成人炎症性肠病处理指南.pdf
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2005 年 第25 卷 第2 期
· 国外诊疗动态·
成人炎症性肠病处理指南
英国胃肠病学会炎症性肠病组
溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(CD)总称为炎症性肠病
( IBD) , IBD病情复杂 ,临床处理差异大。本指南为英国临床
医师和与 IBD处理有关的专业人员提供的按临床试验规范
( GCP)标准进行研究和治疗的循证文献。本指南旨在使
IBD的处理具有一致性 ,但不必将其作为所有患者处理的标
准。每一病例应根据可获得的所有临床资料进行处理 ,应该
探询患者的意愿 ,治疗方案应由患者和健康专家联合制定。
本指南中推荐的证据级别:
A 级 — — — 至少有一项随机对照的临床试验可作为特别
推荐的高质量、 一致性文献的一部分(证据分类 Ⅰa 和 Ⅰb) 。
B 级 — — — 对考虑中的问题 ,可获得未随机化的临床研究
(证据分类 Ⅱa , Ⅱb和 Ⅲ) 。
C级 — — — 当缺少可直接应用的高质量临床研究时 ,要求
证据来自专家委员会的报告或意见 ,或著名专家的临床经验
(证据分类 Ⅳ) 。
一、 溃疡性结肠炎的药物治疗
治疗方案取决于疾病活动度和疾病范围。疾病活动度
最好用临床活动指数(推荐 Truelove &Wit t s 活动指数或简
化的临床结肠炎指数)进行客观评估。重度患者需住院 ,轻/
中度患者一般在门诊处理。
疾病范围可以粗略地分为远段结肠炎和广泛性结肠炎。
局部适用于部分活动性患者 ,通常适用于直肠炎和多数病变
延伸至乙状结肠的患者。对病变更广泛者 ,主要是经口服或
肠外途径治疗 ,虽然有些患者可能从局部治疗中额外获益。
(一)活动性左半结肠或广泛性 UC
本指南中左半结肠 UC 定义为病变近端不超过结肠脾
曲 ,而广泛性 UC指病变近端超过结肠脾曲。疾病活动性必
须经肠镜检查证实 ,并排除感染。治疗包括:
1.美沙拉嗪(mesalazine) 2～4 g/ d 或倍沙拉德(balsalaz2
ide) 6. 75 g/ d是轻2中度活动性 UC有效的一线治疗(A 级) 。
2.奥沙拉嗪(olsalazine) 1. 5～3 g/ d 在全结肠炎中腹泻
发生率更高(A 级) ,最好用于左半结肠病变者或不能耐受其
他 52氨基水杨酸(52ASA)制剂者。
3.柳氮磺胺吡啶( SASP)比新的 52ASA 制剂有更高的
不良反应发生率(A 级) 。SASP 对选择性患者 ,如那些伴有
反应性关节炎者 ,可能有益。
4.强的松龙 40 mg/ d 适用于需要快速见效的患者 ,或
轻/中度活动性病变用恰当剂量美沙拉嗪治疗无效者 (B
级) 。
5.强的松龙应根据疾病严重程度和患者应答逐渐减量 ,一般在 8 周以上。减量太快与早期复发相关(C级) 。
6.不希望长期用糖皮质类固醇激素(以下简称激素)治
疗。慢性活动性激素依赖者应用硫唑嘌呤 1. 5～2. 5 mg ·
kg - 1
·d - 1
或 62巯基嘌呤 0. 75～1. 5 mg·kg - 1
·d - 1
治疗(A
级) 。
7.上述药物可以加局部制剂(激素或美沙拉嗪) 。虽然
局部制剂不能单独奏效 ,但一些受直肠症状困扰的患者可能
受益(B级) 。
8.环孢素可能对重度、 激素抵抗的结肠炎有效(A 级) 。
推荐:
在讨论了不同治疗方案并考虑了患者的意见后 ,活动性
左半结肠或广泛性 UC必须用口服氨基水杨酸或激素治疗 ,以使症状迅速缓解。
