2008 年中华医学会全国麻醉学术年会

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    138 例肝移植病人麻醉护理配合及体会

    广州中山大学附属第一医院麻醉科 陈旭素

    肝移植是治疗终末期肝病最根本的方法。⑷我院 2006 年至 2007 年共施行原位肝移植手术麻醉

    138 例，全部采用静吸复合全身麻醉，麻醉专科护士参与麻醉宣教、麻醉的准备、麻醉配合、麻醉

    复苏等过程。现将我们的麻醉护理配合和体会进行总结。

    一、 临床资料：

    收集 2006 年1 月-2007 年12 月肝移植患者 138 例，其中男 108例、女 30 例，年龄 1 岁-71 岁，全部采用气管内插管静吸复合全身麻醉，术毕带管回 ICU病房。3 例术中使用血液回收机。

    二、 麻醉前准备

    1、术前宣教和病人评估：①通过印发麻醉相关知识的宣传单张，使病人了解麻醉方法以及麻

    醉中配合，初步了解麻醉后康复知识，术后疼 痛处理方法，签署麻醉知情同意书。②个人史：了

    解病人特殊嗜好(吸烟、嗜酒) ，劝说病人至少停止吸烟 2 个月并戒酒。③肺通气功能训练：指导

    病人练习深呼吸和咳嗽。④肠道准备：麻醉前成人禁食 12小时，禁饮 4 小时；小儿禁食 8 小时，1

    岁～5 岁禁食 6 小时，新生儿～1 岁禁液体流质 4 小时。⑹

    2、麻醉仪器设备、一次性消耗品、药品的准备：①仪器：麻醉机、监护仪、靶控静脉输液泵

    3 台，动静脉模块 2 套，Warm Touch 或Hugger505 充气保温装置 1 台，(3 岁以下儿童用 PW820 保

    温装置),Plus260 温控仪 1-2 台，Vgszsys 持续心排仪、I–stat 血气分析仪、TEG仪、听诊器、导管钳、水溶性润滑剂，必要时备血液回收机、体外循环转流机。②一次性消耗品：双头动脉换能器、大流

    量(8.5F)双腔或三腔 CVP管 2 套、持续心排导管、20G动脉穿刺针(儿童用 22G或24G静脉穿刺

    针)、一次性气管插管用品(含麻醉喉镜、气管导管等) 、各种压力延长管及三通连接阀、血液加温

    管。③药品：一般的抢救药：如麻黄素、阿拉明、多巴胺、肾上腺素等；全身麻醉用药：肌松药、镇静药、镇痛药、吸入麻醉药；止血药(立芷雪、邦亭) ，重要器官保护药(磷酸肌酸钠) ；提高免

    疫功能药： (天普洛胺，特利加压素) 。④检查麻醉机、监护仪等仪器设备性能，确保使用。

    三、 麻醉中护理配合：

    1、协助麻醉医生行气管插管麻醉：记录病人麻醉前生命体征，检查麻醉喉镜性能完好，选择

    合适的气管导管；按医嘱配置全麻所需要的镇痛药、镇静药、肌肉松弛剂；协助辅助呼吸，快速诱

    导气管插管，气管插管完成后，连接麻醉机，调节各项相关参数，调节吸入麻醉药浓度，记录各项

    监测指标。

    2、协助麻醉医生行颈内静脉穿刺：病人取平卧位或头低 15°-20°，肩背部垫高，头转向左侧

    10°-15°，上肢内收。常规消毒右侧耳垂至双乳头连线,半径约 15 厘米。选择大流量三腔中心静脉导

    管，穿刺成功后，关闭导管口避免与空气相通，固定导管。将其中一腔连接换能器测压，持续监测

    中心静脉压。

    3、协助麻醉医生行动脉置管：选择左侧桡动脉，将左上肢外展，并将腕部垫高使腕部背伸，拇指外展固定，常规消毒腕关节上下半径约 5cm，成年人选择 20G 动脉穿刺针，穿刺成功后妥善

    固定并连接换能器，持续监测动脉压力。 2008 年中华医学会全国麻醉学术年会

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    4、将静脉麻醉药连接于输注泵上，根据医嘱调节药物输注速度。

    5、麻醉过程密切观察各项监测指标，包括心电图、脉搏氧饱和度、体温、动脉压、中心静脉

    压呼气末二氧化碳浓度、肺顺应性、心排血量等，协助做好各项记录。

    6、保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，每 4～6 小时气管导管侧孔放气，每 6 小时更换

