肝脏 2 0 0 6年 l 0月第 1 1卷第5期

    终末期肝病模型评分的临床应用

    王介非 廖粤斌 钱志平 巫善 明

    终 末 期 肝病 模 型 ( ME L D) 是 由美 国 著 名 肝 病 中心 Ma y o

    C l i n i c的 Ma l i n c h o e等…在 2 0 0 0年提 出 的。为 了寻找 比 C T P分

    级更能准确评估 r I 1 P s术后患者生存期的方法 ， 他们选择为治疗

    肝硬化腹水和预防 门静脉高 压出血进行 r I 1 P s术的患 者 ， 用 C o x

    比例风险 回归的统计学 模 型确定 了能较 好 判断 患者 3个 月生

    存期 的 4项实验室和临床指标 ， 包括血清 肌酐 、 胆红素 、 凝血酶

    原时 间的国际标准化 比值 ( I N R) 和病因 ， 由这 四个指标 的 回归

    系数组成死亡 风险 预测 公式 ： R=0. 9 5 7×l o g ( 肌 酐 m g / d 1 )+

    0. 3 7 8×l o g ( 胆红素 mg / d 1 )+1 . 1 2×l o ‰( I NR)+0. 6 4 3( 病因 ： 胆

    汁淤 积性 和酒 精性 肝硬 化为 0， 其他原因为 1 ) 。此后 Ka ma t h又

    进行 了改 良， 将公式 的各 系数均乘 以 1 0 ， 即 R=9. 6×l o g e ( 肌 酐

    mg / d 1 ) +3. 8×l o g ( 胆 红素 mg / d 1 ) +l 1 . 2×l o g ( 1 N R) +6. 4 ( 病

    因) ， 结果取整数 。随后 选取 4组独 立的肝 硬化 患者 资料进 行

    分析 验证 ， 发 现该 公式 能较 好 地 预测各 组 患 者 的 3个 月生 存

    期 ， 故将此 公式命名 为“ 终末期肝病模 型” ， 即 ME L D ] 。通过两

    年时间 的验证 ， 发现 ME L D某些 方 面优于 传统 C T P分 级， 该 模

    型逐渐推 广到 肝移植 和 晚 期肝 病 患者 预后 的 判断 ， 并最终 于

    2 0 0 2年起 由美国器官分配联合 网络 ( UN O S) 采纳 为成 人肝 移植

    的新标准 。

    至今 ， ME L D仍未被美 国之外 的任何 国 家采纳 为肝 移植标

    准 。我 国从 2 0 0 4年起 逐步开展有关 ME L D的研究 ， 重点还是集

    中在 ME L D与 C T P评 分 的 比较 、 ME L D对 慢性 重 型肝炎 治疗效

    果及预后 的判 断 、 ME L D对等待 肝移植 等患 者的筛 选及 预后评

    估 。由于我国慢性肝 病患 者从 病种结构 到 治疗 状况均 与美 国

    有很 大差别 ， 因此引入 ME L D必须 因地制宜 。

    一

    、ME L D与 C T P预测 的比较

    在 MEL D之前 ， C T P分级 被广泛 应用于 肝硬 化患 者病情 及

    预后 的评 价。C T P系统 中的变量 ( 胆红 素 、 白蛋 白 、 凝 血酶原 时

    间 、 腹 水 、 肝性脑病) 能较好地预测肝 硬化患 者的预后 。但临 床

    中常可见不少病毒携带者或慢性轻型肝炎患 者 ， 在短时 间内病

    情恶化 ， 黄疸上 升 、 凝 血功 能异常 ， V I A<4 0 %甚 至出现肝肾 综

    合征 表现 ， 但在 恶化 早期 未 见 蛋 白下降 或 者肝 性脑 病 出现较

    晚 ， 甚至死亡时也没有腹 水 产生 ， 这类 患者 用 C T P分 级显然 无

    法正确 评 价 ； 另外 C TP使 用 了肝 性 脑病 和 腹 水 两项 指标 ， 使

    C T P评分具有一定的随意性及 主观性 ， 这一 缺陷使 得它在决 定

    肝移植时受到质 疑 ； 此外 ， 按 照 C T P<7分 、 7～9分和 >9分

