内科胸腔镜的临床应用.pdf
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内科胸腔镜的临床应用 内科胸腔镜的临床应用
长海医院呼吸内科 长海医院呼吸内科 姚小鹏 姚小鹏
内科胸腔镜检查要点 内科胸腔镜检查要点
? ? 简介 简介
适应证 适应证
? ? 原因不明的胸腔积液和胸膜肿块的病因诊断 原因不明的胸腔积液和胸膜肿块的病因诊断
? ? 肺弥漫性或周围型局限型病变的病因诊断 肺弥漫性或周围型局限型病变的病因诊断
? ? 对纵隔、膈肌、胸壁和心包等部位的病变作诊断和鉴别诊断 对纵隔、膈肌、胸壁和心包等部位的病变作诊断和鉴别诊断
? ? 顽固性气胸的病因诊断和治疗 顽固性气胸的病因诊断和治疗
? ? 胸部创伤的诊断和治疗 胸部创伤的诊断和治疗
? ? 顽固性脓胸的病因诊断和治疗 顽固性脓胸的病因诊断和治疗
? ? 胸膜腔内取异物等 胸膜腔内取异物等
禁忌证 禁忌证
? ? 广泛的胸膜粘连 广泛的胸膜粘连
? ? 剧烈咳嗽或极度衰弱不能承受手术者 剧烈咳嗽或极度衰弱不能承受手术者
? ? 严重的器质性心脏病、心律失常、心功能不全者 严重的器质性心脏病、心律失常、心功能不全者
? ? 严重的肺功能不全伴呼吸困难，不能平卧者 严重的肺功能不全伴呼吸困难，不能平卧者
? ? 严重的肺动脉高压(平均大于 严重的肺动脉高压(平均大于4.67Kpa 4.67Kpa) )
? ? 血液凝固障碍或血小板少于 血液凝固障碍或血小板少于40 40× ×10 109 9
/L /L， ，或凝血酶原时间在 或凝血酶原时间在40% 40%
以下者 以下者
操作要点 操作要点
? ? 若有胸腔积液，宜在短时间内反复胸穿抽液，使胸水尽可 若有胸腔积液，宜在短时间内反复胸穿抽液，使胸水尽可
能减少 能减少
? ? 检查前 检查前2 2天做人工气胸，一般向胸膜腔内注入 天做人工气胸，一般向胸膜腔内注入400 400- -800ml 800ml空 空
气，或者使肺压缩 气，或者使肺压缩20% 20%左右 左右
? ? 胸透或摄片，明确病灶在胸膜腔内解剖位置及其周围粘连 胸透或摄片，明确病灶在胸膜腔内解剖位置及其周围粘连
情况，决定手术时体位和切口部位 情况，决定手术时体位和切口部位
? ? 术前半小时肌注阿托品 术前半小时肌注阿托品0.5mg 0.5mg，安定 ，安定10mg 10mg及度冷丁 及度冷丁50mg 50mg
? ? 病人健侧卧位，通常选择腋前 病人健侧卧位，通常选择腋前- -腋后线第 腋后线第4 4- -6 6肋间为进镜部位， 肋间为进镜部位，也可根据病灶位置选择最佳穿刺点，但应避开胸膜粘连处 也可根据病灶位置选择最佳穿刺点，但应避开胸膜粘连处
? ? 常规消毒，铺巾，用 常规消毒，铺巾，用2% 2%利多卡因 利多卡因10 10- -15ml 15ml或 或0.75% 0.75%布比卡因 布比卡因10 10- -
15ml 15ml稀释后作逐层浸润麻醉达胸膜 稀释后作逐层浸润麻醉达胸膜
? ? 切开皮肤 切开皮肤1.5 1.5- -2cm 2cm，将套管针沿肋骨上缘垂直刺入 ，将套管针沿肋骨上缘垂直刺入2