(二)活动性远段 UC
远段结肠炎指乙结肠2降结肠连接部以下的结肠炎 ,包
括直肠炎。远段 UC治疗方案选择中 ,患者喜好对治疗影响
较广泛性结肠炎大。局部治疗的剂型须根据近端炎症累及
的范围(栓剂用于直2乙结肠连接部病变 ,泡沫或液体灌肠剂
用于更近端部位的病变)和患者喜好(塞入或灌肠)决定。
1.局部美沙拉嗪 1 g/ d (视病变范围选择剂型)联合口服
美沙拉嗪2～4 g/ d ,或奥沙拉嗪1. 5～3g/ d ,或倍沙拉德6. 75
g/ d (A 级)为轻2中度病变有效的一线治疗(A 级) 。
2.局部治疗激素疗效逊于美沙拉嗪 ,前者可用于局部美
沙拉嗪不耐受者的二线治疗(A 级) 。
3.口服美沙拉嗪与局部美沙拉嗪或局部激素联合治疗
病情无改善者 ,应该口服强的松龙 40mg/ d 治疗。局部用药
可作为辅助治疗(A 级) 。
4.强的松龙应根据病变严重程度和患者应答逐渐减量 ,一般在 8 周以上(C级) 。
5. SASP 2～4 g/ d比新的 52ASA 制剂不良反应发生率
更高(A 级) 。SASP对选择性患者 ,如那些伴有反应性关节
炎者 ,可能有益。
6.局部美沙拉嗪或口服美沙拉嗪单独应用均有效 ,但效
果较联合应用差 ,因此联合应用是恰当的(B 级) 。
7.近段结肠便秘应该用导泻药治疗(C级) 。
推荐:
活动性远段结肠炎应该局部美沙拉嗪或局部激素联合
口服美沙拉嗪或口服激素治疗 ,以使症状迅速缓解。
(三)重度 UC
对联合口服最大剂量美沙拉嗪和/或激素 ,加用或不加
局部治疗均无应答者 ,或按照 Trudlove &Wit t s 标准属重度
UC(腹泻 > 6 次/ d ,有明显粘液血便;体温 > 37. 5° C 至少持
续 2 d以上;脉博 > 90 次/ min ;血红蛋白 < 100 g/ L ;血沉 >
30 mm/ h)的患者 ,必须接受静脉强化治疗。监测脉率、 排便
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? 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 国外医学·消化系疾病分册
频率、 C反应蛋白和腹部平片有助于识别需要结肠切除者。
必须与处理 UC 有专长的外科医师保持密切联系。急性起
病的 UC有时与感染性结肠炎难以鉴别 ,但激素治疗不必等
待至粪便微生物检查结果出来后实施。重度 UC 治疗措施
包括:
1.每天体检 ,评估腹部压痛反跳痛。恰当的内外科联合
处理。
2.每天 4 次记录生命体征 ,如有恶化 ,增加记录次数。
3.以图表记录大便次数和特征,包括有无血便和粪便性状。
4.每 24～48 h检测全血细胞计数、 血沉、 C反应蛋白、 血
清电解质、 白蛋白和肝功能试验。
5.如果有结肠扩张(横结肠直径 E5. 5 cm) ,每 d 摄腹部
平片;如果没有结肠扩张 ,但临床症状恶化 ,进一步的摄片评
估必须降低结肠扩张标准。
6.静脉补充液体和电解质 ,纠正和防止脱水或电解质失
衡 ,输血维持血红蛋白 > 10 g/ dl。
7.皮下注射肝素 ,以降低血栓栓塞的危险性(B 级) 。
8.如果患者营养不良应给予营养支持(肠内或肠外途
径) (C级) 。
9.静脉给予激素 ,氢化考的松 400 mg/ d 或甲基强的松
龙 60 mg/ d (B 级) 。更大剂量激素不能增加疗效 ,但较低剂
量则疗效下降(A 级) 。
10.抗胆碱药、 止泻药、 非甾体类抗炎药(NSAID)和阿片
类药有促发结肠扩张的危险 ,应停用(B级) ......
