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肝衰竭诊疗指南解读.ppt
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    《肝衰竭诊疗指南》解读

    内 容

    * 《肝衰竭诊疗指南》概述

    * 肝衰竭的定义和分型诊断

    * 肝衰竭的治疗：概述

    * 肝衰竭的抗病毒治疗

    * 肝衰竭的激素治疗

    * 脑水肿与肝性脑病

    * 肝衰竭的抗感染治疗

    * 肝衰竭研究总结

    * 肝衰竭研究结束语

    《肝衰竭诊疗指南》：概述

    《指南》的出台背景：重要性

    * 国际上对肝衰竭的研究日益重视

    * 美国于2000年成立了肝衰竭研究小组(ALFSG)，并作了大量工作

    * 国际上有关肝衰竭过程的指南相继出台

    - 肝肾综合征

    - 肝性脑病

    - 腹水

    - ALF的处理指南

    * 在各种肝病会议上及相关杂志中肝衰竭始终是重要内容

    《指南》的出台背景：问题

    * 多年来国内外学术界有关肝衰竭的诊断治疗等各个领域均存在着不同看法，至今仍未统一

    * 我国过去有关重型肝炎的分型诊断即已存在众多争论，且未得到国际承认

    - 慢性重型肝炎分型在《VH防治指南》中时有时无

    * 长期以来，我国学术界对肝衰竭的研究现状反而不够熟悉

    * 由于肝衰竭涉及多种学科，内容广泛，难以统一意见

    《指南》的总体特色

    * 《肝衰竭诊疗指南》是我国第一部有关肝衰竭的指南

    * 国际上仅见《急性肝衰竭处理》(AASLD，2005)的意见书，且范围局限

    * 我国的《指南》最为全面和广泛地反映了肝衰竭的临床诊疗现状

    《指南》的总体构思

    * 在我国首次从肝衰竭而不是重型肝炎角度制订指南，从而拓宽了视野，突出了实用性

    * 只要可能推荐意见均有文献依据，并将证据分为3个级别，4个等级

    * 反映了国内外肝衰竭研究的最新进展

    * 求大同，存小异，力求反映最新共识

    * 分成3个相对独立而又相互关联的部分

    - 肝衰竭的定义和诱因

    - 肝衰竭的分类和诊断

    - 肝衰竭的治疗

    定义和分型诊断

    肝衰竭的定义

    * 国外：多称肝衰竭(liver failure)

    * 国内：多称肝功能衰竭

    * 原因：国外较看重整个肝脏，而国内较看重肝脏功能

    * 欧美：较重视肝衰竭这一病理生理过程

    * 我国与日本：较重视重型肝炎(日本称剧症肝炎)这一临床诊断

    * 肝衰竭实为复杂的临床症候群，故《指南》的定义突出显示了它的多样性

    肝衰竭病因组成的差异

    * 国内外的病因学确有差异

    * 随着国际化进程众多差异正在缩小

    * 我国对乙酰氨基酚等西药中毒所致肝衰竭逐渐增多

    * 国外中药所致肝衰竭亦见增加

    * 国内HIV与HBV或HCV混合感染所致肝衰竭正在增加

    * 国外由于亚裔的大批移民，HBV所致肝衰竭亦在增多

    * "ALF的病因是最好的预后指征之一"(AASLD指南)

    * 肝衰竭本身就是异质性的群体，故无必要过分强调病因与接轨的关系

    表肝衰竭的分型

    肝衰竭分类和诊断：争执焦点

    * 对肝衰竭命名和分型方法不一致

    * 对临床诊断命名不统一

    * 我国和日本较为重视临床诊断，欧美国家只有暴发性肝炎一种临床诊断

    * 对是否将肝性脑病列为肝衰竭必备条件，意见尚不统一

    * 对过去肝病史的认识不一

    肝衰竭分类和诊断：统一趋势

    * 命名：简化为ALF(包括急性和亚急性)和CLF(包括慢加急性和慢性失代偿性)两大类

    * 分型：过去用于区分病程长短的名词(如超急性、急性及亚急性)已主张不用

    * 临床诊断：采用临床诊断与病理生理诊断相结合的办法

    * 肝性脑病作为肝衰竭必备条件：倾向于酌情处理

    - 在ALF仍应作为必备条件(但早期病例可无肝性脑病)

