老年人肺炎-趋势与应对.ppt
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参见附件(243KB)。
老年人肺炎--
趋势与应对
复旦大学附属中山医院
复旦大学呼吸病研究所
* 流行病学与病源学演变及其趋势
* 临床难点与思考
* 抗菌治疗选择
近期媒体(解放日报)载
* 全球每月有100万人步入老年人(>60岁)行列；
1950年老年人占总人口数1/12，2050年老年人占总人口数1/5；
2050年中国老年人占全球老年人口超过1/5。
* 目前中国老年痴呆占老年人口4.6%；
全球每7秒钟增加1名老年痴呆，预计
2020年老年痴呆占老年人口的9%。
发病率、病死率和社会负担
美国
* 长期护理机构肺炎罹患率0.27-2.5/1000人?¤日
高于支气管炎50%。估计年发病率99-912/1000人，中位数365/1000人；而社区居民年患病率12/1000；
* 美国每年老年人肺炎>90-170万例。病死率23-40%，而NHAP达57%；老年人肺炎居老年人口死因顺位第5位；
* 老年人肺炎每年医疗费用48亿，CAP总费用的60%。
老年人肺炎
* 居家老年人的肺炎(CAP)；
* HCAP，多数是老年人
√护理之家获得性肺炎(NHAP)
√近期住院≥2次
√门诊透析治疗即OPAT等；
* 医院获得性肺炎(HAP)，包括呼吸机相关肺炎(VHP)。
国内老年人CAP的流行病研究("十五"课题)
老年人CAP发病多因素Logist分析(上海)
老年人CAP的病原体分布(%)
国内老年人CAP病原谱研究
* 全国32个城市36所医院参与，对象为未接受过抗生素治疗的CAP
* 病原体分离率 老年组(N=127)65%,非老年组(N＝294)50%(P=0.005)
* 肺炎克雷伯杆菌 老年组8.66%，非老年组3.4%(P＝0.023)
* 非典型病原体血清血检测老年组 肺炎支原体32.1%
肺炎衣原体22.6%
军团军1.9%
* 耐药：肺链耐红霉素老年组52.4%，非老年组82.1%(P=0.025)
胡必杰等，待发表。
重症CAP的病原体分布(%)
(1995～2003)
肺炎细菌性病原体的分布频率(N＝4543)
长期护理机构肺炎病原体研究(18篇英文文献)
演变及其趋势
* 老年化进程加速，老年人肺炎发病率趋于上升，老年人肺炎病例数显著增加，构成重大社会经济负担；
* 老年人肺炎病原体构成中，肺炎链球菌仍是最主要的，但其比率可能趋于减少，而GNB的比例增加，主要肠杆菌科细菌。
金葡菌(包括MRSA)增加的趋势值得高度关注。非典型病原体的意义不能肯定；
* 由于病原体分布以及GNB耐药增加，倾向于将NHAP归类到HAP中。
* 流行病学与病源学演变及其趋势
* 临床难点与思考
* 抗菌治疗选择
老年肺炎诊断困难
√起病隐匿，症状体征不典型，呼吸道症状少，而神质、心血管、消化道系统多；
√影像学征象变化多，需要鉴别的病钟多；
1、脱水、粒细胞减少→炎症反应 ，影像学改变迟缓
2、肺部基础疾病增加识别困难，如肺气肿肺大皰实变变得不完全
3、吸收延迟第4W吸收数30%
√病原学诊断限制因素多
1、咳痰标的诊断价值进一步降低
(口腔卫生差，咳嗽反射减弱)；
2、侵袭性技术受限；
3、免疫反应差，血清学诊断阳性率降低。
√应对策略
1、提高警觉
2、临床诊断：
临床表现+影像学改变＝抗菌治疗有效
缺点：
非感染性和非细菌性感染诊断 延误；
特异性不强，增加抗生素耐药的选择压力
3、病源学诊断：重视；侵袭性技术积极、慎重；
血和胸液标本特别重要
老年肺炎治疗难度高、并发症多、预后差
必须强调：
√早期、强效抗菌治疗；
√综合性治疗措施，特别是营养和
各器官功能支持；
√加强病情监测；
√防止并发症。
* 流行病学与病源学演变及其趋势
* 临床难点与思考
* 抗菌治疗选择
老年抗菌治疗要点
√早期、积极、高效、安全；
√充分、足够、有节、有序；
√药物选择和治疗方案安排
1、"到位而不越位"
2、老年人病理生理特点
3、药物的PK/PD特性和低耐药选择。
老年人肺炎的抗菌治疗选择
"老年人CAP的抗菌治疗选择与所有成人肺炎一样"
(IDSA. CID，2003；37：1405-1433)
但特别需要考虑的是：
√GENB
√吸入(厌氧菌)
(Expert Opin. Pharmacother，2006；7：499-507)
