妊娠与狼疮 revision.ppt
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参见附件(325kb)。
系统性红斑狼疮与妊娠
* 系统性红斑狼疮(SLE)是一种累及多系统多器官、具有多种自身抗体的自身免疫性疾病。
* 好发于生育年龄妇女，妊娠一直是SLE患者面临的主要问题之一。
一、 SLE对妊娠的影响
二、 妊娠对SLE的影响
三、 妊娠合并狼疮的治疗
四、SLE患者妊娠的时机及终止
一、SLE对妊娠的影响
* SLE对妊娠影响主要表现为异常妊娠：
常见的异常妊娠有流产、早产、死胎与新生儿狼疮
* 异常妊娠可发生于妊娠的早期或晚期
一、SLE对妊娠的影响
* SLE导致孕妇病情加重及妊高征发生率增高，稳定期SLE肾炎妊高征的发生率为8.3%，活动期为45.0%
* 狼疮性肾炎的孕妇子痫发生率为64%
* SLE孕妇存在着凝血、抗凝、纤溶之间的不平衡，产后有出血倾向
一、SLE对妊娠的影响
* 非活动期的SLE孕妇有10 ～ 30%在妊娠中期或
产后数月内病情复发或加重
* 活动期 的SLE孕妇其病情恶化的机会要高出2～ 3倍，尤以妊娠后期和产后为著
一、SLE对妊娠的影响
> SLE患者妊娠导致肾功能衰竭或持久性肾功能异常并不多见
> 如肾功 能中度受损(肌酐清除率60～ 80mL/min)，肾功 能有可能进一步减退，高血压、早产、胎儿死亡危险增加
SLE患者合并妊娠时狼疮的活动程度
妊娠合并狼疮时胎盘的病理改变
狼疮对肾移植后妊娠的影响
* 狼疮肾移植后患者的妊娠是可能的，一项对24例患者的调查发现，肾移植后平均3.2年，妊娠胎儿存活率达77%。母体的并发症主要是：高血压占53%,胎膜早破34%,排斥反应8.7%,感染5.7%,肾功能衰竭5.7%
McGory. Arthritis Rheum 1996;39(Suppl) [abstract 1724].
抗磷脂抗体对妊娠的影响
* 妊娠意外的高发生率主要与抗磷脂抗体(aPL)形成的微小血栓有关
* 狼疮抗凝物(LA)和抗心磷脂抗体(aCL)是SLE妊娠患者的两项主要危险因素
* Julkunen等认为aCL在预测废胎方面较LA敏感(73%和64%)，而LA更特异(73%和41%)，* aPL中两项或更多的抗体阳性可能更精确地预示习惯性流产的发生
二、妊娠对SLE的影响
=> ① 除闭经和病情严重者外，SLE妇女生育能力正常
=> ② SLE妊娠期间和产后病情加重的可能性约50%
=> ③ 引起SLE病情加重的危险因素包括：怀孕前3-6个月病情活动或伴有肾脏病变，轻型SLE妊娠期很少加重
二、妊娠对SLE的影响
④ 20%左右的SLE可能在妊娠期发作
⑤SLE妊娠期先兆子痫和高血压发生 率增高。
二、妊娠对SLE的影响
* 妊娠加重心肾负担：妊娠中后期， 回心血量增加，加重了心肾负担，若原有肾损害或心脏病变，则可使SLE病情加重。
* 妊娠期雌激素水平的 不断升高以及SLE孕妇催乳素(PRL)水平升高，可能作用于免疫 活性细胞，使免疫平衡失调，导致狼疮活动。
张巍等报道，SLE病情稳定1年以上合并妊娠者，孕期出现SLE活动为18.4%，孕前1年有SLE 活动者孕期出现SLE活动为76.9%
Obstetric and fetal outcome in lupus prengancy
* The incidence of pre-eclampsia is increased.
* Pre-existing hypertension, nephritis and presence of aPL are risk factors for pre-eclampsia.
* Fetal wastage, prematurity and intrauterine growth retardation are more common.
* Active nephritis at conception and the presence of aPL are predictors of fetal loss.
Postgrad Med J.2001:157-165.
