ACCAHA超声心动图临床应用新指南.doc
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参见附件(94kb)。
ACC/AHA超声心动图临床应用新指南
第一节 概述
超声心动图含有以下几种方法：多普勒超声心动图、M型超声心动图、二维经胸超声心动图、以及在有适应证的时候进行经食管超声心动图。
能通过肺循环而使左心显影的超声心动图造影剂正在研发之中。冠状动脉内注射声学造影剂定量测量危险心肌及其灌注，以及能增强声学造影的二次谐波超声心动图等将不在此阐述。
随着多普勒超声心动图的发展和应用改良的Bernoulli方程式，能提供在狭窄处将瞬时血流速度转化为瞬时压力阶差的证据，使得精确定位和定量测量心血管系统的狭窄病变为可能。当把这些信息和多普勒血流速度积分提供的血流量信息综合起来考虑时，就能无创地获得生理和功能方面的信息。认识到每种技术的作用将使内科医师能够进行合适的研究。一般来说，除非指定进行其他特殊类型的检查，通常是进行一个完整的经胸超声心动图和多普勒研究。
面对一个需要进行心血管评估和检查的患者时，临床医师必须在可利用的检查当中进行选择。超声心动图、核素检查、磁共振成象(MRI)以及正电子发射显像等检查所得到的信息不完全相同，有时也有重叠，并且通常有着相似或同等的准确性。这样，在决定应用哪种技术时，必须建立在以下基础之上：在措施和结果解释方面所具有的专业知识，检查的可行性、医疗费用以及病人的意愿。
经胸超声心动图很少引起不适，并且关于这项措施，还没有发现任何危险性。另外，经胸超声心动图与运动或血管活性药物(比如潘生丁、多巴酚丁胺)联合应用，偶尔会出现以下不适：心律失常，心肌缺血，低血压等。
在经食管超声心动图中，超声心动图的转换器安装在一个可弯曲的内窥镜上，并被送进食道和胃。这会引起一些不适，并且可能会有发生少见的咽部和食道创伤，以及罕见的穿孔等。经食管超声心动图的使用也可能会引起感染性心内膜炎，这种病例很罕见。患者偶尔也会对镇静剂或局麻药发生反应。
多普勒超声心动图能提供独一无二的非侵入性信息，并且，此项检查不使用造影剂或放射性物质，极少引起不适或发生危险，它的优点是使用方便、有效以及可重复性，因此它在所有类型的心血管疾病中都能应用。
然而，在仔细地问病史、体检、以及完成心电图、胸片等检查后，发现一些问题，可选择性地应用二维多普勒超声心动图。不主张对超声心动图不加选择地应用及用它来对疾病进行筛选，其原因主要有以下两个：
第一，超声心动图的费用并不低。
第二，目前的多普勒超声心动图技术可以显示结构和功能的细节改变，如瓣膜上的腱索、瓣膜脱垂、以及轻微并且只是一过性的瓣膜关闭不全，这可能会导致进一步的不必要的检查或不适当的和极可能是有害的治疗。
在某些情况下，多普勒超声心动图对病人的治疗不能或很少提供参考信息，因此没有应用的指征。例如无器质性损害的杂音，对一个有经验的内科医师来讲，无需进行超声心动图的评价。另外，临床有胸痛或早搏的病人，而没有二尖瓣脱垂相关的指征，没有证据显示此类人群易患感染性心内膜炎，在这种情况下，超声心动图通常没有指征。
当通过其他检查已经可以充分地说明心脏病理和/或心室收缩功能的情况，没有必要再进行超声心动图检查。另外，超声心动图检查应该由受过系统训练的内科医师和超声心动图技术员的实验室来完成。