? ?拔出针芯并迅速沿套管插入胸腔镜，从上至下，由近而 拔出针芯并迅速沿套管插入胸腔镜，从上至下，由近而
远地对壁层和脏层胸膜、横膈和纵隔面进行全面检查 远地对壁层和脏层胸膜、横膈和纵隔面进行全面检查
? ?对可疑病灶应多处活检 对可疑病灶应多处活检
? ?胸膜和肺活检后，若有少量出血或漏气，应及时用激光 胸膜和肺活检后，若有少量出血或漏气，应及时用激光
或电灼器烧灼凝固、涂组织粘合剂或滴入血管加压素 或电灼器烧灼凝固、涂组织粘合剂或滴入血管加压素
? ?镜检结束后，缓慢抽出胸膜腔内气体，然后拔出胸腔镜 镜检结束后，缓慢抽出胸膜腔内气体，然后拔出胸腔镜
和套管，缝合皮肤 和套管，缝合皮肤
? ? 肺活检者，在插镜部位放置导管，水封瓶引流 肺活检者，在插镜部位放置导管，水封瓶引流1 1- -3 3
日，有利于伤口愈合和肺复张 日，有利于伤口愈合和肺复张
? ? 术中密切观察神志并监测血压、呼吸、心率、心律 术中密切观察神志并监测血压、呼吸、心率、心律
及血氧饱和度 及血氧饱和度
并发症及其处理 并发症及其处理
? ? 发热 发热
? ? 胸膜腔内出血 胸膜腔内出血
? ? 皮下气肿 皮下气肿
? ? 持续性气胸 持续性气胸
? ? 肿瘤种植 肿瘤种植
? ? 循环系统并发症 循环系统并发症
? ? 胸膜腔积气 胸膜腔积气
临床评价 临床评价
? ? 胸腔积液的病因诊断：内科胸腔镜对恶性胸腔 胸腔积液的病因诊断：内科胸腔镜对恶性胸腔
积液的诊断率可高达 积液的诊断率可高达90% 90%以上 ......
内科胸腔镜的临床应用 内科胸腔镜的临床应用
长海医院呼吸内科 长海医院呼吸内科 姚小鹏 姚小鹏
内科胸腔镜检查要点 内科胸腔镜检查要点
? ? 简介 简介
适应证 适应证
? ? 原因不明的胸腔积液和胸膜肿块的病因诊断 原因不明的胸腔积液和胸膜肿块的病因诊断
? ? 肺弥漫性或周围型局限型病变的病因诊断 肺弥漫性或周围型局限型病变的病因诊断
? ? 对纵隔、膈肌、胸壁和心包等部位的病变作诊断和鉴别诊断 对纵隔、膈肌、胸壁和心包等部位的病变作诊断和鉴别诊断
? ? 顽固性气胸的病因诊断和治疗 顽固性气胸的病因诊断和治疗
? ? 胸部创伤的诊断和治疗 胸部创伤的诊断和治疗
? ? 顽固性脓胸的病因诊断和治疗 顽固性脓胸的病因诊断和治疗
? ? 胸膜腔内取异物等 胸膜腔内取异物等
禁忌证 禁忌证
? ? 广泛的胸膜粘连 广泛的胸膜粘连
? ? 剧烈咳嗽或极度衰弱不能承受手术者 剧烈咳嗽或极度衰弱不能承受手术者
? ? 严重的器质性心脏病、心律失常、心功能不全者 严重的器质性心脏病、心律失常、心功能不全者
? ? 严重的肺功能不全伴呼吸困难，不能平卧者 严重的肺功能不全伴呼吸困难，不能平卧者
? ? 严重的肺动脉高压(平均大于 严重的肺动脉高压(平均大于4.67Kpa 4.67Kpa) )
? ? 血液凝固障碍或血小板少于 血液凝固障碍或血小板少于40 40× ×10 109 9
/L /L， ，或凝血酶原时间在 或凝血酶原时间在40% 40%
以下者 以下者
操作要点 操作要点
