女性生殖器肿瘤.doc
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参见附件(153kb)。
女性生殖器肿瘤
第一节 子宫内膜癌
子宫内膜癌,是妇科常见的恶性肿瘤,为女性生殖器三大恶性肿瘤之一。
病因学
子宫内膜癌的真正发病原因迄今不明,可能与下列因素有关:
一、长期持续的 雌激素刺激 :子宫内膜在雌激素的长期持续刺激、又无孕激素拮抗,可发生子宫内膜增生及癌变。
(1)内源性雌激素:临床上常见的无排卵性疾病(无排卵性功血及多囊卵巢综合征)表现为不排卵,而使子宫内膜处于高水平的、持续的雌激素作用之下,缺乏孕激素的调节和周期性的子宫内膜剥脱,而发生增生改变。分泌雌激素的卵巢肿瘤:颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤等,可致月经不调,绝经后出血及子宫内膜增生和内膜癌。
(2)外源性雌激素:服用雌激素的妇女具有高度发生子宫内膜癌的危险,其危险与剂量大小、服用时间长短,及是否合用孕激素、中间是否停药,以及病人特点等有关。
二、体质因素:肥胖、高血压、糖尿病、未婚、少产是内膜癌的高危因素,为 子宫内膜癌综合征 。
? 肥胖:由于脂肪过多将增加雌激素的储存,以及增加血浆中雄烯二酮转化为雌酮。
? 糖尿病:糖尿病病人或耐糖量不正常者,其患子宫内膜癌的危险比正常人增加2.8倍。
? 高血压:内膜癌伴高血压者较多。
? 不孕或不育以及绝经迟的妇女。
三、遗传因素:约20%内膜癌患者有家族史。
根据临床资料与流行病学研究结果,子宫内膜癌的发生机制可以分为两类:雌激素依赖型和非雌激素依赖型。前者分化较好,预后良好,多发生于年轻女性;后者分化差,常见于年老、体瘦妇女。
病理改变
一、巨检:病变多见 于宫底内膜,以子宫两角附近居多。可分为弥漫型与局限型。
(一)弥漫型:病变可累及全部或大部内膜。癌状常呈菜花样,从内膜表层长出并凸向宫腔内,充满宫腔申出并托出与宫口外,癌组织成灰白或淡黄色,表现有出血、坏死甚至还可以溃疡的形成。
(二)局限型:较少见。癌肿的范围局限,仅累及一部分子宫内膜,外观则与弥漫型相同。
二、显微镜检 介绍5种类型:
(1)腺癌:约占80%。镜下见内膜腺体增多,大小不一,排列紊乱,呈明显背靠背现象。
根据分化程度癌组织分3级:I级(高分化腺癌),II级(中分化腺癌),III级(低分化腺癌)。
(2)腺角化癌(腺棘皮癌):镜下特点是腺癌中含成团成熟分化好的良性鳞状上皮。
(3)浆液性腺癌:恶性程度很高,易广泛累及肌层、脉管及淋巴转移。常见于年老的晚期患者。
(4)透明细胞癌:肿瘤呈管状结构,镜下见多量大小不等的背靠背排列的小管,内衬透明的 鞋钉状细胞, 表现为胞浆稀少,核大并突入腔内,间质中有胶原纤维。恶性程度较高,易早期转移。
(5)腺鳞癌:含有腺癌和鳞癌两种成分。
转移途径:
1.直接蔓延:癌灶沿子宫内膜蔓延生长上至输卵管,下至宫颈管及阴道。经肌层浸润至浆膜面而延至输卵管、卵巢。广泛种植在盆腔腹膜、直肠子宫凹陷及大网膜。
2.淋巴转移:为内膜癌的主要转移途径,按淋巴管的途径转移。转移途径与癌灶生长部位有关,向上至腹主动脉旁淋巴结。子宫颈受累时与宫颈癌的淋巴转移途径相同(宫旁、髂内、髂外、髂总淋巴结)。子宫后壁癌灶可沿宫骶韧带扩散到直肠淋巴结。