指南强调多普勒超声心动图的复查频率。如果减少复查的频率不会对治疗的结果有负面的影响，为了节约医疗费用就无需进行复查。一项无创性的检查并且易于明确诊断，就没有必要再重复这项检查。明确不需要复查超声心动图，比明确什么时候和多长时间进行一次复查要容易。
一个血流动力学改变不明显的成年主动脉返流患者几乎不需要进行超声心动图复查，除非其临床情况发生了改变。一个没有症状的血流动力学改变的严重的主动脉返流患者可能需要复查超声心动图，来检测左室的功能。隔多长时间进行一次复查依赖于病人的具体情况，并且由内科医师根据以前得到的数据资料来决定。
二维多普勒超声心动图在确立心脏病诊断和制定治疗方案方面的作用是很明确的。例如急性心肌梗死的患者明确有无获得性室间隔缺损。在过去这个诊断需要进行导管检查，而现在在大多数情况下，通过多普勒超声心动图可以进行明确的诊断。有时在没有进行全面的导管介入的情况下，仅凭多普勒超声心动图检查的结果就能够进行心脏手术。例如：在有症状的年轻患者中，发现严重的主动脉瓣狭窄，或二尖瓣或主动脉瓣返流，或者发现心房粘液瘤。
选择适当、合理的超声心动图检查，对于帮助心血管疾病的诊断和治疗决策，以及减少医疗资源的浪费有其重要的意义。
第二节 心脏瓣膜疾病
超声心动图在评价心脏杂音、四组瓣膜狭窄和返流、瓣膜修复后的功能和感染性心内膜炎等方面非常有意义。超声心动图可以为瓣膜病的诊断、瓣膜的形态、瓣膜病的病因提供极其重要的信息：对病变进行鉴别诊断和定量分析，对心脏的大小和功能进行描述，对心室的代偿进行评价。超声心动图可以诊断结构异常，如纤维化、钙化、血栓或赘生物及瓣膜运动的异常，如瓣叶固定不动，连枷样运动或瓣叶脱垂，修复瓣膜的撕裂等。全面的超声心动图检查不但可以提供诊断的信息，也可以提供关于预后的信息、危险分层，并帮助指导和评价药物治疗的效果。
超声心动图往往可以明确疾病的诊断而不需要再进一步施行导管检查。多数病人都可以接受这种无创性的检查并同意进行再评价的随访观察。MRI也可以探测到狭窄或返流的存在并且有其独特的优势。但是，由于MRI检查昂贵的费用，其应用受到限制。
一、心脏杂音
心脏听诊是筛查心脏疾病的最常用的手段。出现心脏杂音是由于湍流造成的，它的存在往往提示瓣膜狭窄或返流的存在和先天性心血管疾病变。在瓣膜疾病或先天性心血管疾病中，即使此时血流动力学的改变不很明显， 杂音是提示存在异常的主要证据。然而，许多无症状病人的杂音是无病理意义的。例如：短的收缩期杂音、胸骨旁1-2级的收缩期杂音、正常的第二心音，不伴有其他的额外心音或杂音、无心室肥厚或扩张的证据、无震颤、Valsalva动作无杂音强度的增加。诸如此类的杂音主要是由于高的血流动力学状态所引起的，比如妊娠。通过杂音的特点与病人的临床表现相结合，加以查体等辅助检查，正确的诊断基本可以成立。对于临床表现不很典型的病人，建议做超声心动图检查以确诊，而不建议行胸部放射线和/或心电图检查。在某些病人，多普勒超声心动图是唯一可以确诊心脏杂音产生原因的手段。
在对杂音的评价中，施行多普勒超声心动图检查的目的在于：
1.找出原发病变、病因，对其严重程度进行评价。
2.评价血流动力学改变。
3.探测并存的病变。
4.探测继发于原发疾病的病变。
5.对心脏的大小和功能进行评价。
6.为将来的观察提供依据。
7.治疗后对病人进行再评价。
超声心动图的价值在于它是对心脏疾病进行筛查，并建立临床诊断的最合适的方法。超声心动图不能取代心血管检查，但它可以帮助找寻病因并对病变的程度进行评价，尤其是对于儿童和老年人。
超声心动图评价心脏杂音的适应证：
1.有循环和呼吸系统症状且有杂音的病人 ......