    - 在CLF则以肝失代偿为主要表现

    慢加急性肝衰竭(ACLF)定义

    Wasmuth等

    * 有肝硬化的组织学改变

    * 有肝硬化室验室或超声证据

    * 最近发生黄疸、腹水、凝血障碍和/或肝性脑病Ⅱ～Ⅲ级，符合肝失代偿定义，且须住ICU病房

    * 不存在可影响肝功能的肝细胞癌(HCC)或代谢性肝肿瘤等

    * 在近3月内未用免疫抑制治疗

    慢加急性肝衰竭(ACLF)定义

    Jalan等

    * 有代偿性慢性肝病

    * 最近因脓毒症或上消化道出血等发生肝功能恶化

    * 述评：临床上脓毒症或上消化道出血等常为肝失代偿的表现

    慢加急性肝衰竭(ACLF)定义

    Schmidt等：8例MARS

    * 酒精性肝硬化：6例

    * 酒精性脂肪肝：1例

    * Alpha1-AT缺乏症合并感染：1例

    * 评述： 8例病人几乎都是肝硬化

    慢性肝衰竭定义

    * 慢性肝病基础上发生多种肝功能的进行性降低

    * 伴有间歇性肝性脑病发作，是门脉明显高压和慢性终末期肝病的标志

    表急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭的鉴别

    新方案的优点

    * 符合国内外学者的最新认识

    * 以肝细胞坏死为主者可归入ALF或SALF

    -二者以2周为界

    * 以肝功能失代偿为主者可归入ACLF或CLF

    - ACLF：慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿

    (T.Bil≥171μmol/L)

    - CLF：终末期肝病基础上出现慢性肝功能失代偿

    (T.Bil<171μmol/L )

    Classification of Liver Failure

    ? Acute Liver Failure (ALF) Encephalopathy within 8 wks of onset disease

    ? Acute-on-Chronic Liver Failure (A-CLF) precipitated by sepsis, bleeding, alcohol

    ? Chronic decompensation (CLF) progression of end stage liver disease

    Clinical manifestations similar - encephalopathy,jaundice, hepatorenal syndrome, systemic

    vasodilatation, but differences in severity & in

    patho-physiol. disturbance

    肝衰竭与重型肝炎的关系

    * 2005方案:取消重型肝炎及其分型命名

    * 2006方案:不涉及重型肝炎及其分型命名问题

    * 肝衰竭与重型肝炎的关系

    - 急性肝衰竭=急性重型肝炎(区别在时间和病种范围)

    - 亚急性肝衰竭=亚急性重型肝炎(后者脑病可有可无)

    - 慢加急性肝衰竭≈慢性重型肝炎(后者的急性失代偿型)

    - 慢性肝衰竭≠慢性重型肝炎(前者为肝硬化失代偿)

    肝衰竭的病理改变

    * 典型改变：肝坏死(包括大块和亚大块坏死)及肝功能失代偿

    - 肝坏死：主要表现为急起全身症状如黄疸、肝

    性脑病以非氮质性为主

    - 肝硬化：主要表现为肝功能失代偿

    * 非典型改变：

    - 肝细胞功能的全面瘫痪或顿挫而非坏死

    - 肝硬化基础上发生的肝衰竭有时亦不完全是失

    代偿(如ACLF也可有坏死)

    肝衰竭的治疗：概述

    肝衰竭的治疗

    * 肝衰竭被公认为最为重要和最为复杂的群体

    * 人数众多，预后不良，有效治疗手段不多，耗资巨大

    * 两种态度

    - 高度重视，积极探索各种新疗法

    - 以缺乏公认有效手段而采取消极态度

    * 《指南》力求反映较为成熟、有效及新颖的治疗现状

    - 病因学(特异性)治疗

    - 重要治疗手段

    肝衰竭的治疗手段：总体

    * 肝移植：供体限制的问题日益突出

    * 人工肝："血荒"迫使专业界另辟蹊径

    * 内科治疗：仍是主要手段

    肝衰竭的治疗手段：内科治疗

    * 支持疗法：血浆、氨基酸制剂(门冬氨酸-鸟氨酸)、还原型谷胱甘肽、必需磷脂酰胆碱、门冬氨酸钾镁... ...

