房颤房扑的规范化抗凝治疗.ppt
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参见附件(3885kb)。
房颤/房扑的规范化抗凝治疗
董建增
北京安贞医院心内科
房颤的发生率
"一生"发生房颤的风险(%)
Framingham 心脏研究
房颤危害
房颤卒中的严重程度
卒中1年死亡率：有房颤者>无房颤者
卒中致残率：有房颤者>非房颤者
无症状脑栓塞(潜在危害?)
无脑栓塞症状房颤患者26%CT检查有梗死灶
? 年龄>65岁且左房直径>5cm者 >50%
? 年龄>65岁或左房直径>5cm者 24%
? 年龄<65岁且左房直径<5cm者 11%
? 慢性房颤 34%
? 阵发房颤 22%
Arch Intern Med 1990;150:2340
无症状脑栓塞(潜在危害?)
* 128例持续性房颤(浓SEC\LAAV↓)
* 1，3，6，12月MRI
* 脑栓塞者22例
无症状脑栓塞 19例(15%)
有神经障碍 3例 (2%)
* 死于栓塞 8例 (6%)
卒中危险分层 CHADS 2 计分(NVAF)
* 近期心衰史 CHF
* 高血压病史 HP
* ≥ 75岁 AGE
* 糖尿病 DM
* 脑卒中TIA Stroke
传统危险因素的局限性---"低危定义"的相对性
? 113例房颤患者的病例资料，年龄<60岁的孤立性房颤59例(52.2%)
? 孤立性房颤17%检出左房血栓, 29%检出左房血栓或左房自发显影
杜昕，刘晓惠，马长生 中国医刊 2005
全因死亡
结论
? 中国 NVAF 多数 (63.5% )至少有1个危险因素
? 华发林有增加出血之风险
? 华发林 (INR 2.0-3.0) 较ASA (150-160mg)
主要终点减少 44%
血栓栓塞事件减少 52%
联合终点减少 36%
阿斯匹林+氯吡格雷
房颤氯吡格雷试验 (ACTIVE-W )
* 入选 6500 例至少伴有一项卒中危险因素的房颤患者
* 阿司匹林+氯吡格雷 VS. 华法林
* 主要终点事件(卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡)
* 双重抗血小板组：5.6%/年
* 华法林组： 3.9%/年
* 两组大出血发生率相同
* 2005年9月提前中止
抗血小板药物+华发林--- 增加出血并发症率
? FFAACS (French Fluindione, Fibrillation Auriculaire, Aspirin et Contraste Spontane)
? 有卒中史、>65岁的房颤患者157例
? 华法林(INR2.0～2.6)+安慰剂 VS. 华法林+阿司匹林100mg/d
? 严重出血并发症的发生率
- 华法林+阿司匹林组：13.1%
- 华法林组：1.2%
? 研究仅进行了0.84年提前结束
房颤合并冠心病
? 房颤合并冠心病多见
? 华法林足以预防冠脉事件
? 华法林+阿司匹林-IIb类适应证(房颤指南)
? 同时应用中等强度的抗凝治疗和阿司匹林也可以接受(ACCP7)
? 注意出血并发症
抗凝治疗溶解血栓
? 31例合并左心房血栓患者
? 小剂量华发林(2mg/d)
? 左心房血栓均由经食道超声心动图证实和随访
? 体积最大者3cm×4cm×6cm，最小者1cm×1cm×0.5cm
? 3例失访，28例随访到血栓消失
? 血栓消失的时间在2～12个月，85.7%血栓消失的时间<6个月
抗凝治疗溶解血栓
? 123例待复律房颤TEE，11例有左房血栓(9%)
? 华发林抗凝(INR>2)治疗平均4周(4～9周)后9例血栓消失(81.8%)
抗凝治疗使血栓溶解
? 174例左房血栓患者
? 华法林抗凝治疗48±18天后，80.1%的患者TEE检查左房血栓溶解
? 未溶解的血栓即使延长抗凝治疗时间也很少溶解？
房颤患者抗凝治疗指南-ACCP7
房颤抗凝治疗
ACC/AHA/ESC 2001版2006更新
华法林发生"出血性卒中"时的INR
日本房颤卒中二级预防试验
3482 次INR值分布
华发林组血栓栓塞事件
华发林组出血事件
抗凝治疗现状
? 美国前10名处方药,全美年3百万人(3千2百万处方) 用华发林,当然也是麻烦最多的药物之一
? ATRIA研究(2001)：美国适合抗凝治疗的患者
年龄(岁) <55 55~64 65~74 75~84 >85
华法林率 43% 58.1% 60.7% 57.3% 34.5%
总应用率 55%
? 中国部分地区回顾性调查(2003):
住院患者抗凝治疗率 6.6%
? 胡大一等全国人群流调(2003):
房颤患者抗凝治疗率 2%
? 门诊就诊患者138例,至少有5次INR记录
? INR<1.8者占63%
? INR>2.5者占13.8%
? 75%的患者INR在治疗目标内的时间<40%
影响华法林应用的原因
? 116200非瓣膜性房颤患者及医生的调查
? 华法林的处方率48%
? 遇到消化道和颅内出血后 ......