    气体吸附器和过滤器，观察二氧化碳吸收罐内钠石灰颜色，当罐内钠石灰 34 变色时，应及时更换。

    7、定时抽血做血气分析，红细胞比容、血糖监测，凝血弹力图监测等，及时将结果报告医生。

    8、病人下腹部和下肢覆盖充气保温装置，调节保温装置在 36～42 度(42-46 度) ，密切观察病

    人皮肤情况，当手术中行腹腔冲洗时，应注意观察病人床铺有无受潮，以免因潮湿和加温产生的蒸

    汽对病人皮肤的损害。术中输注的血液和液体均连接 Plus260 温控仪进行加温。

    9、切肝前准备充足的血液和血制品，有需要时准备好自体血液回收机，一般采用洗涤式血液

    回收。

    10、准确记录每小时尿量。

    四、 气管导管拔除过程的配合

    大部分病人均带管回 ICU病房，若需在麻醉科拔管，需要做好以下几方面的准备和配合：

    1、拔管前准备：吸尽口鼻咽喉气管内分泌物，将导管套囊放气，接上输氧管使肺充氧

    2、握拔管指征：Pao2 或 Spo2 正常， (一般 Spo2﹥94%) ，呼吸方式正常，病人能自主呼吸，呼吸不费力，呼吸频率﹤30 次分，潮气量﹥300ml。意识恢复，可以合作和保护气道。肌力完全恢

    复。⑴气管导管内，口腔内和咽部无异物，无气道梗阻或通气不足现。

    3、拔管后的观察及处置物品：继续吸尽口鼻咽喉气管内分泌物，面罩供氧，未清醒病人放置

    口咽通气道，防止舌根后坠。

    4、避免躁动，适当约束患者

    五、 护理体会

    1、麻醉前宣教能有效减轻病人及家属心理负担，取得配合：多数病人在麻醉手术前有多种的

    思想顾虑或恐惧、紧张、焦虑等心理波动。特别是对麻醉相关知识不了解，担心疼痛等，导致失眠，中枢神经系统活动过度，麻醉耐受力明显削弱，术中和术后容易产生休克。我们通过印发麻醉宣传

    单张，开设麻醉门诊，签署麻醉知情同意书，有针对性的交谈，让病人和家属对麻醉知识及术后镇

    痛处理方法有初步认识，争取充分合作。⑵

    2、保温措施多种：麻醉期间常发生低温，低温的主要原因包括：①麻醉药的作用 ②冷藏的供

    肝③大量输注库存血④大量输注未加温液体⑤长时间手术腹腔大面积暴露。低温造成的危害 是：

    激发心律失常，降低心肌收缩性，降低肾小球滤过率，影响凝血因子的合成，影响血小板的凝集，出血增多，降低麻醉药代谢，苏醒延迟；机体免疫功能降低，增加伤口感染率，不利于移植肝功能

    的恢复等⑴。单一的保温措施效果不理想，所以应该采取多种保温措施，包括：①室温保持在 22℃

    以上(婴儿 28℃以上)湿度 40%②静脉补液及输血均使用恒温输液(血)器，保温至 37℃后方能

    输入③使用加温毯，覆盖体表面积 30%以上 ，调节温度在 40～42℃④使用快速灌注系统以调节机

    体的体液温度。⑴

    3、麻醉中需要监测的项目多，用药种类多，而各种药物的输注速度与普通的输体的输液速度

    不一致，所以，至少建立 3 条上腔静脉系统的通道。由于通道多，必需做好明显的标识，严格控制

    输液速度，尤其在婴幼儿。不要在下腔静脉系统行输液，以免在阻断下腔静脉时造成下肢的淤血坏2008 年中华医学会全国麻醉学术年会

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    死。⑴

    4、保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，防止导管阻塞或变形所致的高碳酸血症。一般

    每隔 2 小时行吸痰，气管导管固定牢固，防止导管移位或脱管发生窒息危险。

    5、定时更换CO2 吸收装置中的钠石灰，呼吸回路中的过滤器、麻醉废气吸附器每 6 小时更换

    一次，保证有效的过滤和麻醉废气的处理，确保病人呼吸道湿度，确保工作环境。钠石灰是用于吸

    收 CO2, 钠石灰失效未及时更换可能会导致病人体内 CO2蓄积， 当 CO2 吸收罐中的钠石灰颜色 34

    变色时，应及时更换；⑹钠石灰应装满，确保吸收效果，罐过热时应及时更换并行降温处理。⑴

    6、使用加压输血装置时 ......