? ? 若有胸腔积液，宜在短时间内反复胸穿抽液，使胸水尽可 若有胸腔积液，宜在短时间内反复胸穿抽液，使胸水尽可
能减少 能减少
? ? 检查前 检查前2 2天做人工气胸，一般向胸膜腔内注入 天做人工气胸，一般向胸膜腔内注入400 400- -800ml 800ml空 空
气，或者使肺压缩 气，或者使肺压缩20% 20%左右 左右
? ? 胸透或摄片，明确病灶在胸膜腔内解剖位置及其周围粘连 胸透或摄片，明确病灶在胸膜腔内解剖位置及其周围粘连
情况，决定手术时体位和切口部位 情况，决定手术时体位和切口部位
? ? 术前半小时肌注阿托品 术前半小时肌注阿托品0.5mg 0.5mg，安定 ，安定10mg 10mg及度冷丁 及度冷丁50mg 50mg
? ? 病人健侧卧位，通常选择腋前 病人健侧卧位，通常选择腋前- -腋后线第 腋后线第4 4- -6 6肋间为进镜部位， 肋间为进镜部位，也可根据病灶位置选择最佳穿刺点，但应避开胸膜粘连处 也可根据病灶位置选择最佳穿刺点，但应避开胸膜粘连处
? ? 常规消毒，铺巾，用 常规消毒，铺巾，用2% 2%利多卡因 利多卡因10 10- -15ml 15ml或 或0.75% 0.75%布比卡因 布比卡因10 10- -
15ml 15ml稀释后作逐层浸润麻醉达胸膜 稀释后作逐层浸润麻醉达胸膜
? ? 切开皮肤 切开皮肤1.5 1.5- -2cm 2cm，将套管针沿肋骨上缘垂直刺入 ，将套管针沿肋骨上缘垂直刺入2
? ?拔出针芯并迅速沿套管插入胸腔镜，从上至下，由近而 拔出针芯并迅速沿套管插入胸腔镜，从上至下，由近而
远地对壁层和脏层胸膜、横膈和纵隔面进行全面检查 远地对壁层和脏层胸膜、横膈和纵隔面进行全面检查
? ?对可疑病灶应多处活检 对可疑病灶应多处活检
? ?胸膜和肺活检后，若有少量出血或漏气，应及时用激光 胸膜和肺活检后，若有少量出血或漏气，应及时用激光
或电灼器烧灼凝固、涂组织粘合剂或滴入血管加压素 或电灼器烧灼凝固、涂组织粘合剂或滴入血管加压素
? ?镜检结束后，缓慢抽出胸膜腔内气体，然后拔出胸腔镜 镜检结束后，缓慢抽出胸膜腔内气体，然后拔出胸腔镜
和套管，缝合皮肤 和套管，缝合皮肤
? ? 肺活检者，在插镜部位放置导管，水封瓶引流 肺活检者，在插镜部位放置导管，水封瓶引流1 1- -3 3
日，有利于伤口愈合和肺复张 日，有利于伤口愈合和肺复张
? ? 术中密切观察神志并监测血压、呼吸、心率、心律 术中密切观察神志并监测血压、呼吸、心率、心律
及血氧饱和度 及血氧饱和度
并发症及其处理 并发症及其处理
? ? 发热 发热
? ? 胸膜腔内出血 胸膜腔内出血
? ? 皮下气肿 皮下气肿
? ? 持续性气胸 持续性气胸
? ? 肿瘤种植 肿瘤种植
? ? 循环系统并发症 循环系统并发症
? ? 胸膜腔积气 胸膜腔积气
临床评价 临床评价
? ? 胸腔积液的病因诊断：内科胸腔镜对恶性胸腔 胸腔积液的病因诊断：内科胸腔镜对恶性胸腔
积液的诊断率可高达 积液的诊断率可高达90% 90%以上 ......
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