    划分 为 3个 等级 ， 因其 区分 度太 小 ， 同一等级 甚至 相同分数 的

    患者病情 差别很大 。这 些 C T P分级 的缺点 恰恰 是 MEL D评 分

    作者单位 ： 2 0 1 5 0 8 复旦大学附属上海市公共卫生中心

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    讲 座 ·

    的优点 ， ME L D评 价 范 围宽 、 区 分 度高 、 评 价较 为准 确 、 评价 客

    观 ， 使得 它在近年来 得 以推 广 ， 并在 肝移 植患 者筛 选 中发 挥作

    用 。刘青 等 研 究表明 ， ME L D能较好地预测重 型肝炎预 后 ， 不

    论 是慢性还 是急性 ； 在对慢性重 型患者进行 预测时其 敏感性及

    特异性均较 C T P具 有显著 差异 。但 张 俊 勇等 在 一 组 3 1 5例

    肝硬化患者的 回顾性研究 中， 对 ME L D及 C T P评分与 患者不 同

    时间的生存 率进行 R O C曲线 分析显 示 ， ME L D对 近期 生存率 的

    预测( 6个 月内) 与 C T P没 有区 别 ， 但 对 6个月 、 1、3及 4年 的

    生存 率预测较 C T P准确。而 Hu o等… 则 认为 MEL D只有在 1 5

    分以上时对生存率 的预测才较 C T P准确 ， 而低分 值的 ME L D时

    预后判断能力不及 C T P 。

    二 、 ME L D对重型肝炎的预后 分析

    目前我 国对 重型肝炎的诊 断基 本沿用 2 0 0 0年 全 国学 术会

    议标准 ， 主要根据凝血 功能( P T A) 情况 分 为早 、 中 、 晚 三期。重

    型肝炎 3个月 内的病死 率达 到 7 0 % 以上。 由于国 内外对 重型

    肝炎诊 断 存 在 较 大 差 异 性 ， 通 过换 算 慢 性 重 型 肝 炎 三 期 的

    ME L D分 值 为： 早期 2 4. 0±4. 6， 中期 3 1. 1±2， 9， 晚 期 4 1 . 4±

    1 0. 0 ( P<0， 0 01 ) 。北京佑安医院 的资料显 示 ， ME L D分值 <3 1 、3 l ～3 9和 >4 0以上三组患 者的 1月 生存 率分别 为 1 0 0%、 6 5 %

    和 4 0 %左右 ； 3个 月 生存率分 别为 9 o%、 4 0 %和 2 5%左右 。根

    据早 、 中、 晚三 期患者的 ME L D分值 区间 ， 上述数 值可 近似地视

    为早 、 中、 晚三 期 的生存 率状 况。在 国 内其 他学 者 的 ME L D分

    析中 ， 慢性重 型肝 炎的生存率情 况略低 于上述数值 。通过 R O C

    曲线 分析 ， ME L D分值 与早 、 中 、 晚 三期慢 性重 型肝 炎 间的相 关

    性有明显 统 计 学 意义 ， 且其 预 测能 力 很 强 ( 9 5% ( 2 1 0. 8 1～0.

    9 7 ) 。为了更好地 判断患 者预后 及评 价 内科 治 疗 的意 义 ， 目

    前不少研 究提 出动态观察 ME L D评 分 ， 即根据对 治疗 的敏感 程

    度进 行分析 ， 能够更科学判 断预后 。美 国有研 究对 一组肝硬

    化患者进 行随访 ， 发现死亡患 者平 均 每月 至少上 升 1个 ME L D

    分值 ， 这 个结论 尚待进一步验证 。刘青 等 随访 应用 ME L D系

    统预测人工肝治疗 的结果 ， 发现患 者入院 ME L D分值在 3 0～4 0

    之间时 ， 人工 肝治疗效果强于 内科治疗 ( 病死 率 4 7 %对 7 0 %) ，也是施行人工肝 的最佳时机 。

    三 、 ME L D对肝移植受体筛 选的价值

    在美国 ......