    * 特异疗法

    - 抗病毒治疗：核苷类

    - 免疫调节治疗：免疫增强与免疫抑制

    - 氮乙酰半胱氨酸(NAC)：对乙酰氨基酚等

    所致肝衰竭(适应证有扩展)

    - 水飞蓟素：毒蕈中毒等所致肝衰竭

    肝衰竭的抗病毒治疗

    重型乙型肝炎使用核苷类逐年增高的原因

    * 病人获益是消除顾虑的关键因素

    - 获益：远期获益最明显，其中早期应用近期获益明显

    - 顾虑：病人和医师的顾虑影响应用

    * 病毒复制与重症化关系日益明确(过去较强调非病毒因素)

    * 不当停药反跳所致重症化经再治疗有效

    * 耐药后的重症化经联合治疗有效

    * 病毒载量放宽

    - 早期为≥105

    - 以后放宽为≥104，甚至≥103

    - 当前放宽为无明确要求，主要靠医师判断

    LAM和ETV对重症肝炎患者

    抗病毒作用的比较

    图 CHB肝移植前后的抗病毒治疗

    图1 术前HBV DNA阳性和阴性者肝移植术后HBV再感染率

    肝移植后HBV再感染的主要原因

    核苷类治疗乙型重型肝炎：结论

    * 已证明治疗乙型重型肝炎有效

    * 近期应用可有效遏制重症化炎症过程

    * 远期(长期)应用有助于降低炎症发作，抑制/逆转肝纤维进程，降低癌变风险

    * 迄今以LAM经验最多，正在扩展到ADV(仅适用于缓慢进展者)、ETV、LdT，安全性高

    * 适应证可扩展到急性过程，病毒载量可酌情放宽

    * 疗程：长期不确定(急性感染者则可酌情缩短)

    肝衰竭的激素治疗

    两类急性肝衰竭的防治策略

    *免疫抑制诱导性(如FCH)

    - 抑制病毒(预防优于治疗)

    *免疫过强性

    - 免疫抑制治疗(激素)

    - 抑制病毒(核苷类： LAM、ADV、ETV、LdT)，阻止过强免疫应答所致肝坏死

    激素治疗重型肝炎的再认识：问题

    * 重新评价：肯定还是否定？

    - 利多弊少---七十年代以前

    - 弊多利少---八十至九十年代

    - 兴利除弊---九十年代末以后

    * 疗效问题：可否提高？

    - 适应证掌握

    - 剂量、疗程

    - 不良反应的防治

    * 不良反应问题：可否避免？

    - 感染：主要是真菌感染

    - 出血：以消化道出血为主

    - 促进病毒复制

    Meta分析评价激素在重型肝炎治疗中的作用

    * 1989年1月至2007年3月有关糖皮质激素治疗重型肝炎患者的文献

    * 应用Meta分析的方法以比值比(OR)或加权平均数(WMD)为效应量进行合并分析

    纳入文献来源

    * N Engl J Med,1992, 20;326(8):507-12.

    * Diges Dis Sci, 2005,36(9): 1223-1228.

    * Gut, 1982, 23(7): 625-629.

    *World J Gastroenterol. 2006,12(41): 6678-82.

    * 中华急诊医学杂志,2002,11(3):205.

    * 中华传染病杂志,2003 , 21 (4)：293.

    * 中华肝脏病杂志，2001，9(6)：342.

    * 中华肝脏病杂志,2003,11(1):37-39.

    * 实用肝脏病杂志,2005,8(1):1-4.

    * 实用肝脏病杂志,2006,9(3):163-164

    * 安徽医科大学学报.2004,39(4):307-308.

    * 国外医学·流行病学传染病学分册,2005,32(5):265-266.

    * 临床肝胆病杂志，2005，21(4)：228

    * 医学研究杂志,2006,35(4):79-80.

    * 中国药师,2004,7(8):626-627.

    * 四川医学,2005,26(10):1160-1161

    * 安徽医药,2005,(4):262.

    * 寄生虫病与感染性疾病,2006, 4(2):82-83.

    * 中国医师杂志,1999,1(10):46

    * 医学文选,1995,16(3):203-204.

    * 实用临床医学,2001,2(4):22-23.

    * 中国基层医药,2006,13(1):163 .

    * 右江医学,2003,31(4):390.

    * 江苏医药杂志,2002, 28(12):925.

    * 与常规内科治疗组比较，应用激素可降低重型肝炎患者的病死率，改善患者的PT和TBil水平

    * 治疗组继发感染和出血等并发症的发生率未见明显升高

    * 多为早、中期重型肝炎治疗结果，晚期患者不在此列

    图 两个ALF组的院内存活率的比较

    激素治疗重型肝炎的再认识：结论

    * 经Meta分析证明应用有效......（后略) ......