妊娠合并SLE对胎儿的影响
* 国内报道流产、死胎、早产占 6.3 %-29%。母亲SLE患者，新生儿并发血液系统异常占18%.呼 吸功能异常12.5%，代谢异常8.3%，心脏诱导阻滞和皮损1.4%，新生儿狼疮8.3%
* 国外报道死产与自然流 产率为9%～46%，早产率6%～31%。
三、 妊娠合并狼疮的治疗
1、糖皮质激素的应用
* 糖皮质激素是防治SLE患者妊娠期病情活动和恶化的主要药物。
> 预防性小剂量服用激素可在相当程度上防止妊娠期病情复 发，同时也可减轻胎盘的免疫损伤，降低胎儿的风险。
> 糖皮质激素是美国食品和药物管理局分类的B类药物，在人类未发现有致畸性
> 在妊娠期，应使用能令病情控制满意的泼尼松的最小剂量
1、糖皮质激素的应用(续)
> 一般病情处于缓解期的妊娠SLE患者，给泼尼松 10mg/d，视病情变化增加泼尼松用量。
> 复发时应加大糖皮质激素剂量或加用硫唑嘌呤治疗，以控制病变活动保护母体。
1、糖皮质激素的应用(续)
* 地塞米松(dexamethasone)和倍他米松(betamethasone)能通过胎盘屏障作用于胎儿，故除非要行促胎肺成熟治疗孕期一般不宜使用
* 泼尼松(prednisone)、泼尼松龙(prednisolone)和甲泼尼龙(methylprednisolone )可被胎盘11-脱氢酶(11-hydroxygenase)代谢，胎儿暴露剂量仅为母体的10%
1、糖皮质激素的应用(续)
* 强的松lmg/kg/d，一直使用到产后2月
* 产褥仍在应激时期,分娩时应增加激素用量，常用甲泼尼龙60～80mg静脉滴注，产后第2天甲泼尼龙40mg静脉滴注，第3天恢复产前剂量，至少l0mg/d，维持6周
* 视病情发展可加用免疫抑制剂
2、非甾体抗炎药物
* 非甾体抗炎剂(NSAIDs)：因多数对母体胎儿无不良影响也不致畸，妊娠时非甾体抗炎剂可继续使用不必停药
* 长期服用可能引起新生儿动脉导管早闭，肺动脉高压，也可使产程延长.由于其对血 小板影响，使胎儿出血发生率增加-新生儿出血、脑出血及母体分娩时和产后出血，故应在产前6周停药。
* 布洛芬与消炎痛可发生羊水过少，推测因胎儿尿少所致。若要长期使用需每2～3周B超监测羊水容量 ......
系统性红斑狼疮与妊娠
* 系统性红斑狼疮(SLE)是一种累及多系统多器官、具有多种自身抗体的自身免疫性疾病。
* 好发于生育年龄妇女，妊娠一直是SLE患者面临的主要问题之一。
一、 SLE对妊娠的影响
二、 妊娠对SLE的影响
三、 妊娠合并狼疮的治疗
四、SLE患者妊娠的时机及终止
一、SLE对妊娠的影响
* SLE对妊娠影响主要表现为异常妊娠：
常见的异常妊娠有流产、早产、死胎与新生儿狼疮
* 异常妊娠可发生于妊娠的早期或晚期
一、SLE对妊娠的影响
* SLE导致孕妇病情加重及妊高征发生率增高，稳定期SLE肾炎妊高征的发生率为8.3%，活动期为45.0%
* 狼疮性肾炎的孕妇子痫发生率为64%
* SLE孕妇存在着凝血、抗凝、纤溶之间的不平衡，产后有出血倾向
一、SLE对妊娠的影响
* 非活动期的SLE孕妇有10 ～ 30%在妊娠中期或
产后数月内病情复发或加重
* 活动期 的SLE孕妇其病情恶化的机会要高出2～ 3倍，尤以妊娠后期和产后为著
一、SLE对妊娠的影响
> SLE患者妊娠导致肾功能衰竭或持久性肾功能异常并不多见
> 如肾功 能中度受损(肌酐清除率60～ 80mL/min)，肾功 能有可能进一步减退，高血压、早产、胎儿死亡危险增加
SLE患者合并妊娠时狼疮的活动程度
妊娠合并狼疮时胎盘的病理改变
狼疮对肾移植后妊娠的影响
* 狼疮肾移植后患者的妊娠是可能的，一项对24例患者的调查发现，肾移植后平均3.2年，妊娠胎儿存活率达77%。母体的并发症主要是：高血压占53%,胎膜早破34%,排斥反应8.7%,感染5.7%,肾功能衰竭5.7%
McGory. Arthritis Rheum 1996;39(Suppl) [abstract 1724].