· 国外诊疗动态·
成人炎症性肠病处理指南
英国胃肠病学会炎症性肠病组
溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(CD)总称为炎症性肠病
( IBD) , IBD病情复杂 ,临床处理差异大。本指南为英国临床
医师和与 IBD处理有关的专业人员提供的按临床试验规范
( GCP)标准进行研究和治疗的循证文献。本指南旨在使
IBD的处理具有一致性 ,但不必将其作为所有患者处理的标
准。每一病例应根据可获得的所有临床资料进行处理 ,应该
探询患者的意愿 ,治疗方案应由患者和健康专家联合制定。
本指南中推荐的证据级别:
A 级 — — — 至少有一项随机对照的临床试验可作为特别
推荐的高质量、 一致性文献的一部分(证据分类 Ⅰa 和 Ⅰb) 。
B 级 — — — 对考虑中的问题 ,可获得未随机化的临床研究
(证据分类 Ⅱa , Ⅱb和 Ⅲ) 。
C级 — — — 当缺少可直接应用的高质量临床研究时 ,要求
证据来自专家委员会的报告或意见 ,或著名专家的临床经验
(证据分类 Ⅳ) 。
一、 溃疡性结肠炎的药物治疗
治疗方案取决于疾病活动度和疾病范围。疾病活动度
最好用临床活动指数(推荐 Truelove &Wit t s 活动指数或简
化的临床结肠炎指数)进行客观评估。重度患者需住院 ,轻/
中度患者一般在门诊处理。
疾病范围可以粗略地分为远段结肠炎和广泛性结肠炎。
局部适用于部分活动性患者 ,通常适用于直肠炎和多数病变
延伸至乙状结肠的患者。对病变更广泛者 ,主要是经口服或
肠外途径治疗 ,虽然有些患者可能从局部治疗中额外获益。
(一)活动性左半结肠或广泛性 UC
本指南中左半结肠 UC 定义为病变近端不超过结肠脾
曲 ,而广泛性 UC指病变近端超过结肠脾曲。疾病活动性必
须经肠镜检查证实 ,并排除感染。治疗包括:
1.美沙拉嗪(mesalazine) 2～4 g/ d 或倍沙拉德(balsalaz2
ide) 6. 75 g/ d是轻2中度活动性 UC有效的一线治疗(A 级) 。
2.奥沙拉嗪(olsalazine) 1. 5～3 g/ d 在全结肠炎中腹泻
发生率更高(A 级) ,最好用于左半结肠病变者或不能耐受其
他 52氨基水杨酸(52ASA)制剂者。
3.柳氮磺胺吡啶( SASP)比新的 52ASA 制剂有更高的
不良反应发生率(A 级) 。SASP 对选择性患者 ,如那些伴有
反应性关节炎者 ,可能有益。
4.强的松龙 40 mg/ d 适用于需要快速见效的患者 ,或
轻/中度活动性病变用恰当剂量美沙拉嗪治疗无效者 (B
级) 。
5.强的松龙应根据疾病严重程度和患者应答逐渐减量 ,一般在 8 周以上。减量太快与早期复发相关(C级) 。
6.不希望长期用糖皮质类固醇激素(以下简称激素)治
疗。慢性活动性激素依赖者应用硫唑嘌呤 1. 5～2. 5 mg ·
kg - 1
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或 62巯基嘌呤 0. 75～1. 5 mg·kg - 1
·d - 1
治疗(A
级) 。
7.上述药物可以加局部制剂(激素或美沙拉嗪) 。虽然
局部制剂不能单独奏效 ,但一些受直肠症状困扰的患者可能
受益(B级) 。
8.环孢素可能对重度、 激素抵抗的结肠炎有效(A 级) 。
推荐:
在讨论了不同治疗方案并考虑了患者的意见后 ,活动性
左半结肠或广泛性 UC必须用口服氨基水杨酸或激素治疗 ,以使症状迅速缓解。
(二)活动性远段 UC
远段结肠炎指乙结肠2降结肠连接部以下的结肠炎 ,包