3.血行转移:见于晚期癌。晚期经血行转移至肺、肝、骨等处。
临床分期
目前一直用的是1971年FLGO分期,以及现在2000年FLGO的子宫内膜手术病理分期。
临床表现
一、症状 极早期患者可无明显症状,仅在普查或其他原因作妇科检查时偶然发现。一旦出现症状,则多表现为:
(一)子宫出血: 绝经期前后的不规则阴道出血 是子宫内膜癌的主要症状,常为少量至中等量出血,很少为大量出血。
(二)阴道排液:因腺癌生长于宫腔内,感染机会较宫颈癌少,故在初期可能仅有少量血性白带,但后期发生感染、坏死,则有大量恶臭的脓血样液体排出。有时排液可夹杂癌组织的小碎片。
(三)疼痛:通常不引起疼痛。这种症状多半发生在晚期。晚期癌瘤浸润周围组织或压迫神经可以引起下腹及腰骶部疼痛,并向下肢及足部放射。
(四)其他:晚期患者自己可触及下腹部增大的子宫或/及邻近组织器官可致该侧下肢肿痛,或压迫输尿管引起该侧肾盂输尿管积水或致肾脏萎缩;或出现贫血、消瘦、发热、恶液质等全身衰竭表现。
二、体征
(一)全身表现:相当一部分患者有糖尿病、高血压或肥胖。贫血而发生于出敌国时间较长的患者。病临晚期因癌肿消耗、疼痛、食欲减退、发热等,出现恶病质。
(二)妇科检查所见:早期盆腔生殖器官多无明显变化,子宫正常者占40%左右,合并肌瘤或病变至晚期,则子宫增大。
(三)转移病灶:晚期患者可于腹股沟处触及肿大变硬或融全成块的淋巴结,或有肺、肝等处转移体征。
诊断:
除根据详细病史、症状与体征外,最后确诊必须依据内膜的组织病理检查。
一、病史 子宫内膜癌患者多为老年妇女,绝经期延迟,或月经不规则;常为不孕或产次不多,合并肥胖、高血压、糖尿病;若绝经后又有不规则阴道流血或排液臭则更宜引起注意。
二、临床表现
三、B超检查
四、分段诊刮
(一)除病史、症状和体征外,应根据分段刮宫病理检查结果,方可确诊。
(二)分段刮宫 诊断内膜癌最常用的刮取内膜组织的方法。行分段刮宫时,先刮宫项管,再进宫腔搔刮内膜,取得的刮出物应分瓶标记送病理检查。
(三)其他辅助诊断方法 细胞学检查(筛选检查用)、宫腔镜检查(可直视宫腔取活体组织送病理检查)、B超检查(了解内膜厚度,有无赘生物及肌层受累)。
五、其他辅助检查:
1.胞学检查
2.宫腔镜检查:镜检时注意防止出血、感染、穿孔等并发症。
3.A125、CT、MRI、淋巴造影等。
鉴别诊断
子宫内膜癌按上述步骤诊断,一般并不困难,但有时也可与其他疾病混淆,以至延误诊断。应与以下情况鉴别:
一、绝经后出血 首先应警惕是否为恶性肿瘤,尽管随年代的进展,绝经后出血中恶性肿瘤的比例已大大下降。
二、功能失调性子宫出血 更年期常发生月经紊乱,尤其子宫出血较频发者,不论子宫大小是否正常,必须首先做诊刮,明确性质后再进行治疗。
三、子宫内膜不典型增生 多见于生育年龄妇女。子宫内膜不典型增生重度在组织形态上,有时很难与分化良好的腺癌鉴别。
四、子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉 多表现月经过多或经期延长,或出血同时可伴有阴道排液或血性分泌物,临床表现与内膜癌十分相似。
五、子宫颈管癌 与内膜癌一样,同样表现不规则阴道流血及排液增多。如病理检查为鳞癌则考虑来源于宫颈。如为腺癌则鉴定其来源会有困难,如能找到粘液腺体,则原发于颈管的可能性较大。
六、原发性输卵管癌 阴道排液、阴道流血和下腹痛 ......
