大咯血的诊疗进展.ppt
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参见附件(210kb)。
大咯血的诊疗进展
1、概念
? 咯血指喉以下部位出血(环状软骨为界)并咯出或吞咽。
? 大咯血指每次≥100ml，或24h≥500ml.但部分人出血后将血吞咽入胃，或无力咯出而积存于气道，数量不足以反应实际病灶，但有苍白、冷汗、血压下降等危重病状，仍视为大咯血。
2、病因及发病机理
2.1 病原微生物
? 细菌、病毒、霉菌、奴卡氏菌、结核菌、寄生虫(肺吸虫、包虫、蛔虫、螺旋体、阿米巴、卡氏肺囊虫等)，支原体、衣原体、囊虫等及其代谢产物、细菌毒素均可损伤气道、微血管、甚至大血管、肺泡→肺充血、水肿、细胞浸润、坏死、空洞形成，肺不张→大咯血。
? 其中流行性出血热，钩端螺旋体，肺阿米巴，肺吸虫，卡氏肺囊虫，以及肺结核，肺脓疡可能以咯血为主要临床症状。
2.2风湿类疾病(包括结缔组织病)
? 风湿类疾病是一大范畴，引起咯血主要是累及肺，大部分为肺血管炎所致。
? "弥漫性肺泡出血(DAH)" ，咯血有可能是疾病首发或主要症状。
? 近年来将这类疾病归为一大类疾患，即
-"肺小血管炎"。
? 其中韦格纳肉芽肿
显微镜下多血管炎
肉芽肿性血管炎
肺炎肾出血综合征
白塞氏综合征
孤立性肺毛细血管炎
DAH(弥漫性肺泡出血)
发生咯血较多。
2.3肺血管畸形及先天肺结构异常
如
? 支气管肺动-静脉瘘，? 原发性肺动脉高压(PPH)
? 遗传性毛细血管扩张症
? 隔离肺
? 先天性支气管-肺囊肿，等
2.4 肺血管栓塞症(PTE)
2.5 心源性
如 二尖瓣狭窄
急性左心衰竭
左房粘液瘤
血管畸形(如冠状动脉窦与肺动脉沟通) 心肺血管相通。
2.6 肺子宫内膜异位症
2.7 非感染性肺炎
如 尘肺
外源性过敏性肺泡炎
过敏性肺炎
肺微石病
支气管结石病
肺结节病
DPB，等。
2.8 肺部良、恶性肿瘤，原发及转移
瘤，尤其是并发空洞时.
2.9 血液病，影响出、凝血机制及各
种原因所致DIC.
2.10 物理因素：震荡肺，胸部外伤
肺外科手术及气管断裂.
3、鉴别诊断
? 3.1 上下气道，特别是后鼻道，触摸咽后壁血管瘤。照明。
3.2上消化道出血及咯血
3.3 心源性、肺源性
3.4 全身性出血性疾病以咯血为主
? 血液系统病如白血病，各种血小板减少，血友病，呕血，有时首发。有时主要出血部位为呼吸道，但从病史、体检、多处部位出血，复杂等，当易于诊断。
? 某些传染病，多种原因所致之DIC，遗传性毛细血管症等，主要出血部位可为肺，咯血均可首发。但有其独特特点。
? 注意咯血外症状(特别是肺外出血)，血相及血小板变化，体温，流行病学史，既往史，会提供重要线索。
4、咯血的辅助检查
4.1 出凝血机制检查。特别伴皮肤、粘
膜、多器官出血，怀疑PTE者，应作APTT、C-二聚体检查.
4.2 痰。痰性质可疑时有针对性作
痰细菌、结核菌、霉菌、癌细胞 检查.
4.3 胸透、胸片
绝大部分咯血病人需要作此检查，注意不同体位、多部位，必要时作点片、断层，注意心影后阴影。胸片注意不同条件下显示病变程度不一。
4.4 CT、MRI
? 多用在出血停止后病因不明者，而胸片又无阳性所见，或不肯定。
? 目前除普通CT外，当有HRCT，多层螺旋CT，电子束CT，增强扫描对血管及淋巴结病变更清晰。
? 对支扩的诊断阳性率较高，可大部分取代支气管造影。
? 对小肿瘤，纵膈、肺内肿物、心影后肿物、肺栓塞(段以上)、DAH均有较肯定价值。
? MRI的"流空现象"有助于血管淋巴结的鉴别及了解血管病变。
? 但不可认为CT可解决全部诊断问题，部分病例CT正常，咯血诊断仍不明确。
4.5 纤支镜检查
多配合纤支镜局部止血治疗。多用于：
①大咯血保守治疗效果不明显，诊断不明，为手术，而了解出血部位.