房颤/房扑的规范化抗凝治疗
董建增
北京安贞医院心内科
房颤的发生率
"一生"发生房颤的风险(%)
Framingham 心脏研究
房颤危害
房颤卒中的严重程度
卒中1年死亡率：有房颤者>无房颤者
卒中致残率：有房颤者>非房颤者
无症状脑栓塞(潜在危害?)
无脑栓塞症状房颤患者26%CT检查有梗死灶
? 年龄>65岁且左房直径>5cm者 >50%
? 年龄>65岁或左房直径>5cm者 24%
? 年龄<65岁且左房直径<5cm者 11%
? 慢性房颤 34%
? 阵发房颤 22%
Arch Intern Med 1990;150:2340
无症状脑栓塞(潜在危害?)
* 128例持续性房颤(浓SEC\LAAV↓)
* 1，3，6，12月MRI
* 脑栓塞者22例
无症状脑栓塞 19例(15%)
有神经障碍 3例 (2%)
* 死于栓塞 8例 (6%)
卒中危险分层 CHADS 2 计分(NVAF)
* 近期心衰史 CHF
* 高血压病史 HP
* ≥ 75岁 AGE
* 糖尿病 DM
* 脑卒中TIA Stroke
传统危险因素的局限性---"低危定义"的相对性
? 113例房颤患者的病例资料，年龄<60岁的孤立性房颤59例(52.2%)
? 孤立性房颤17%检出左房血栓, 29%检出左房血栓或左房自发显影
杜昕，刘晓惠，马长生 中国医刊 2005
全因死亡
结论
? 中国 NVAF 多数 (63.5% )至少有1个危险因素
? 华发林有增加出血之风险
? 华发林 (INR 2.0-3.0) 较ASA (150-160mg)
主要终点减少 44%
血栓栓塞事件减少 52%
联合终点减少 36%
阿斯匹林+氯吡格雷
房颤氯吡格雷试验 (ACTIVE-W )
* 入选 6500 例至少伴有一项卒中危险因素的房颤患者
* 阿司匹林+氯吡格雷 VS. 华法林
* 主要终点事件(卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡)
* 双重抗血小板组：5.6%/年
* 华法林组： 3.9%/年
* 两组大出血发生率相同
* 2005年9月提前中止
抗血小板药物+华发林--- 增加出血并发症率
? FFAACS (French Fluindione, Fibrillation Auriculaire, Aspirin et Contraste Spontane)
? 有卒中史、>65岁的房颤患者157例
? 华法林(INR2.0～2.6)+安慰剂 VS. 华法林+阿司匹林100mg/d
? 严重出血并发症的发生率
- 华法林+阿司匹林组：13.1%
- 华法林组：1.2%
? 研究仅进行了0.84年提前结束
房颤合并冠心病
? 房颤合并冠心病多见
? 华法林足以预防冠脉事件
? 华法林+阿司匹林-IIb类适应证(房颤指南)
? 同时应用中等强度的抗凝治疗和阿司匹林也可以接受(ACCP7)
? 注意出血并发症
抗凝治疗溶解血栓
? 31例合并左心房血栓患者
? 小剂量华发林(2mg/d)
? 左心房血栓均由经食道超声心动图证实和随访
? 体积最大者3cm×4cm×6cm，最小者1cm×1cm×0.5cm
? 3例失访，28例随访到血栓消失
? 血栓消失的时间在2～12个月，85.7%血栓消失的时间<6个月
抗凝治疗溶解血栓
? 123例待复律房颤TEE，11例有左房血栓(9%)
? 华发林抗凝(INR>2)治疗平均4周(4～9周)后9例血栓消失(81.8%)
抗凝治疗使血栓溶解
? 174例左房血栓患者
? 华法林抗凝治疗48±18天后，80.1%的患者TEE检查左房血栓溶解
? 未溶解的血栓即使延长抗凝治疗时间也很少溶解？
房颤患者抗凝治疗指南-ACCP7
房颤抗凝治疗
ACC/AHA/ESC 2001版2006更新
华法林发生"出血性卒中"时的INR
日本房颤卒中二级预防试验
3482 次INR值分布
华发林组血栓栓塞事件
华发林组出血事件
抗凝治疗现状
? 美国前10名处方药,全美年3百万人(3千2百万处方) 用华发林,当然也是麻烦最多的药物之一
? ATRIA研究(2001)：美国适合抗凝治疗的患者
年龄(岁) <55 55~64 65~74 75~84 >85
华法林率 43% 58.1% 60.7% 57.3% 34.5%
总应用率 55%
? 中国部分地区回顾性调查(2003):
住院患者抗凝治疗率 6.6%
? 胡大一等全国人群流调(2003):
房颤患者抗凝治疗率 2%
? 门诊就诊患者138例,至少有5次INR记录
? INR<1.8者占63%
? INR>2.5者占13.8%
? 75%的患者INR在治疗目标内的时间<40%
影响华法林应用的原因
? 116200非瓣膜性房颤患者及医生的调查
? 华法林的处方率48%
? 遇到消化道和颅内出血后 ......
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