女性生殖器肿瘤
第一节 子宫内膜癌
子宫内膜癌,是妇科常见的恶性肿瘤,为女性生殖器三大恶性肿瘤之一。
病因学
子宫内膜癌的真正发病原因迄今不明,可能与下列因素有关:
一、长期持续的 雌激素刺激 :子宫内膜在雌激素的长期持续刺激、又无孕激素拮抗,可发生子宫内膜增生及癌变。
(1)内源性雌激素:临床上常见的无排卵性疾病(无排卵性功血及多囊卵巢综合征)表现为不排卵,而使子宫内膜处于高水平的、持续的雌激素作用之下,缺乏孕激素的调节和周期性的子宫内膜剥脱,而发生增生改变。分泌雌激素的卵巢肿瘤:颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤等,可致月经不调,绝经后出血及子宫内膜增生和内膜癌。
(2)外源性雌激素:服用雌激素的妇女具有高度发生子宫内膜癌的危险,其危险与剂量大小、服用时间长短,及是否合用孕激素、中间是否停药,以及病人特点等有关。
二、体质因素:肥胖、高血压、糖尿病、未婚、少产是内膜癌的高危因素,为 子宫内膜癌综合征 。
? 肥胖:由于脂肪过多将增加雌激素的储存,以及增加血浆中雄烯二酮转化为雌酮。
? 糖尿病:糖尿病病人或耐糖量不正常者,其患子宫内膜癌的危险比正常人增加2.8倍。
? 高血压:内膜癌伴高血压者较多。
? 不孕或不育以及绝经迟的妇女。
三、遗传因素:约20%内膜癌患者有家族史。
根据临床资料与流行病学研究结果,子宫内膜癌的发生机制可以分为两类:雌激素依赖型和非雌激素依赖型。前者分化较好,预后良好,多发生于年轻女性;后者分化差,常见于年老、体瘦妇女。
病理改变
一、巨检:病变多见 于宫底内膜,以子宫两角附近居多。可分为弥漫型与局限型。
(一)弥漫型:病变可累及全部或大部内膜。癌状常呈菜花样,从内膜表层长出并凸向宫腔内,充满宫腔申出并托出与宫口外,癌组织成灰白或淡黄色,表现有出血、坏死甚至还可以溃疡的形成。
(二)局限型:较少见。癌肿的范围局限,仅累及一部分子宫内膜,外观则与弥漫型相同。
二、显微镜检 介绍5种类型:
(1)腺癌:约占80%。镜下见内膜腺体增多,大小不一,排列紊乱,呈明显背靠背现象。
根据分化程度癌组织分3级:I级(高分化腺癌),II级(中分化腺癌),III级(低分化腺癌)。
(2)腺角化癌(腺棘皮癌):镜下特点是腺癌中含成团成熟分化好的良性鳞状上皮。
(3)浆液性腺癌:恶性程度很高,易广泛累及肌层、脉管及淋巴转移。常见于年老的晚期患者。
(4)透明细胞癌:肿瘤呈管状结构,镜下见多量大小不等的背靠背排列的小管,内衬透明的 鞋钉状细胞, 表现为胞浆稀少,核大并突入腔内,间质中有胶原纤维。恶性程度较高,易早期转移。
(5)腺鳞癌:含有腺癌和鳞癌两种成分。
转移途径:
1.直接蔓延:癌灶沿子宫内膜蔓延生长上至输卵管,下至宫颈管及阴道。经肌层浸润至浆膜面而延至输卵管、卵巢。广泛种植在盆腔腹膜、直肠子宫凹陷及大网膜。
2.淋巴转移:为内膜癌的主要转移途径,按淋巴管的途径转移。转移途径与癌灶生长部位有关,向上至腹主动脉旁淋巴结。子宫颈受累时与宫颈癌的淋巴转移途径相同(宫旁、髂内、髂外、髂总淋巴结)。子宫后壁癌灶可沿宫骶韧带扩散到直肠淋巴结。
3.血行转移:见于晚期癌。晚期经血行转移至肺、肝、骨等处。
临床分期
目前一直用的是1971年FLGO分期,以及现在2000年FLGO的子宫内膜手术病理分期。