ACC/AHA超声心动图临床应用新指南
第一节 概述
超声心动图含有以下几种方法：多普勒超声心动图、M型超声心动图、二维经胸超声心动图、以及在有适应证的时候进行经食管超声心动图。
能通过肺循环而使左心显影的超声心动图造影剂正在研发之中。冠状动脉内注射声学造影剂定量测量危险心肌及其灌注，以及能增强声学造影的二次谐波超声心动图等将不在此阐述。
随着多普勒超声心动图的发展和应用改良的Bernoulli方程式，能提供在狭窄处将瞬时血流速度转化为瞬时压力阶差的证据，使得精确定位和定量测量心血管系统的狭窄病变为可能。当把这些信息和多普勒血流速度积分提供的血流量信息综合起来考虑时，就能无创地获得生理和功能方面的信息。认识到每种技术的作用将使内科医师能够进行合适的研究。一般来说，除非指定进行其他特殊类型的检查，通常是进行一个完整的经胸超声心动图和多普勒研究。
面对一个需要进行心血管评估和检查的患者时，临床医师必须在可利用的检查当中进行选择。超声心动图、核素检查、磁共振成象(MRI)以及正电子发射显像等检查所得到的信息不完全相同，有时也有重叠，并且通常有着相似或同等的准确性。这样，在决定应用哪种技术时，必须建立在以下基础之上：在措施和结果解释方面所具有的专业知识，检查的可行性、医疗费用以及病人的意愿。
经胸超声心动图很少引起不适，并且关于这项措施，还没有发现任何危险性。另外，经胸超声心动图与运动或血管活性药物(比如潘生丁、多巴酚丁胺)联合应用，偶尔会出现以下不适：心律失常，心肌缺血，低血压等。
在经食管超声心动图中，超声心动图的转换器安装在一个可弯曲的内窥镜上，并被送进食道和胃。这会引起一些不适，并且可能会有发生少见的咽部和食道创伤，以及罕见的穿孔等。经食管超声心动图的使用也可能会引起感染性心内膜炎，这种病例很罕见。患者偶尔也会对镇静剂或局麻药发生反应。
多普勒超声心动图能提供独一无二的非侵入性信息，并且，此项检查不使用造影剂或放射性物质，极少引起不适或发生危险，它的优点是使用方便、有效以及可重复性，因此它在所有类型的心血管疾病中都能应用。
然而，在仔细地问病史、体检、以及完成心电图、胸片等检查后，发现一些问题，可选择性地应用二维多普勒超声心动图。不主张对超声心动图不加选择地应用及用它来对疾病进行筛选，其原因主要有以下两个：
第一，超声心动图的费用并不低。
第二，目前的多普勒超声心动图技术可以显示结构和功能的细节改变，如瓣膜上的腱索、瓣膜脱垂、以及轻微并且只是一过性的瓣膜关闭不全，这可能会导致进一步的不必要的检查或不适当的和极可能是有害的治疗。
在某些情况下，多普勒超声心动图对病人的治疗不能或很少提供参考信息，因此没有应用的指征。例如无器质性损害的杂音，对一个有经验的内科医师来讲，无需进行超声心动图的评价。另外，临床有胸痛或早搏的病人，而没有二尖瓣脱垂相关的指征，没有证据显示此类人群易患感染性心内膜炎，在这种情况下，超声心动图通常没有指征。
当通过其他检查已经可以充分地说明心脏病理和/或心室收缩功能的情况，没有必要再进行超声心动图检查。另外，超声心动图检查应该由受过系统训练的内科医师和超声心动图技术员的实验室来完成。
指南强调多普勒超声心动图的复查频率。如果减少复查的频率不会对治疗的结果有负面的影响，为了节约医疗费用就无需进行复查。一项无创性的检查并且易于明确诊断，就没有必要再重复这项检查。明确不需要复查超声心动图，比明确什么时候和多长时间进行一次复查要容易。
