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    临床大咯血的少见病因的

    识别及其处理

    第二军医大学长海医院

    白冲

    概述

    凡声门以下的气管、支气管和

    肺出血，经口腔咯血者，称为咯血

    小量<100ml24h

    中等量100～500ml24h

    大量>500ml24h

    >200mlh

    病因

    支气管疾病

    肺部疾病

    全身性疾病

    国内大咯血的常见病因

    1.1 尘肺

    百分数(%) 病因

    100.0 合计

    1.4 肺脓肿

    1.7 慢性支气管炎

    2.8 风湿性心瓣膜病

    3.1 细菌性肺炎

    6.6 支气管肺癌

    22.7 支气管扩张症

    52.9 肺结核

    国外大咯血的常见病因

    肺静脉阻塞 双侧肺动脉发育不全性狭窄

    淀粉样变 凝血功能障碍

    主动脉瓣关闭不全 左心衰竭

    支气管炎 胸部外伤

    良性肺部肿瘤 肺曲霉菌病

    慢性肺栓塞 支气管扩张

    结核 支气管肺癌

    Ayed A. Eur J Car-thor Sur.2003;24:689–6932

    Jougon J. et al. Eu J Car-thor Sur,2002;22:345–351

    大咯血的少见病因

    ? 感染性疾病

    ? 支气管病变

    ? 肉芽肿疾病

    ? 血管性疾病

    ? 治疗相关性咯血

    大咯血的少见病因

    ? 感染性疾病

    ? 支气管病变

    ? 肉芽肿疾病

    ? 血管性疾病

    ? 治疗相关性咯血

    社区获得性肺炎 社区获得性肺炎

    Community-Acquired Pneumonia

    z 男性，52岁，因确诊为CAP 7天，出现大咯血和呼吸

    停止入ICU

    z 胸片及CT为右上叶实变和萎陷

    z 咯血量200mlh

    z 行支气管镜下止血，并行插管，左肺通气

    z 重组活性VII因子 (rFVIIa) 90μgkg，1h后出血停止

    z Novoseven可用于没有支气管动脉栓塞或手术条件的

    医院

    z 患者应没有凝血功能障碍

    Macdonald JA, et al. Chest. 2006;130:577-579.

    肺堪萨斯分支杆菌感染 Pulmonary Mycobacterium kansasii Infection

    Shitrit D,et al. Chest, 2006; 129:771–776

    Halo sign

    D 0-5

    Air-crescent sign

    D 10 -20

    Air-space consolidation

    D 5-10

    Caillot et al. J Clin Oncol 2001; 19:253-9

    肺曲菌病 肺曲菌病3

    肺曲菌病 肺曲菌病

    女，41岁，因“咳嗽，痰血一年，发现右肺门块影、左肺

    结节影一月”入院。 91年因右肾癌行右肾摘除术。

    分别在右上及左下做活检及刷检，右中叶及 分别在右上及左下做活检及刷检，右中叶及

    左下叶新生物有新鲜出血。病理证实为 左下叶新生物有新鲜出血。病理证实为“ “肺曲菌 肺曲菌

    病 病” ” 。 。

    z 阻塞性支气管曲霉病为非侵袭性

    z 症状有咳嗽、发热和喘鸣

    z 充满曲霉菌丝的大的粘液栓可能被咳出

    z 粘液栓形成于支气管内，可导致肺段或肺叶不张

    z 胸片显示双侧肺下叶或泛发浸润

    z 如未治疗，该病可成为侵袭性并向上扩展引起气管支

    气管炎

    z 支气管镜检查可确定诊断

    Agarwal R, et al. Chest. 2007; 132:1183-1190

    支气管腔内的肺组织胞浆菌病

    (Endobronchial Histoplasmosis)

    z 肺组织胞浆菌是有孢子和菌丝双重形

    态的真菌，多发于美国中部

    z 临床表现大部分有自限性，80% 为急

    性肺部感染

    z 女性3例 52, 68和 81岁, 男性1例29 岁,均表现为周期性咯血

    z 镜下见右侧支气管内病灶类似新生物

    Ross P, et al. Ann Thorac Surg, 2004;78:277–81

    支气管腔内的肺组织胞浆菌病

    (Endobronchial Histoplasmosis)

    Ross P, et al. Ann Thorac Surg, 2004;78:277–81

    Kartagener’sSyndrome

    Schwarzenberg H, et al. Ann Thorac Surg 1997;64:852– 44

    大咯血的少见病因

    ? 感染性疾病

    ? 支气管病变

    ? 肉芽肿疾病

    ? 血管性疾病

    ? 治疗相关性咯血

    肺底心段支气管

    Cardiac bronchus

    z 肺底心段支气管为支气管树的先天性畸形

    z Brock 于1946年首次报道

    z 发生率为0.07 to 0.5%

    z 常起源于右中间段支气管内侧壁，有时也可起源于右

    主支气管

    z 肺底心段支气管常指向心脏，因而得名

    Bentalaa M, et al. Eur J Car-thor Sur,2002;22: 643–645

    肺底心段支气管

    Cardiac bronchus

    Bentalaa M, et al. Eur J Car-thor Sur,2002;22: 643–645

    支气管结石症 支气管结石症

    z 女性，74岁，间断咯血3年余，加重半月

    z 2003年3月起咳嗽、咳白粘痰，曾诊为“肺结核？右肺

    不张”，予以抗痨治疗，1年后症状好转，2004年年初

    间断咯鲜红色血(1次2-3月)，对症及止血治疗可好

    转。

    z 2006年10月开始反复咯血，时轻时重，咯血量多，对

    症止血治疗可好转。近半月经常发生大咯血，量多时

    约500 ml，夜间少许盗汗，右侧胸背部稍有疼痛，今

    为进一步治疗收入院。患病后体重3年内减轻10kg

    支气管结石症 支气管结石症

    z 既往史：有10年高血压史，最高200120mmHg。

    z 查体： T 36.0℃，P 90次分。神清，唇无绀，右胸廓

    较左侧低，呼吸动度减弱，右下肺叩诊音稍浊，听诊

    呼吸音低，双肺未闻及干湿罗音。心率90次分，律

    齐。腹软，肝脾肋下未及，移动性浊音(—)，双下

    肢无水肿。

    z 血沉10mmH

    z 抗结核抗体阴性，痰涂片未见抗酸杆菌

    z 血CEA 3.25ngml, CA199 33.86 UL, NSE 75.50ngml ，CA125 5.833KUL

    z 血清血管紧张素II 60ngL,肾素活性1.68 ngmlh

    z 血醛固酮0.20nmolL

    z 血PT 13.4S, APTT32.2S，TT 17.6S

    z DD-二聚体1.00ugml5

    z 入院治疗及病情：给予吸氧，可乐必妥静滴抗感染，立

    止血、止血敏、止血芳酸止血，仍间歇咯血，咯血时应

    用垂体后叶素、立其丁后可控制。

    (2007313 )

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    z 2007-03-19在局麻下行DSA右支气管动脉造影、造影显示

    该动脉在右下肺心膈角处明显不规则 ......