②胸片和CT无明确病灶。
③准备局部止血.
④外伤咯血，为了解有无支气管断裂.
⑤肺术后咯血，了解有无残端出血。
? 在咯血未止的情况下作此检查，应作好生理监测，抢救准备，充分吸血，吸氧。出血严重污染纤支镜，看不见病灶，可与硬质气管镜配合。
4.6 支气管造影
? 主要为了解支气管扩张情况，目前多由CT部分代替。
? 一般咯血停止2周后再作，为手术作准备。
? 目前常用泛影葡胺+纤维素代替碘油，通过纤支镜，作选择性支气管造影，逐叶造影。
4.7 支气管动脉造影
为BAE作准备。
? 可以了解出血的支气管动脉(出血未完全停止时作)，决定栓塞血管部位。
? 了解有无血管畸形，特别是颈动脉交髓支，预防截瘫。
可发现
? 支气管动脉异常扩张
? 动脉瘤(如结核所致Rasmussen氐动脉瘤)
? 肺支气管动脉瘘
? 发现体循环肋间动脉、内乳动脉、膈下动脉异常增粗，均是栓塞的主要依据。
? 既使病因明确的病，如肺结核，支扩，肺囊肿等，因可了解支气管动脉损伤，为BAE治疗也是必要的。
4.8 肺动脉造影
? 大咯血多数为支气管动脉(体循环)。
? 但少数，特别是BAE后再出血，可能有肺动脉出血。
? 在顽固性咯血者可通过右心导管作肺动脉造影。但毕竟发病较少。国内开展不多。
4.9 同位素扫描，包括通气/灌注扫
描，主要为诊断肺栓塞。
4.10 其他检查
肝肾功能，结核，肿瘤标志物，ANCA，传染病特异检查、抗体测
定，仅用于可疑特殊病因咯血。
5、治疗
5.1 防治窒息
大咯血的主要致死原因。注意先兆症状，注意年幼、老、弱者。
①保持气道通畅，注意体位，吸痰、吸血.
②生理监测.
③建立静脉通道.
④胸部冷敷及适当镇静.
⑤绝对卧床.
⑥气管插管 ......
大咯血的诊疗进展
1、概念
? 咯血指喉以下部位出血(环状软骨为界)并咯出或吞咽。
? 大咯血指每次≥100ml，或24h≥500ml.但部分人出血后将血吞咽入胃，或无力咯出而积存于气道，数量不足以反应实际病灶，但有苍白、冷汗、血压下降等危重病状，仍视为大咯血。
2、病因及发病机理
2.1 病原微生物
? 细菌、病毒、霉菌、奴卡氏菌、结核菌、寄生虫(肺吸虫、包虫、蛔虫、螺旋体、阿米巴、卡氏肺囊虫等)，支原体、衣原体、囊虫等及其代谢产物、细菌毒素均可损伤气道、微血管、甚至大血管、肺泡→肺充血、水肿、细胞浸润、坏死、空洞形成，肺不张→大咯血。
? 其中流行性出血热，钩端螺旋体，肺阿米巴，肺吸虫，卡氏肺囊虫，以及肺结核，肺脓疡可能以咯血为主要临床症状。
2.2风湿类疾病(包括结缔组织病)
? 风湿类疾病是一大范畴，引起咯血主要是累及肺，大部分为肺血管炎所致。
? "弥漫性肺泡出血(DAH)" ，咯血有可能是疾病首发或主要症状。
? 近年来将这类疾病归为一大类疾患，即
-"肺小血管炎"。
? 其中韦格纳肉芽肿
显微镜下多血管炎
肉芽肿性血管炎
肺炎肾出血综合征
白塞氏综合征
孤立性肺毛细血管炎
DAH(弥漫性肺泡出血)
发生咯血较多。
2.3肺血管畸形及先天肺结构异常
如
? 支气管肺动-静脉瘘，? 原发性肺动脉高压(PPH)
? 遗传性毛细血管扩张症
? 隔离肺
? 先天性支气管-肺囊肿，等
2.4 肺血管栓塞症(PTE)
2.5 心源性
如 二尖瓣狭窄
急性左心衰竭
左房粘液瘤
血管畸形(如冠状动脉窦与肺动脉沟通) 心肺血管相通。
2.6 肺子宫内膜异位症
2.7 非感染性肺炎
如 尘肺
外源性过敏性肺泡炎
过敏性肺炎
肺微石病
支气管结石病
肺结节病
DPB，等。
2.8 肺部良、恶性肿瘤，原发及转移
瘤，尤其是并发空洞时.