一个血流动力学改变不明显的成年主动脉返流患者几乎不需要进行超声心动图复查，除非其临床情况发生了改变。一个没有症状的血流动力学改变的严重的主动脉返流患者可能需要复查超声心动图，来检测左室的功能。隔多长时间进行一次复查依赖于病人的具体情况，并且由内科医师根据以前得到的数据资料来决定。
二维多普勒超声心动图在确立心脏病诊断和制定治疗方案方面的作用是很明确的。例如急性心肌梗死的患者明确有无获得性室间隔缺损。在过去这个诊断需要进行导管检查，而现在在大多数情况下，通过多普勒超声心动图可以进行明确的诊断。有时在没有进行全面的导管介入的情况下，仅凭多普勒超声心动图检查的结果就能够进行心脏手术。例如：在有症状的年轻患者中，发现严重的主动脉瓣狭窄，或二尖瓣或主动脉瓣返流，或者发现心房粘液瘤。
选择适当、合理的超声心动图检查，对于帮助心血管疾病的诊断和治疗决策，以及减少医疗资源的浪费有其重要的意义。
第二节 心脏瓣膜疾病
超声心动图在评价心脏杂音、四组瓣膜狭窄和返流、瓣膜修复后的功能和感染性心内膜炎等方面非常有意义。超声心动图可以为瓣膜病的诊断、瓣膜的形态、瓣膜病的病因提供极其重要的信息：对病变进行鉴别诊断和定量分析，对心脏的大小和功能进行描述，对心室的代偿进行评价。超声心动图可以诊断结构异常，如纤维化、钙化、血栓或赘生物及瓣膜运动的异常，如瓣叶固定不动，连枷样运动或瓣叶脱垂，修复瓣膜的撕裂等。全面的超声心动图检查不但可以提供诊断的信息，也可以提供关于预后的信息、危险分层，并帮助指导和评价药物治疗的效果。
超声心动图往往可以明确疾病的诊断而不需要再进一步施行导管检查。多数病人都可以接受这种无创性的检查并同意进行再评价的随访观察。MRI也可以探测到狭窄或返流的存在并且有其独特的优势。但是，由于MRI检查昂贵的费用，其应用受到限制。
一、心脏杂音
心脏听诊是筛查心脏疾病的最常用的手段。出现心脏杂音是由于湍流造成的，它的存在往往提示瓣膜狭窄或返流的存在和先天性心血管疾病变。在瓣膜疾病或先天性心血管疾病中，即使此时血流动力学的改变不很明显， 杂音是提示存在异常的主要证据。然而，许多无症状病人的杂音是无病理意义的。例如：短的收缩期杂音、胸骨旁1-2级的收缩期杂音、正常的第二心音，不伴有其他的额外心音或杂音、无心室肥厚或扩张的证据、无震颤、Valsalva动作无杂音强度的增加。诸如此类的杂音主要是由于高的血流动力学状态所引起的，比如妊娠。通过杂音的特点与病人的临床表现相结合，加以查体等辅助检查，正确的诊断基本可以成立。对于临床表现不很典型的病人，建议做超声心动图检查以确诊，而不建议行胸部放射线和/或心电图检查。在某些病人，多普勒超声心动图是唯一可以确诊心脏杂音产生原因的手段。
在对杂音的评价中，施行多普勒超声心动图检查的目的在于：
1.找出原发病变、病因，对其严重程度进行评价。
2.评价血流动力学改变。
3.探测并存的病变。
4.探测继发于原发疾病的病变。
5.对心脏的大小和功能进行评价。
6.为将来的观察提供依据。
7.治疗后对病人进行再评价。
超声心动图的价值在于它是对心脏疾病进行筛查，并建立临床诊断的最合适的方法。超声心动图不能取代心血管检查，但它可以帮助找寻病因并对病变的程度进行评价，尤其是对于儿童和老年人。
超声心动图评价心脏杂音的适应证：
1.有循环和呼吸系统症状且有杂音的病人 ......
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