种情况)。
当患侧睾丸无法探及血流时，可确诊睾丸扭转(图12b)。当扭转小于360°时为不全性扭转，患侧睾丸仍可探及血流(在我们的50例中有10例，占20%)。仔细对比双侧横面超声图像是相当必须的。脉冲多普勒可探及患侧减小或逆转的舒张期血流，同时还可行闪烁扫描和核磁共振检查(45,46).
彩色多普勒无法良好的检查2-4岁儿童的睾丸内血流情况(7,17,47)；目前正在研究更为敏感的设备，但还没有应用于临床。
灰阶超声和彩色多普勒可良好的显示睾丸的活力，通常显示睾丸轻度增大，属正常情况。异常增大、异质性回声，阴囊壁血供增多是睾丸梗塞或坏死的表现(12)。
阴囊肿瘤
阴囊肿瘤的发病率约0.5-2.0在100000名男孩中。阴囊肿瘤常表现为无痛性阴囊肿大。超声引起较高的分辨率，可良好的检查出阴囊肿块(49)，还可囊实性肿瘤，及在睾丸内或在睾丸外。术语"睾丸周围"是指在睾丸外，但无法判断其是否是来源于睾丸的。可应用CT检查恶性肿瘤，MR可以良好的了解肿瘤的性质(如畸胎瘤中的脂肪成分)，或睾丸外的实质性肿块(50)。了解肿瘤标记，如甲胎蛋白和人绒毛膜出性腺激素，以明确诊断。
睾丸外肿瘤
最常见色的为横纹肌肉瘤，来源于精索或阴囊被膜。好发于出生1到2年之间，属胚源性肿瘤。超声图像中，横纹肌肉瘤呈高或低回声的实质性肿块，包绕或侵入附睾和睾丸，彩色多普勒可显示血管过度增生(51)。
行CT检查了解肿瘤范围，MR可确定肿瘤与相关的睾丸和附睾的关系(52)。10周岁以内的患儿，有望获得长期生存。......（后略) ......
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