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第三篇 第六章 高血压.ppt
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    1. 掌握高血压判断标准，原发性高血压(高血压病)的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则

    2. 熟悉较常见的继发性高血压；降压药物种类及特点；降压药物的选择和联合用药

    3. 了解原发性高血压的发病机制，高血压病的几种特殊临床类型；高血压急症的治疗

    原发性高血压定义

    * 以血压升高(收缩压≥ 140mmHg和(或)舒张压≥ 90mmHg)为主要临床表现的综合征，简称高血压

    * 脑血管疾病的重要病因和危险因素

    * 影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭

    * 心血管疾病死亡的主要病因之一

    病因

    发病机制

    * 交感神经系统活性亢进：神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强

    * 肾性水钠潴留：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过渡灌注，全身阻力小动脉收缩

    * 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活：血管紧张素II为主要效应物质，作用于AT1受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌

    * 细胞膜离子转运异常

    病 理

    * 心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变

    * 脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞

    * 肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化

    * 视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化

    临床表现

    症状:

    * 大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现

    * 头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关

    * 可出现视力模糊、鼻出血等较重症状

    * 约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现

    体征：

    * 血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动

    * 听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进

    收缩期杂音

    少数在颈部或腹部可听到血管杂音

    恶性或急进型高血压：

    * 病情急骤发展，舒张压持续≥130mmHg

    * 并有头痛、视力模糊、眼底出血和视乳头水肿

    * 肾脏损害突出

    * 病情进展迅速，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭

    并发症

    1.高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血流供应而产生危急症状

    2.高血压脑病：重症高血压患者，过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿

    3.脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作

    4.心力衰竭

    5.慢性肾功能衰竭

    6.主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是严重的心血管急症，猝死的病因之一

    实验室检查

    * 常规检查

    尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、肾功能、血尿酸和心电图

    眼底检查、超声心动图

    * 特殊检查

    24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等

    诊断标准

    * 高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据

    * 鉴别原发性还是继发性

    * 高血压分级

    * 高血压危险分层

    继发性高血压(secondary hypertension)

    * 定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高

    * 主要病因

    肾实质性高血压

    肾血管性高血压

    原发性醛固酮增多症

    嗜铬细胞瘤

    皮质醇增多症

    主动脉缩窄

    治疗

    改善生活行为

    * 减轻体重

    * 减少钠盐摄入

    * 补充钙和钾盐

    * 减少脂肪摄入

    * 限制饮酒

    * 增加运动

    降压药治疗对象：

    * 高血压2级及以上

    * 高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症

    * 血压持续升高6月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制

    * 高危和极高危患者

    血压控制目标值：

    * 原则上将血压降到患者能最大耐受的水平，主张血压控制目标值至少<140/90mmHg

    * 合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值<130/80mmHg

    * 老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压140～150mmHg，舒张压<90mmHg但不低于65～70mmHg

    降压药物的联合应用

    1.利尿剂

    * 包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类

    * 适用于轻、中度高血压

    * 能增强其他降压药物的疗效

    * 噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量，痛风患者禁用

    保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用

    袢利尿剂主要用于肾功能不全时

    2.β受体阻滞剂

    * 包括选择性(β1)、非选择性(β1与β2)和兼有α受体阻滞三类

    * 适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者

    * 不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷

    * 禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病

    3.钙通道阻滞剂(CCB)

    * 分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类

    * 起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用

    * 开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿

    * 非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用

    4.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

    * 起效缓慢，3～4周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用增强

    * 特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者

    * 不良反应：刺激性干咳和血管性水肿

    * 高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用

    血肌酐超过3mg/dl患者慎用

    5.血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)

    * 起效缓慢，持久而平稳，6～8周达最大作用

    作用持续时间能达到24小时以上

    低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效

    * 治疗对象和禁忌与ACEI相同，不引起刺激性干咳

    并发症和合并症的降压治疗

    * 脑血管病：降压缓慢、平稳，可选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂，单药小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合治疗

    * 冠心病：宜选用β受体阻滞剂、ACEI和长效钙拮抗剂

    尽可能选用长效制剂

    * 心力衰竭：无症状心力衰竭者应选择β受体阻滞剂和ACEI，小剂量开始

    有心力衰竭症状者应采用ACEI或ARB、利尿剂和β受体阻滞剂联合治疗

    * 慢性肾功能衰竭：积极降压，常需要3种或3种以上降压药物

    ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化，在低血容量或血肌酐超过3mg/dl可反而使肾功能恶化

    * 糖尿病：积极降压，ACEI或ARB、长效CCB和小剂量利尿剂是较合理选择。ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制

    顽固性高血压治疗

    * 定义：使用了3种以上合适剂量降压药物联合治疗，血压仍未能达到目标血压

    * 常见原因：

    血压测量错误

    降压治疗方案不合理(如无利尿剂)

    药物干预降压作用

    容量超负荷

    胰岛素抵抗

    继发性高血压

    高血压急症

    * 定义：短时期内(数小时或数天)血压重度升高

    舒张压>130mmHg和(或)收缩压>200mmHg

    伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害

    * 治疗原则：

    迅速降低血压(可静脉使用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等)

    控制性降压

    合理选择降压药物

    避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药

    * 脑出血：当血压极度升高(>200/130mmHg)时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100 mmHg

    * 脑梗死：一般不做降压处理

    * 急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服β受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压<100mmHg

    * 急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂

    继发性高血压的常见病因

    * 肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤

    * 内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症

    * 心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎

    * 颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染

    * 其他：妊高征、药物(糖皮质激素)

    筛查对象

    * 中、重度血压升高的年轻患者

    * 症状、体征或实验室检查有怀疑线索者

    * 降压药联合治疗效果差

    * 急进性和恶性高血压患者

    病因：

    * 急、慢性肾小球肾炎

    * 糖尿病肾病

    * 慢性肾盂肾炎

    * 多囊肾和肾移植后等

    发病机制：

    * 肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加

    * RAAS激活与排钠激素减少

    * 高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变

    肾实质性高血压

    * 原发性高血压伴肾脏损害的鉴别

    肾实质性高血压

    治疗：

    * 严格控制钠盐摄入,<3g/d

    * 通常需要3种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg以下

    * 联合治疗方案应包括ACEI或ARB

    是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压

    病因：

    * 多发性大动脉炎

    * 肾动脉纤维肌性发育不良

    * 动脉粥样硬化

    发病机制：

    * 肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS

    病因及发病机理：

    肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致

    诊断：多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症

    血压轻、中度升高

    实验室检查低血钾、高血钠、代碱

    血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多(醛固酮/肾素 )

    超声、放射性核素、CT可确定病变性质和部位。

    治疗：首选手术治疗

    肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂

    发病机制：

    嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺

    诊断：

    *典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白

    *此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高

    *超声、放射性核素、CT或磁共振等可作定位诊断

    治疗：

    首选手术治疗；不能手术者选用α和β受体阻滞剂联合降压

    病因：先天性或多发性大动脉炎

    诊断：

    * 上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管杂音

    * 胸片见肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹

    * 主动脉造影可确定诊断

    治疗：血管手术疗法

    复习思考题

    1. 中国高血压联盟制订的血压判别标准是什么？

    2. 常见的继发性高血压有哪几种？各有什么临床特点？

    3. 如何诊断原发性高血压？

    4. 原发性高血压的治疗原则是什么？常用降压药物有哪几类？

    5. 高血压急症如何处理？......（后略) ......