抗磷脂抗体对妊娠的影响
* 妊娠意外的高发生率主要与抗磷脂抗体(aPL)形成的微小血栓有关
* 狼疮抗凝物(LA)和抗心磷脂抗体(aCL)是SLE妊娠患者的两项主要危险因素
* Julkunen等认为aCL在预测废胎方面较LA敏感(73%和64%)，而LA更特异(73%和41%)，* aPL中两项或更多的抗体阳性可能更精确地预示习惯性流产的发生
二、妊娠对SLE的影响
=> ① 除闭经和病情严重者外，SLE妇女生育能力正常
=> ② SLE妊娠期间和产后病情加重的可能性约50%
=> ③ 引起SLE病情加重的危险因素包括：怀孕前3-6个月病情活动或伴有肾脏病变，轻型SLE妊娠期很少加重
二、妊娠对SLE的影响
④ 20%左右的SLE可能在妊娠期发作
⑤SLE妊娠期先兆子痫和高血压发生 率增高。
二、妊娠对SLE的影响
* 妊娠加重心肾负担：妊娠中后期， 回心血量增加，加重了心肾负担，若原有肾损害或心脏病变，则可使SLE病情加重。
* 妊娠期雌激素水平的 不断升高以及SLE孕妇催乳素(PRL)水平升高，可能作用于免疫 活性细胞，使免疫平衡失调，导致狼疮活动。
张巍等报道，SLE病情稳定1年以上合并妊娠者，孕期出现SLE活动为18.4%，孕前1年有SLE 活动者孕期出现SLE活动为76.9%
Obstetric and fetal outcome in lupus prengancy
* The incidence of pre-eclampsia is increased.
* Pre-existing hypertension, nephritis and presence of aPL are risk factors for pre-eclampsia.
* Fetal wastage, prematurity and intrauterine growth retardation are more common.
* Active nephritis at conception and the presence of aPL are predictors of fetal loss.
Postgrad Med J.2001:157-165.
妊娠合并SLE对胎儿的影响
* 国内报道流产、死胎、早产占 6.3 %-29%。母亲SLE患者，新生儿并发血液系统异常占18%.呼 吸功能异常12.5%，代谢异常8.3%，心脏诱导阻滞和皮损1.4%，新生儿狼疮8.3%
* 国外报道死产与自然流 产率为9%～46%，早产率6%～31%。
三、 妊娠合并狼疮的治疗
1、糖皮质激素的应用
* 糖皮质激素是防治SLE患者妊娠期病情活动和恶化的主要药物。
> 预防性小剂量服用激素可在相当程度上防止妊娠期病情复 发，同时也可减轻胎盘的免疫损伤，降低胎儿的风险。
> 糖皮质激素是美国食品和药物管理局分类的B类药物，在人类未发现有致畸性
> 在妊娠期，应使用能令病情控制满意的泼尼松的最小剂量
1、糖皮质激素的应用(续)
> 一般病情处于缓解期的妊娠SLE患者，给泼尼松 10mg/d，视病情变化增加泼尼松用量。
> 复发时应加大糖皮质激素剂量或加用硫唑嘌呤治疗，以控制病变活动保护母体。
1、糖皮质激素的应用(续)
* 地塞米松(dexamethasone)和倍他米松(betamethasone)能通过胎盘屏障作用于胎儿，故除非要行促胎肺成熟治疗孕期一般不宜使用
* 泼尼松(prednisone)、泼尼松龙(prednisolone)和甲泼尼龙(methylprednisolone )可被胎盘11-脱氢酶(11-hydroxygenase)代谢，胎儿暴露剂量仅为母体的10%
1、糖皮质激素的应用(续)
* 强的松lmg/kg/d，一直使用到产后2月
* 产褥仍在应激时期,分娩时应增加激素用量，常用甲泼尼龙60～80mg静脉滴注，产后第2天甲泼尼龙40mg静脉滴注，第3天恢复产前剂量，至少l0mg/d，维持6周
* 视病情发展可加用免疫抑制剂
2、非甾体抗炎药物
* 非甾体抗炎剂(NSAIDs)：因多数对母体胎儿无不良影响也不致畸，妊娠时非甾体抗炎剂可继续使用不必停药
* 长期服用可能引起新生儿动脉导管早闭，肺动脉高压，也可使产程延长.由于其对血 小板影响，使胎儿出血发生率增加-新生儿出血、脑出血及母体分娩时和产后出血，故应在产前6周停药。
* 布洛芬与消炎痛可发生羊水过少，推测因胎儿尿少所致。若要长期使用需每2～3周B超监测羊水容量 ......
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