括直肠炎。远段 UC治疗方案选择中 ,患者喜好对治疗影响
较广泛性结肠炎大。局部治疗的剂型须根据近端炎症累及
的范围(栓剂用于直2乙结肠连接部病变 ,泡沫或液体灌肠剂
用于更近端部位的病变)和患者喜好(塞入或灌肠)决定。
1.局部美沙拉嗪 1 g/ d (视病变范围选择剂型)联合口服
美沙拉嗪2～4 g/ d ,或奥沙拉嗪1. 5～3g/ d ,或倍沙拉德6. 75
g/ d (A 级)为轻2中度病变有效的一线治疗(A 级) 。
2.局部治疗激素疗效逊于美沙拉嗪 ,前者可用于局部美
沙拉嗪不耐受者的二线治疗(A 级) 。
3.口服美沙拉嗪与局部美沙拉嗪或局部激素联合治疗
病情无改善者 ,应该口服强的松龙 40mg/ d 治疗。局部用药
可作为辅助治疗(A 级) 。
4.强的松龙应根据病变严重程度和患者应答逐渐减量 ,一般在 8 周以上(C级) 。
5. SASP 2～4 g/ d比新的 52ASA 制剂不良反应发生率
更高(A 级) 。SASP对选择性患者 ,如那些伴有反应性关节
炎者 ,可能有益。
6.局部美沙拉嗪或口服美沙拉嗪单独应用均有效 ,但效
果较联合应用差 ,因此联合应用是恰当的(B 级) 。
7.近段结肠便秘应该用导泻药治疗(C级) 。
推荐:
活动性远段结肠炎应该局部美沙拉嗪或局部激素联合
口服美沙拉嗪或口服激素治疗 ,以使症状迅速缓解。
(三)重度 UC
对联合口服最大剂量美沙拉嗪和/或激素 ,加用或不加
局部治疗均无应答者 ,或按照 Trudlove &Wit t s 标准属重度
UC(腹泻 > 6 次/ d ,有明显粘液血便;体温 > 37. 5° C 至少持
续 2 d以上;脉博 > 90 次/ min ;血红蛋白 < 100 g/ L ;血沉 >
30 mm/ h)的患者 ,必须接受静脉强化治疗。监测脉率、 排便
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? 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 国外医学·消化系疾病分册
频率、 C反应蛋白和腹部平片有助于识别需要结肠切除者。
必须与处理 UC 有专长的外科医师保持密切联系。急性起
病的 UC有时与感染性结肠炎难以鉴别 ,但激素治疗不必等
待至粪便微生物检查结果出来后实施。重度 UC 治疗措施
包括:
1.每天体检 ,评估腹部压痛反跳痛。恰当的内外科联合
处理。
2.每天 4 次记录生命体征 ,如有恶化 ,增加记录次数。
3.以图表记录大便次数和特征,包括有无血便和粪便性状。
4.每 24～48 h检测全血细胞计数、 血沉、 C反应蛋白、 血
清电解质、 白蛋白和肝功能试验。
5.如果有结肠扩张(横结肠直径 E5. 5 cm) ,每 d 摄腹部
平片;如果没有结肠扩张 ,但临床症状恶化 ,进一步的摄片评
估必须降低结肠扩张标准。
6.静脉补充液体和电解质 ,纠正和防止脱水或电解质失
衡 ,输血维持血红蛋白 > 10 g/ dl。
7.皮下注射肝素 ,以降低血栓栓塞的危险性(B 级) 。
8.如果患者营养不良应给予营养支持(肠内或肠外途
径) (C级) 。
9.静脉给予激素 ,氢化考的松 400 mg/ d 或甲基强的松
龙 60 mg/ d (B 级) 。更大剂量激素不能增加疗效 ,但较低剂
量则疗效下降(A 级) 。
10.抗胆碱药、 止泻药、 非甾体类抗炎药(NSAID)和阿片
类药有促发结肠扩张的危险 ,应停用(B级) ......
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