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严重心律失常急诊治疗.ppt
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    严重心律失常急诊治疗

    四川大学华西医院急诊医学科 何庆 教授

    恶性心律失常

    * 伴有器质性心脏病

    * 心律失常为--持续室性心动过速--无脉搏室性心动过速或心室颤动心室颤动

    病例

    * 男,40岁,体重100kg。

    * 因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治疗未成功。

    * 症状发作3天后突然心悸,随即意识丧失,心电图监测示持续单形室速,频率220次/分,立即电转复成功。

    病例

    * 给利多卡因负荷加静滴,仍有反复发作,需反复电转复。

    * 3小时后改用胺碘酮,3mg/kg静注后以1.5mg/分维持,情况未见好转,但坚持用药。

    * 曾试行减少静脉维持量但因室速反复发作而恢复1.5mg/分,并反复推注胺碘酮共9mg/kg。

    * 第一天胺碘酮用量共2880mg。

    * 第一天共电转复达五十余次,病例

    * 第二天开始口服胺碘酮0.2 tid

    * 鉴于仍有发作,从第二天开始同时加用利多卡因1mg/分

    * 第三天加口服美托洛尔12.5mg tid

    * 静脉胺碘酮于开始使用第四天开始减量,但仍需1mg/分

    * 静脉胺碘酮共用20天,其中有10 天与利多卡因同用

    * 口服胺碘酮0.2 tid共用了10天后逐渐减量

    * 美托洛尔逐渐加量至50mg bid

    * 以后室速发作有所减少,频率逐渐减慢至140次/分,患者仅感心悸,不伴有意识丧失

    病例

    * 室速在发作后20天完全控制

    * 期间共电转复达700次

    * 在到达维持量之前,共用负荷量达70克

    * 以后口服胺碘酮0.3/日,美托洛尔50mg bid

    * 患者于发病后3个月接受冠状动脉造影,示前降支单支病变,起始部完全阻塞,室壁瘤形成

    * 接受室壁瘤切除术后服药至今,无室速发作

    急诊治疗的目标

    * 持续发作的恶性心律失常的治疗目标:--终止发作--预防发作

    * 终止一次不再发作--立即转为预防

    * 反复发作,预防措施不能立即生效--积极的终止发作来换取预防发作的机会,否则发作时间延长造成血流动力学的恶化,最终危及患者的生命

    急诊治疗的目标

    * 终止发作--药物--电转复

    * 急性期预防发作目前基本是靠药物

    * 急诊中应用的抗心律失常药的目的:--有终止发作的可能--改善电治疗的效果--更多的意义是建立预防

    急诊治疗的目标

    * 药物发挥预防作用有一定的时间,特别是胺碘酮,可能需要几小时甚至几天的时间

    * 在这个过程中,只要有希望(主要是血流动力学情况允许),必须采取一切可能的方法终止发作,等待预防作用的出现

    * 注意病因的治疗,注意纠正诱发因素,要尽可能纠正其他内环境的紊乱

    终止发作

    * 根据目前国际心肺复苏指南,凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律,无效者可用药物改善电治疗的效果

    * 胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂都是可以应用的

    * 年龄>18岁

    * 非创伤性院外心跳骤停

    * 正在发作的VF/VT,三次以上电击除颤无效

    * 现场备有药品(研究用药)

    * 静脉通路开放

    胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院存活率的疗效

    从发现到接受研究药物的时间

    对患者存活率的影响

    在电复律无效的心室颤动中

    胺碘酮与利多卡因的对比研究

    ALIVE试验

    ALIVE试验设计

    * 用药方法:--双盲双模拟法用药--胺碘酮与利多卡因安慰剂,或胺碘酮安慰剂与利多卡因--胺碘酮5mg/kg,利多卡因1.5mg/kg静注--用药后再次除颤--2次除颤后仍无效,再给胺碘酮2.5mg/kg或利多卡因1.5mg/kg--继续标准高级心肺复苏

    ALIVE试验结果

    * 试验于1995~2001年进行

    * 共入选347例病人

    * 年龄67±14岁

    * 胺碘酮组180例,利多卡因组167例

    * 急救人员从派遣至到达病人身边:7±3分钟,从派遣至用药时间:25±8分钟

    * 87%胺碘酮组和86%利多卡因组病人用了第二剂药物

    * 用药前两组临床参数比较,除用药外无差异

    ALIVE试验结果

    试验药物对入院存活率的影响

    ALIVE试验结果

    试验药物对入院存活率的影响

    ALIVE试验结论

    * 胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效

    * 对院外顽固的心室颤动,胺碘酮好于利多卡因

    * 越早使用胺碘酮,短期效益越大

    * 根据本试验的结果和其他试验累计的资料,似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征

    2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南

    室颤和无脉搏的室速

    稳定的单形或多形室速处理程序

    终止发作

    * 血流动力学稳定者可考虑先使用药物。

    * 文献报告的各种药物终止室速的疗效不一,与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系。

    * 不能把希望完全寄托在药物终止发作上。可以试用一种药物,如果无效,尽快使用电复律。

    终止发作

    * 反复试用多种药物有以下缺点:--药物的治疗作用并不一定协同--不良作用可能协同,尤其是对心功能和传导系统的抑制--室速持续时间延长造成血流动力学的恶化

    终止发作

    * 关于反复电转复是否可造成心肌损害--尽管酶高,但肌钙蛋白并不升高--所谓"心肌酶"的升高,实际是胸大肌等骨骼肌的损伤--不要过多地考虑心肌损伤的问题

    * 对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极

    * 如果是室率不太快的单形室速频繁发作(特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速),也可放置心室临时起搏电极,在发作时行频率递增刺激终止

    急诊药物的选择

    胺碘酮:

    * 适应症:--除颤后的室颤/室速(Ⅱb)--血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明确诊断的宽QRS心动过速(Ⅱb)--特别适用于有心功能受损的病人

    * 促心律失常作用少

    * 主要副作用是低血压和心动过缓

    * 经过多年的考验,胺碘酮已经牢固地树立了在恶性心律失常中地地位

    急诊药物的选择

    普鲁卡因胺:

    * 适应症:--抑制室性心律失常--改善电治疗的效果--未明确诊断的宽QRS心动过速

    * 不能用于心功能不全的患者

    * 目前我国没有药物供应

    急诊药物的选择

    索他洛尔:

    * 适应症:室性和室上性心律失常

    * 延长QT导致扭转性室速和对心功能的抑制限制了发展。 ......

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