常见出血性疾病的急诊处理.ppt
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参见附件(617kb)。
常见出血性疾病的急诊处理
一 概 述
> 出血的原因:
① 局部因素
② 出血性疾病
出血性疾病
是指正常的止、凝血,纤维蛋白溶解系统功能障碍或失常所引起的,以出血为主要表现的疾病、病理过程或症状,可以是原发性、先天性或遗传性的，或继发于各种疾病(如肝脏病、尿毒症等)或作为一个病理过程成为并发症(如生理性分娩并发羊水栓塞)，或是某些疾病的早期(如革兰阴性菌败血症)或后期(如休克后期、癌肿广泛转移)的表现.
生理性止血机制
> 血管
> 血小板
> 凝血因子
> 抗凝系统
> 纤维蛋白溶解系统
血管
血管的基本结构
内皮细胞层： vWF等因子
内皮下组织: 胶原 微纤维
中层： 平滑肌
外膜： 结缔组织
血管的功能
血管的舒缩功能
血管的抗血栓功能：
内皮细胞的抗血小板作用 PGI2、 腺苷等
内皮细胞的抗凝作用：AT-Ⅲ
内皮细胞的纤溶作用
血管壁的促血栓形成作用： TXA2 、组织因 子 、vWF等
血管介导炎症和免疫反应
血管的自我修复作用
血管在生理性止血中的作用
一、血管收缩
血管受损时血管发生收缩，有利止血。
二、血管的抗血栓特性减弱
负电荷消失、内皮细胞合成释放减少
三、促进血小板黏附、聚集反应
胶原、 vWF
四、激活凝血过程
血小板
血管受损，胶原暴露，使血小板粘附；同时，在胶原凝血酶等作用下，血小板膜上GPIIb/IIIa为受体，能过纤维蛋白原互相连接而聚集；聚后血小板变形、活化，分泌或释放一系列活性物质，促进止血及凝血。
血小板在止血过程中有以下作用：
①形成血小板血栓，修复受损血管；
②产生TXA2等具有强烈收缩血管、诱导血小板聚集的介质；
③释放PF3，直接参与凝血；
④活化的血小板在PK与HMWK存在条件下，直接激活FXII及FXI，启动内凝。
抗凝系统
(3)蛋白C系统(PC系统)：
由PC、PS及TM(血栓调节蛋白)等组成。凝血酶与TM形成复合物，裂解PC成APC，APC以PS为辅助因子，通过灭活V及VIII因子发挥抗凝作用。
(4)组织因子途径抑制物(TFPI)：内皮细胞生成的一种糖蛋白，有：
①直接对抗Xa；
②在Ca++存在下，抗TF/FVIIa复合物
作用。
四、纤维蛋白溶解与抗纤溶
纤维蛋白溶解系统：
(一)组成：
1、纤溶酶原(PLG)：
2、组织型纤溶酶原活化剂(t-PA)：
主要纤溶酶原激活剂。
3、尿激酶型纤溶酶原激活剂(u-PA)：
亦称尿激酶(uk)。
4、纤溶酶相关抑制物。
(二)纤溶系统激活：
1、内源性途径：
与内源凝血密切相关。形成XIIa时，PK经XIIa作用转化为K，后者使纤溶酶原转变为纤溶酶，启动纤溶。
2、外源性途径：
血管内皮及组织损伤时，t-PA或u-PA释入血，使纤溶酶原转变成纤溶酶，激活纤溶。
纤溶酶作用于纤维蛋白(原)，使之降解为小分子多肽A、B、C及一系列碎片，通称为FDP。
几种常用的检验指标
PT
APTT
INR
D-DI
FIB
PT-A
3P
几种常用的检验指标
血浆凝血酶原时间(PT):
在受检血 浆中加入足量的凝血活酶和钙离子,测定血浆凝固所需的时间.是外源性凝血系统常用的筛检试验.
参考值:
①以直接测定的时间报告(PT):11-13s ,超过正常对照3s有意义.
②以PT的比值报告(PTR)=待测血浆PT值/健康人混合冻干血浆PT; 0.85-1.15
③以国际标准化比值报告(INR),INR=PTRISI(ISI为氯化钙凝血活酶试剂国际敏感指数) INR 0.8-1.5.
几种常用的检验指标
PT
临床意义:
PT延长:①先天性因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ减少以及低或无纤维蛋白原血 症
② 获得性凝血因子缺乏,如肝脏疾病、 DIC 、维生素K缺乏、原发性纤溶亢进，血循环中抗凝物质增多等.