来自ESBL的威胁
* 医院内ESBL感染的问题使得社区感染的病原菌更加复杂(尤其是 CTX-M)
* 如果大量使用广谱头孢菌素和喹诺酮类，在治疗以外，还可以选择出耐药细菌，并促进产ESBL的细菌的形成。
* 碳青霉烯类抗生素不会选择出ESBL菌株并且具有可靠活性。
院外感染产ESBL细菌的危险因素
抗菌谱: 厄他培南 vs. 对照药物
肺炎链球菌 - MIC90
抗菌谱：厄他培南对耐药革兰阴性杆菌的活性
* 怡万之在体外具有抗多种耐药革兰阴性杆菌的高度活性
微生物MIC90 (μg/ml)
产ESBL的大肠杆菌 0.5
产ESBL的肺炎克雷白杆菌 0.5
产AmpC的肠杆菌 ≤0.5
* 已证实怡万之对头孢他啶和头孢曲松耐药的肠道细菌有效
健康护理相关性肺炎
* 非呼吸机相关性院内获得性肺炎
- 包括来自私立疗养院的老年患者
* 共计303例患者被随机，其中64%为临床可评估患者
* 40%为微生物学可评估患者
* 临床可评估患者的人口统计学资料
治疗健康护理相关性肺炎的疗效
厄他培南给药方便，1天1次1克
- 半衰期4小时，血浆蛋白结合率高，T>MIC约75%
OASIS-1和OASIS-2 肠定植亚研究
抗菌素对肠道菌群的选择
*OASIS1&2肠定植亚研究.开放临床研究：需手术的腹腔感染
- 厄他培南1 g ods
- 哌拉西林/三唑巴坦3.375 g qds 或者4.5 g tds (OASIS 1)
- 头孢曲松 2g ods +甲硝唑30 mg/kg (OASIS 2)
* 直肠拭子接种于培养基的平皿上:
- 基线,治疗停止, 停药后2周
OASIS 1和2患者：对研究药物耐药的肠杆菌科细菌；产ESBL的大肠杆菌或者克雷伯菌
老年人肺炎--
趋势与应对
复旦大学附属中山医院
复旦大学呼吸病研究所
* 流行病学与病源学演变及其趋势
* 临床难点与思考
* 抗菌治疗选择
近期媒体(解放日报)载
* 全球每月有100万人步入老年人(>60岁)行列；
1950年老年人占总人口数1/12，2050年老年人占总人口数1/5；
2050年中国老年人占全球老年人口超过1/5。
* 目前中国老年痴呆占老年人口4.6%；
全球每7秒钟增加1名老年痴呆，预计
2020年老年痴呆占老年人口的9%。
发病率、病死率和社会负担
美国
* 长期护理机构肺炎罹患率0.27-2.5/1000人?¤日
高于支气管炎50%。估计年发病率99-912/1000人，中位数365/1000人；而社区居民年患病率12/1000；
* 美国每年老年人肺炎>90-170万例。病死率23-40%，而NHAP达57%；老年人肺炎居老年人口死因顺位第5位；
* 老年人肺炎每年医疗费用48亿，CAP总费用的60%。
老年人肺炎
* 居家老年人的肺炎(CAP)；
* HCAP，多数是老年人
√护理之家获得性肺炎(NHAP)
√近期住院≥2次
√门诊透析治疗即OPAT等；
* 医院获得性肺炎(HAP)，包括呼吸机相关肺炎(VHP)。
国内老年人CAP的流行病研究("十五"课题)
老年人CAP发病多因素Logist分析(上海)
老年人CAP的病原体分布(%)
国内老年人CAP病原谱研究
* 全国32个城市36所医院参与，对象为未接受过抗生素治疗的CAP
* 病原体分离率 老年组(N=127)65%,非老年组(N＝294)50%(P=0.005)
* 肺炎克雷伯杆菌 老年组8.66%，非老年组3.4%(P＝0.023)
* 非典型病原体血清血检测老年组 肺炎支原体32.1%
肺炎衣原体22.6%
军团军1.9%
* 耐药：肺链耐红霉素老年组52.4%，非老年组82.1%(P=0.025)
胡必杰等，待发表。
重症CAP的病原体分布(%)
(1995～2003)
肺炎细菌性病原体的分布频率(N＝4543)
长期护理机构肺炎病原体研究(18篇英文文献)
演变及其趋势
* 老年化进程加速，老年人肺炎发病率趋于上升，老年人肺炎病例数显著增加，构成重大社会经济负担；
* 老年人肺炎病原体构成中，肺炎链球菌仍是最主要的，但其比率可能趋于减少，而GNB的比例增加，主要肠杆菌科细菌。
金葡菌(包括MRSA)增加的趋势值得高度关注。非典型病原体的意义不能肯定；
* 由于病原体分布以及GNB耐药增加，倾向于将NHAP归类到HAP中。
* 流行病学与病源学演变及其趋势
