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    · 述评 ·

    幽门螺杆菌治疗中的困惑

    胡伏莲

    9 a 门 螺杆菌( H e l i c o b a c t e r p y l o r i ， 下称H p ) 发现至

    今已书2 。 年了。2 0 年来， H p 感染治疗的研究一直

    是H l ) 研完 领域中的热点， 但目 前仍有许多争议性

    问 R S i C 导 致 治 疗 中 的 里 查 只 确 切 而 言 ， H p 感 染 治 疗 中 的# ' 要问题是: ( 1 ) 谁应该治疗( 治疗适应证问

    题) ?( 2 ) t ,何治疗( 治疗方案问题) ?( 3 ) 如何避免

    或克服H p 的耐药问题?

    一、 谁 应该治疗( H p 感染治疗适应证)

    - ' 于H p 感染治疗的适应证， 国内外都有自己

    制订的标准。我国的H p 科研协作组于1 9 5 ‘年海南

    会 议“ r 如若 干问 题的 共识意见 ” 中 ， 关于H p 感染治

    疗的退应证， 按4 个等级处理; ( 1 ) 必须治疗: ①消化

    性溃疡病; ②低度恶性的胃粘膜相关性琳巴样组织

    ( M A L T ) 淋巴 瘤; ③早期胃 癌术后; ( 2 ) 支持治疗: ①

    胃 炎伴明显异常者; ②计划长期使用或正使用非凿

    体抗头药( N S A 1 D ) ; ③有胃 癌家族史。( 3 ) 不支持治

    疗: ①须防胃 癌为目的者; ②无危险因素的 个人希望

    治疗者o ( 4 ) 不明确: ①功能性消化不良; ②胃肠道

    外疾病。

    教国听 制订的H p 感染治疗适应证与美国、 欧

    洲及亚太吃区指定标准大致雷同。

    2 0 0 0年 欧洲饰研究协作组于M a a s t r i c h t 关于

    H p 感染的治疗有一个共识报告， 其中提出了治疗的

    新观点。汰为H p 感染的治疗问题关键在于①什么

    人应该治疗?②如何治疗?O H p 感染是一个公众

    健康问题 关于治疗适应证按3 个不同层次处理:

    ①必须治疗; ②建议治疗; ③不能明确。这与我国

    1 9 9 ! ， 年4月海南会议的共识相同。在M a a s t r i c h t 的

    共识中， 专家们强调H p 感染治疗的适应证应该与

    推荐治泞的科学依据相结合， 其科学依据分为5 个

    等级: ! 级依据充分， 递增级别则依据减少。M a a s -

    t r i c h l 识P 强烈 推荐以下饰根除适应证: T M A L T

    琳巴瘤1 2 7 ) ; < J萎缩性胃炎( 2 级) ; ③胃癌术后( ( 3

    级) ; ④胃场患者一级亲属( 3 级) ; ⑤个人强烈希望

    作者单位: 1 0 0 0 3 4 北京大学第一医院消化内科

    治疗者( 4级) 。这些适应证与我国1 9 9 ! 〕 年海南共

    识意见大致相同， 但是在欧洲共识意见中还提出了

    相应的治疗指征: ①功能性消化不良( F D ) ; ②胃食

    管反流病( G E R D )③ N S A I D应用者。这些是否应该

    纳入治疗的适应证， 这是目前争议最多的问题， 以至

    造成当前治疗中的困惑。

    1 . 在F D患者中 是否应该根除饰的争辩: 对于

    消化不良 患者， 1 9 9 7 年欧洲H p 研究组对那些没有

    预警症状的未经研究的H p阳性消化不良 病人曾提

    出一项有关H p 的“ 检测与治疗” 策略。最近英国一

    项社会性研究选取年龄在4 0 一 4 9 岁的8 0 0 0 人， 对

    上 述策略的有效性进行了评价。此项研究对其中

    2 3 2 4 名H p ( 阳 性 ) 者分组进行以 安慰剂作对照的H p

    根除治疗， 并在治疗前及2 年后的随访中对消化不

    良 症状进行评价。研究结果显示治疗前根除H p 组

    和对照组消化不良人群的百分比分别为4 3 %和

    4 5 %， 而在2 年后， 则分别为2 8 %和3 3 %， 其结果表

    明实施此项策略可以使消化不良症状发生的相对危

    险度降低1 6 %， 绝对危险度降低5 %， 然而亦表明根

    除H p 对生活质量的改善并无显著性意义。而新近

    又提出“ 搜寻与治疗” 的新策略。这两种策略、 两种

    观点一直存在争议， 似乎都不完全适合亚洲等H p

    感染率高及胃 癌发病率高的国家与地区。

    关于F D病人的治疗， 近来至少有1 2 个临床研

    究对F D病人根除饰的效益进行了评价。L a i n e 在

    除外反流性疾病后所作的M e t a 分析显示， 治疗成功

    的 优势率仅为1 . 0 4 。结果提示在F D病人中行饰

    根除治疗用处不大。而另一项由M o a y y e d i 对9 项临

    床研究所作的M e t a 分析显示， 在F D病人中 根除H p

    治疗的效果优于安慰剂， 相对危险度下降了9 %， 相

    当于每1 5 例接受治疗者中有1 例消化不良症状完

    全治愈。

    最近， 在德国进行的研究对象为8 6 0 例H p 阳性

    F D病人的随机双盲并行对照研究， 饰根除组比未

    根除组的症状减低率增加9 %; 1 年后， 成功根除H p

    的病人中症状完全缓解率为4 4 . 1 %， 而未根除组为 2 · } } 亘全 全 麦 Z l p 2 生8理 8 2 立 鱼 卫 N a t t M a d J M ; m A u " u e t 2 0 = 2 V d 8 2 S u n n y

    3 5 . 9 % a , ,这表明根除饰 能减轻消化不良 病人的症

    状， 同时其益处还包括可修复胃粘膜 ......