PT缩短 先天性因子Ⅴ增多，DIC早期(高凝状态，口服避孕药，血栓前状态和血栓性疾病
口服抗凝剂的监测：PT维持在正常对照的1.5-2.0倍，PTR维持在
1.5-2.0倍，INR2.0-3.0为最佳
几种常用的检验指标
APTT 活化部分凝血酶原时间：
用白陶土激活Ⅺ，Ⅻ，用脑磷质(部分凝血活酶)代替血小板第3因子，测定乏血小板血浆加入钙离子后凝固所需的时间.是内源性凝血系统灵敏和常用的筛检试验.
参考值：超过正常对照10s以上有意义.
临床意义：①延长见于内源性凝血途径有关因子缺陷，如血友病.
病理或生理性抗凝物质增多如Ⅷ抗体，狼疮样抗凝物，类肝素物质多.严重的纤维蛋白原，凝血酶原，因子Ⅴ、Ⅹ缺乏等.
②缩短见于DIC、长血栓前状态及血栓性疾病.
③肝素治疗监测：APTT对血浆肝素的浓度较敏感.维持在正常对照的1.5-3.0倍为宜.
几种常用的检验指标
血浆纤维蛋白原(FIB)
参考值：2-4g/L
临床意义：①增高 生理应激、妊娠、感染、灼伤、动脉粥样硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多发性骨髓瘤、糖尿病、妊高症、败血症及某些肿瘤和尿毒症等.
②减少 见于DIC、原发性纤溶亢进症、重症肝炎、肝硬化和溶栓治疗时.
几种常用的检验指标
D-二聚体 (D-DI)
D-二聚体是交连纤维蛋白降解产物之一，为继发性纤溶的特有代谢产物.
参考值：<0.4mg/L
临床意义：
①在DIC时，D-二聚体检测阳性或增高，是诊断DIC的重要依据.
②在深静脉血栓形成、心肌梗塞、重症肝炎、肺栓塞等血栓性疾病时D-二聚体含量增高
③D-二聚体在继发性纤溶症时增高，而原发性纤溶症时不升高.二者鉴别.
④也可作为溶栓治疗的监测指标、、几种常用的检验指标
血浆凝血酶原时间活动度(PTA)
主要用于肝病时肝细胞损伤程度的估计
> 3P 血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验
在纤溶酶的作用下产生纤维蛋白降解产物(FDP)，3P试验反映FDP尤其是碎片X的存在。
临床意义：①阳性 见于DIC早、中期 ......
常见出血性疾病的急诊处理
一 概 述
> 出血的原因:
① 局部因素
② 出血性疾病
出血性疾病
是指正常的止、凝血,纤维蛋白溶解系统功能障碍或失常所引起的,以出血为主要表现的疾病、病理过程或症状,可以是原发性、先天性或遗传性的，或继发于各种疾病(如肝脏病、尿毒症等)或作为一个病理过程成为并发症(如生理性分娩并发羊水栓塞)，或是某些疾病的早期(如革兰阴性菌败血症)或后期(如休克后期、癌肿广泛转移)的表现.
生理性止血机制
> 血管
> 血小板
> 凝血因子
> 抗凝系统
> 纤维蛋白溶解系统
血管
血管的基本结构
内皮细胞层： vWF等因子
内皮下组织: 胶原 微纤维
中层： 平滑肌
外膜： 结缔组织
血管的功能
血管的舒缩功能
血管的抗血栓功能：
内皮细胞的抗血小板作用 PGI2、 腺苷等
内皮细胞的抗凝作用：AT-Ⅲ
内皮细胞的纤溶作用
血管壁的促血栓形成作用： TXA2 、组织因 子 、vWF等
血管介导炎症和免疫反应
血管的自我修复作用
血管在生理性止血中的作用
一、血管收缩
血管受损时血管发生收缩，有利止血。
二、血管的抗血栓特性减弱
负电荷消失、内皮细胞合成释放减少
三、促进血小板黏附、聚集反应
胶原、 vWF
四、激活凝血过程
血小板
血管受损，胶原暴露，使血小板粘附；同时，在胶原凝血酶等作用下，血小板膜上GPIIb/IIIa为受体，能过纤维蛋白原互相连接而聚集；聚后血小板变形、活化，分泌或释放一系列活性物质，促进止血及凝血。
血小板在止血过程中有以下作用：
①形成血小板血栓，修复受损血管；
②产生TXA2等具有强烈收缩血管、诱导血小板聚集的介质；
③释放PF3，直接参与凝血；
④活化的血小板在PK与HMWK存在条件下，直接激活FXII及FXI，启动内凝。
抗凝系统
(3)蛋白C系统(PC系统)：
由PC、PS及TM(血栓调节蛋白)等组成。凝血酶与TM形成复合物，裂解PC成APC，APC以PS为辅助因子，通过灭活V及VIII因子发挥抗凝作用。