* 临床难点与思考
* 抗菌治疗选择
老年肺炎诊断困难
√起病隐匿，症状体征不典型，呼吸道症状少，而神质、心血管、消化道系统多；
√影像学征象变化多，需要鉴别的病钟多；
1、脱水、粒细胞减少→炎症反应 ，影像学改变迟缓
2、肺部基础疾病增加识别困难，如肺气肿肺大皰实变变得不完全
3、吸收延迟第4W吸收数30%
√病原学诊断限制因素多
1、咳痰标的诊断价值进一步降低
(口腔卫生差，咳嗽反射减弱)；
2、侵袭性技术受限；
3、免疫反应差，血清学诊断阳性率降低。
√应对策略
1、提高警觉
2、临床诊断：
临床表现+影像学改变＝抗菌治疗有效
缺点：
非感染性和非细菌性感染诊断 延误；
特异性不强，增加抗生素耐药的选择压力
3、病源学诊断：重视；侵袭性技术积极、慎重；
血和胸液标本特别重要
老年肺炎治疗难度高、并发症多、预后差
必须强调：
√早期、强效抗菌治疗；
√综合性治疗措施，特别是营养和
各器官功能支持；
√加强病情监测；
√防止并发症。
* 流行病学与病源学演变及其趋势
* 临床难点与思考
* 抗菌治疗选择
老年抗菌治疗要点
√早期、积极、高效、安全；
√充分、足够、有节、有序；
√药物选择和治疗方案安排
1、"到位而不越位"
2、老年人病理生理特点
3、药物的PK/PD特性和低耐药选择。
老年人肺炎的抗菌治疗选择
"老年人CAP的抗菌治疗选择与所有成人肺炎一样"
(IDSA. CID，2003；37：1405-1433)
但特别需要考虑的是：
√GENB
√吸入(厌氧菌)
(Expert Opin. Pharmacother，2006；7：499-507)
来自ESBL的威胁
* 医院内ESBL感染的问题使得社区感染的病原菌更加复杂(尤其是 CTX-M)
* 如果大量使用广谱头孢菌素和喹诺酮类，在治疗以外，还可以选择出耐药细菌，并促进产ESBL的细菌的形成。
* 碳青霉烯类抗生素不会选择出ESBL菌株并且具有可靠活性。
院外感染产ESBL细菌的危险因素
抗菌谱: 厄他培南 vs. 对照药物
肺炎链球菌 - MIC90
抗菌谱：厄他培南对耐药革兰阴性杆菌的活性
* 怡万之在体外具有抗多种耐药革兰阴性杆菌的高度活性
微生物MIC90 (μg/ml)
产ESBL的大肠杆菌 0.5
产ESBL的肺炎克雷白杆菌 0.5
产AmpC的肠杆菌 ≤0.5
* 已证实怡万之对头孢他啶和头孢曲松耐药的肠道细菌有效
健康护理相关性肺炎
* 非呼吸机相关性院内获得性肺炎
- 包括来自私立疗养院的老年患者
* 共计303例患者被随机，其中64%为临床可评估患者
* 40%为微生物学可评估患者
* 临床可评估患者的人口统计学资料
治疗健康护理相关性肺炎的疗效
厄他培南给药方便，1天1次1克
- 半衰期4小时，血浆蛋白结合率高，T>MIC约75%
OASIS-1和OASIS-2 肠定植亚研究
抗菌素对肠道菌群的选择
*OASIS1&2肠定植亚研究.开放临床研究：需手术的腹腔感染
- 厄他培南1 g ods
- 哌拉西林/三唑巴坦3.375 g qds 或者4.5 g tds (OASIS 1)
- 头孢曲松 2g ods +甲硝唑30 mg/kg (OASIS 2)
* 直肠拭子接种于培养基的平皿上:
- 基线,治疗停止, 停药后2周
OASIS 1和2患者：对研究药物耐药的肠杆菌科细菌；产ESBL的大肠杆菌或者克雷伯菌
附件资料：
相关资料1：
- 《老年人不生病的智慧》扫描版.pdf
- 《中老年人必读的长寿营养书》.周兰坤.扫描版.pdf
- 《从零开始中老年人学会电脑上网》.前沿文化工作室.扫描版.pdf
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- gb50340-2016老年人居住建筑设计规范
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- 《中老年人的健康自测》扫描版.pdf
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- 80岁以上老年人单纯收缩期高血压患病率及相关因素分析.pdf
- 14J819社区老年人日间照料中心标准设计样图图集 pdf高清电子版
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