临床表现
一、症状 极早期患者可无明显症状,仅在普查或其他原因作妇科检查时偶然发现。一旦出现症状,则多表现为:
(一)子宫出血: 绝经期前后的不规则阴道出血 是子宫内膜癌的主要症状,常为少量至中等量出血,很少为大量出血。
(二)阴道排液:因腺癌生长于宫腔内,感染机会较宫颈癌少,故在初期可能仅有少量血性白带,但后期发生感染、坏死,则有大量恶臭的脓血样液体排出。有时排液可夹杂癌组织的小碎片。
(三)疼痛:通常不引起疼痛。这种症状多半发生在晚期。晚期癌瘤浸润周围组织或压迫神经可以引起下腹及腰骶部疼痛,并向下肢及足部放射。
(四)其他:晚期患者自己可触及下腹部增大的子宫或/及邻近组织器官可致该侧下肢肿痛,或压迫输尿管引起该侧肾盂输尿管积水或致肾脏萎缩;或出现贫血、消瘦、发热、恶液质等全身衰竭表现。
二、体征
(一)全身表现:相当一部分患者有糖尿病、高血压或肥胖。贫血而发生于出敌国时间较长的患者。病临晚期因癌肿消耗、疼痛、食欲减退、发热等,出现恶病质。
(二)妇科检查所见:早期盆腔生殖器官多无明显变化,子宫正常者占40%左右,合并肌瘤或病变至晚期,则子宫增大。
(三)转移病灶:晚期患者可于腹股沟处触及肿大变硬或融全成块的淋巴结,或有肺、肝等处转移体征。
诊断:
除根据详细病史、症状与体征外,最后确诊必须依据内膜的组织病理检查。
一、病史 子宫内膜癌患者多为老年妇女,绝经期延迟,或月经不规则;常为不孕或产次不多,合并肥胖、高血压、糖尿病;若绝经后又有不规则阴道流血或排液臭则更宜引起注意。
二、临床表现
三、B超检查
四、分段诊刮
(一)除病史、症状和体征外,应根据分段刮宫病理检查结果,方可确诊。
(二)分段刮宫 诊断内膜癌最常用的刮取内膜组织的方法。行分段刮宫时,先刮宫项管,再进宫腔搔刮内膜,取得的刮出物应分瓶标记送病理检查。
(三)其他辅助诊断方法 细胞学检查(筛选检查用)、宫腔镜检查(可直视宫腔取活体组织送病理检查)、B超检查(了解内膜厚度,有无赘生物及肌层受累)。
五、其他辅助检查:
1.胞学检查
2.宫腔镜检查:镜检时注意防止出血、感染、穿孔等并发症。
3.A125、CT、MRI、淋巴造影等。
鉴别诊断
子宫内膜癌按上述步骤诊断,一般并不困难,但有时也可与其他疾病混淆,以至延误诊断。应与以下情况鉴别:
一、绝经后出血 首先应警惕是否为恶性肿瘤,尽管随年代的进展,绝经后出血中恶性肿瘤的比例已大大下降。
二、功能失调性子宫出血 更年期常发生月经紊乱,尤其子宫出血较频发者,不论子宫大小是否正常,必须首先做诊刮,明确性质后再进行治疗。
三、子宫内膜不典型增生 多见于生育年龄妇女。子宫内膜不典型增生重度在组织形态上,有时很难与分化良好的腺癌鉴别。
四、子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉 多表现月经过多或经期延长,或出血同时可伴有阴道排液或血性分泌物,临床表现与内膜癌十分相似。
五、子宫颈管癌 与内膜癌一样,同样表现不规则阴道流血及排液增多。如病理检查为鳞癌则考虑来源于宫颈。如为腺癌则鉴定其来源会有困难,如能找到粘液腺体,则原发于颈管的可能性较大。
六、原发性输卵管癌 阴道排液、阴道流血和下腹痛 ......
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