(4)组织因子途径抑制物(TFPI)：内皮细胞生成的一种糖蛋白，有：
①直接对抗Xa；
②在Ca++存在下，抗TF/FVIIa复合物
作用。
四、纤维蛋白溶解与抗纤溶
纤维蛋白溶解系统：
(一)组成：
1、纤溶酶原(PLG)：
2、组织型纤溶酶原活化剂(t-PA)：
主要纤溶酶原激活剂。
3、尿激酶型纤溶酶原激活剂(u-PA)：
亦称尿激酶(uk)。
4、纤溶酶相关抑制物。
(二)纤溶系统激活：
1、内源性途径：
与内源凝血密切相关。形成XIIa时，PK经XIIa作用转化为K，后者使纤溶酶原转变为纤溶酶，启动纤溶。
2、外源性途径：
血管内皮及组织损伤时，t-PA或u-PA释入血，使纤溶酶原转变成纤溶酶，激活纤溶。
纤溶酶作用于纤维蛋白(原)，使之降解为小分子多肽A、B、C及一系列碎片，通称为FDP。
几种常用的检验指标
PT
APTT
INR
D-DI
FIB
PT-A
3P
几种常用的检验指标
血浆凝血酶原时间(PT):
在受检血 浆中加入足量的凝血活酶和钙离子,测定血浆凝固所需的时间.是外源性凝血系统常用的筛检试验.
参考值:
①以直接测定的时间报告(PT):11-13s ,超过正常对照3s有意义.
②以PT的比值报告(PTR)=待测血浆PT值/健康人混合冻干血浆PT; 0.85-1.15
③以国际标准化比值报告(INR),INR=PTRISI(ISI为氯化钙凝血活酶试剂国际敏感指数) INR 0.8-1.5.
几种常用的检验指标
PT
临床意义:
PT延长:①先天性因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ减少以及低或无纤维蛋白原血 症
② 获得性凝血因子缺乏,如肝脏疾病、 DIC 、维生素K缺乏、原发性纤溶亢进，血循环中抗凝物质增多等.
PT缩短 先天性因子Ⅴ增多，DIC早期(高凝状态，口服避孕药，血栓前状态和血栓性疾病
口服抗凝剂的监测：PT维持在正常对照的1.5-2.0倍，PTR维持在
1.5-2.0倍，INR2.0-3.0为最佳
几种常用的检验指标
APTT 活化部分凝血酶原时间：
用白陶土激活Ⅺ，Ⅻ，用脑磷质(部分凝血活酶)代替血小板第3因子，测定乏血小板血浆加入钙离子后凝固所需的时间.是内源性凝血系统灵敏和常用的筛检试验.
参考值：超过正常对照10s以上有意义.
临床意义：①延长见于内源性凝血途径有关因子缺陷，如血友病.
病理或生理性抗凝物质增多如Ⅷ抗体，狼疮样抗凝物，类肝素物质多.严重的纤维蛋白原，凝血酶原，因子Ⅴ、Ⅹ缺乏等.
②缩短见于DIC、长血栓前状态及血栓性疾病.
③肝素治疗监测：APTT对血浆肝素的浓度较敏感.维持在正常对照的1.5-3.0倍为宜.
几种常用的检验指标
血浆纤维蛋白原(FIB)
参考值：2-4g/L
临床意义：①增高 生理应激、妊娠、感染、灼伤、动脉粥样硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多发性骨髓瘤、糖尿病、妊高症、败血症及某些肿瘤和尿毒症等.
②减少 见于DIC、原发性纤溶亢进症、重症肝炎、肝硬化和溶栓治疗时.
几种常用的检验指标
D-二聚体 (D-DI)
D-二聚体是交连纤维蛋白降解产物之一，为继发性纤溶的特有代谢产物.
参考值：<0.4mg/L
临床意义：
①在DIC时，D-二聚体检测阳性或增高，是诊断DIC的重要依据.
②在深静脉血栓形成、心肌梗塞、重症肝炎、肺栓塞等血栓性疾病时D-二聚体含量增高
③D-二聚体在继发性纤溶症时增高，而原发性纤溶症时不升高.二者鉴别.
④也可作为溶栓治疗的监测指标、、几种常用的检验指标
血浆凝血酶原时间活动度(PTA)
主要用于肝病时肝细胞损伤程度的估计
> 3P 血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验
在纤溶酶的作用下产生纤维蛋白降解产物(FDP)，3P试验反映FDP尤其是碎片X的存在。
临床意义：①阳性 见于DIC早、中期 ......
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