2.9 血液病，影响出、凝血机制及各
种原因所致DIC.
2.10 物理因素：震荡肺，胸部外伤
肺外科手术及气管断裂.
3、鉴别诊断
? 3.1 上下气道，特别是后鼻道，触摸咽后壁血管瘤。照明。
3.2上消化道出血及咯血
3.3 心源性、肺源性
3.4 全身性出血性疾病以咯血为主
? 血液系统病如白血病，各种血小板减少，血友病，呕血，有时首发。有时主要出血部位为呼吸道，但从病史、体检、多处部位出血，复杂等，当易于诊断。
? 某些传染病，多种原因所致之DIC，遗传性毛细血管症等，主要出血部位可为肺，咯血均可首发。但有其独特特点。
? 注意咯血外症状(特别是肺外出血)，血相及血小板变化，体温，流行病学史，既往史，会提供重要线索。
4、咯血的辅助检查
4.1 出凝血机制检查。特别伴皮肤、粘
膜、多器官出血，怀疑PTE者，应作APTT、C-二聚体检查.
4.2 痰。痰性质可疑时有针对性作
痰细菌、结核菌、霉菌、癌细胞 检查.
4.3 胸透、胸片
绝大部分咯血病人需要作此检查，注意不同体位、多部位，必要时作点片、断层，注意心影后阴影。胸片注意不同条件下显示病变程度不一。
4.4 CT、MRI
? 多用在出血停止后病因不明者，而胸片又无阳性所见，或不肯定。
? 目前除普通CT外，当有HRCT，多层螺旋CT，电子束CT，增强扫描对血管及淋巴结病变更清晰。
? 对支扩的诊断阳性率较高，可大部分取代支气管造影。
? 对小肿瘤，纵膈、肺内肿物、心影后肿物、肺栓塞(段以上)、DAH均有较肯定价值。
? MRI的"流空现象"有助于血管淋巴结的鉴别及了解血管病变。
? 但不可认为CT可解决全部诊断问题，部分病例CT正常，咯血诊断仍不明确。
4.5 纤支镜检查
多配合纤支镜局部止血治疗。多用于：
①大咯血保守治疗效果不明显，诊断不明，为手术，而了解出血部位.
②胸片和CT无明确病灶。
③准备局部止血.
④外伤咯血，为了解有无支气管断裂.
⑤肺术后咯血，了解有无残端出血。
? 在咯血未止的情况下作此检查，应作好生理监测，抢救准备，充分吸血，吸氧。出血严重污染纤支镜，看不见病灶，可与硬质气管镜配合。
4.6 支气管造影
? 主要为了解支气管扩张情况，目前多由CT部分代替。
? 一般咯血停止2周后再作，为手术作准备。
? 目前常用泛影葡胺+纤维素代替碘油，通过纤支镜，作选择性支气管造影，逐叶造影。
4.7 支气管动脉造影
为BAE作准备。
? 可以了解出血的支气管动脉(出血未完全停止时作)，决定栓塞血管部位。
? 了解有无血管畸形，特别是颈动脉交髓支，预防截瘫。
可发现
? 支气管动脉异常扩张
? 动脉瘤(如结核所致Rasmussen氐动脉瘤)
? 肺支气管动脉瘘
? 发现体循环肋间动脉、内乳动脉、膈下动脉异常增粗，均是栓塞的主要依据。
? 既使病因明确的病，如肺结核，支扩，肺囊肿等，因可了解支气管动脉损伤，为BAE治疗也是必要的。
4.8 肺动脉造影
? 大咯血多数为支气管动脉(体循环)。
? 但少数，特别是BAE后再出血，可能有肺动脉出血。
? 在顽固性咯血者可通过右心导管作肺动脉造影。但毕竟发病较少。国内开展不多。
4.9 同位素扫描，包括通气/灌注扫
描，主要为诊断肺栓塞。
4.10 其他检查
肝肾功能，结核，肿瘤标志物，ANCA，传染病特异检查、抗体测
定，仅用于可疑特殊病因咯血。
5、治疗
5.1 防治窒息
大咯血的主要致死原因。注意先兆症状，注意年幼、老、弱者。
①保持气道通畅，注意体位，吸痰、吸血.
②生理监测.
③建立静脉通道.
④胸部冷敷及适当镇静.
⑤绝对卧床.
⑥气管插管 ......
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